章小松，李成福

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林延吉133000)

患者女，71歲。既往有高血壓史15 a，自行口服硝苯地平，血壓控制在150/90 mmHg左右，最高達160/110 mmHg。入院前10 d開始出現(xiàn)頭暈、惡心、乏力癥狀，血壓最高達220/130 mmHg，口服硝苯地平、替米沙坦、珍菊降壓片等藥物，但血壓控制不佳(200/110 mmHg左右)。入院查體:左側(