杜思能，廖成榮

（重慶市墊江縣中醫(yī)院骨1科，重慶 墊江 408300）

筆者用補(bǔ)中益氣生肌、活血化瘀通絡(luò)法治療1例難治性褥瘡效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 病 例

洪某，男，46歲，2014年10月11日初診。雙側(cè)臀部褥瘡3年余，加重3個月。10年前因高處墜落傷導(dǎo)致胸3、4椎體爆裂性骨折伴截癱，在某醫(yī)院行后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)并出院。3年前雙側(cè)臀部出現(xiàn)紅腫硬結(jié)，隨后受壓表面皮色轉(zhuǎn)為紫紅，局部皮膚破損，皮損處滲出明顯，流出大量膿性分泌物而致傷口纏綿不愈。無明顯畏寒發(fā)熱，潮熱盜汗，惡心嘔吐，咳嗽咳痰，心慌心悸，意識障礙等不適。長期藥物外敷等治療，患處無明顯好轉(zhuǎn)。3個月前，臀部傷口感染，腫脹明顯，膿性分泌物多。到某院住院1月余，經(jīng)兩次清創(chuàng)植皮手術(shù)，左臀部皮損恢復(fù)，但右臀部傷口久不斂口。查體見脊柱上胸段背側(cè)有一長約13cm皮膚切口瘢痕愈合，無明顯滲血滲液及紅腫熱痛。胸部平第4肋以遠(yuǎn)感覺平面消失，腹壁反射、提睪反射消失，肛門括約肌收縮無力。左臀靠內(nèi)側(cè)有一長4cm的瘢痕，局部無明顯紅腫。右臀部內(nèi)側(cè)可見3cm×2cm×1.5cm褥瘡，傷口表面有白色狀物覆蓋，局部有淡黃色滲出液，局部組織暗紅，皮緣色素沉著。雙下肢肌力0級，肌張力不高。雙側(cè)跟腱、膝腱反射未引出。雙側(cè)足背動脈可捫及搏動，五趾血循可。雙側(cè)Babinski征及Kernig征均陽性。舌質(zhì)淡邊有齒痕苔薄白，脈細(xì)弦。血常規(guī)檢查白細(xì)胞5.8×109/L，紅細(xì)胞4.51×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板158×109/L，血沉23mm/h，C反應(yīng)蛋白6.48mg/L。X片提示胸3、4椎體骨折術(shù)后改變。心電圖提示正常心電圖。西醫(yī)診斷為右側(cè)臀部褥瘡，胸3、4椎體骨折伴截癱。中醫(yī)診斷為褥瘡（中氣不足，筋肉失養(yǎng)，氣滯血瘀）。治以補(bǔ)中益氣生肌，活血化瘀通絡(luò)。方選補(bǔ)中益氣湯合參芪四物湯化裁。黃芪40g，黨參20g，白術(shù)15g，當(dāng)歸15g，陳皮12g，枳殼12g，柴胡6g，升麻6g，雞血藤30g，熟地12g，赤芍12g，白芍12g，川芎10g，乳香10g，沒藥10g，甘草6g。6劑，日1劑，水煎600mL，分3次溫服。同時每日換藥。二診（2014年10月17日），一般情況可，無惡寒發(fā)熱等，夜眠差多夢，納食尚可，大小便正常。舌質(zhì)淡邊有齒痕苔薄白，脈細(xì)。右臀部內(nèi)側(cè)可見約3cm×2cm×1.5cm褥瘡，傷口處顏色較正常肉芽組織偏暗偏白，表面有淡黃色滲出液，但較前減少，局部組織仍暗紅，皮緣色素沉著。上方去升麻、白芍，黃芪量用至60g，加生龍骨30g、夜交藤30g。6劑，日1劑，水煎600mL，分3次溫服。繼續(xù)每日換藥。三診（2014年10月24日），昨因受涼發(fā)熱（體溫37.6℃），無畏寒、口渴，食欲較前差，時有腹脹，仍多夢，但較前改善，大便不干，但排便費(fèi)力，小便正常。舌質(zhì)淡邊有齒痕苔薄白，脈細(xì)弦。右臀部內(nèi)側(cè)可見約3cm×2cm×1.5cm褥瘡，傷口處顏色較正常肉芽組織仍偏暗偏白，表面有淡黃色滲出液，較二診增多，局部組織仍暗紅，皮緣色素沉著。血常規(guī)檢查白細(xì)胞5.4×109/L，紅細(xì)胞3.94×1012/L，血紅蛋白125g/L，降鈣素原小于0.10ng/mL，血沉82mm/h，C反應(yīng)蛋白42.76mg/L。存在感染，基本治則不變，佐清熱解毒之品。一診方中加銀花藤30g、蒲公英20g，3劑，日1劑，水煎600mL，分3次溫服。繼續(xù)每日換藥。四診（2014年10月27日），近日每日下午自覺發(fā)熱，但體溫均在正常范圍內(nèi)，出汗甚，無畏寒、口渴，納食可，腹脹較前減輕，夜休較前改善，大小便調(diào)。舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)弦。右臀部內(nèi)側(cè)可見約2cm×1.5cm×1cm褥瘡，傷口處顏色較正常肉芽組織差，但顏色鮮紅，換藥時稍微碰觸即有血液滲出，皮緣色素沉著。血常規(guī)檢查白細(xì)胞3.58×109/L，紅細(xì)胞4.12×1012/L，血紅蛋白121.3g/L，降鈣素原小于0.10ng/mL，血沉12mm/h，C反應(yīng)蛋白4.55mg/L。感染已經(jīng)得到控制，二診方加五味子20g。6劑，日1劑，水煎600mL，分3次溫服。繼續(xù)每日常規(guī)換藥。五診（2014年11月3日），下午時感自覺發(fā)熱（體溫均在正常范圍），汗出較前改善，腹脹消，納食可，夜休時好時壞，大小便調(diào)。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)弦。右臀部內(nèi)側(cè)可見約2cm×1.5cm×1cm褥瘡，傷口處顏色接近正常肉芽組織的顏色，換藥時稍微碰觸即有血液滲出，皮緣色素沉著。請外院教授查房認(rèn)為發(fā)熱但輔助檢查未見明顯異常，加之傷口靠近肛門處，已經(jīng)兩次行清創(chuàng)手術(shù)，現(xiàn)患處相對較深，縫合后對其預(yù)后沒有益處，建議換藥待其自行緩慢生長愈合。繼以補(bǔ)中益氣生肌，活血化瘀通絡(luò)為法，并加強(qiáng)益氣生肌之力。二診方加桂枝12g，黃芪用至80g。6劑，日1劑，水煎600mL，分3次溫服。另用白及粉每次1g隨湯藥沖服。繼續(xù)每日換藥。六診（2014年11月9日），一般情況可，汗出較前減少，納食可，夜休佳，大小便調(diào)。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)弦。右臀部內(nèi)側(cè)可見約2cm×1.5cm×1.0cm褥瘡，傷口處顏色較正常肉芽組織的顏色稍偏暗，換藥時稍微碰觸即有血液滲出，皮緣色素沉著?；继幹饾u恢復(fù)，宗前法加重益氣之力。五診方黃芪用至100g，加夏枯草12g、生牡蠣30g。6劑，日1劑，水煎600mL，分3次溫服。另用白及粉每次1g隨湯藥沖服。繼續(xù)每日換藥。七診（2014年11月15日），一般情況可，汗出止，納食可，夜休佳，大小便調(diào)。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。基本同六診。繼續(xù)宗前法治療。六診方調(diào)整黃芪至120g。另用白及粉每次1g隨湯藥沖服。繼續(xù)以上方治療2個月余，瘡面愈合而痊愈。

2 體 會

患者臥床10余年，正氣大耗，氣血虛虧，又因患褥瘡3年余，便訪諸醫(yī)，雜藥相投，內(nèi)外兼用，而收效甚微。觀前醫(yī)所擬之法則，或大劑量清熱解毒之類，或滋補(bǔ)肝腎陰陽之類。耗傷正氣，致氣虛血弱。故當(dāng)補(bǔ)中益氣生肌，活血化瘀通絡(luò)。方選補(bǔ)中益氣湯合參芪四物湯化裁。又借鑒仝小林臨證用藥，黃芪常用100～120g，最大用至500g，以大補(bǔ)脾胃之元?dú)猓箽馔源傺?，祛瘀通絡(luò)而不傷正[1]。方中黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾，扶正托毒，排膿生肌，具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和廣泛的抗菌作用。當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍養(yǎng)血和血，少量升麻、柴胡升陽舉陷，炙甘草調(diào)和諸藥。滲出物色淡，故加赤芍、雞血藤養(yǎng)血和血，加乳香、沒藥、枳殼活血行氣，消腫生肌。主方化裁，療效滿意。

[1] 孫鑫，仝小林.仝小林教授應(yīng)用大劑量黃芪治療痿證經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，2009，27（5）：10-11.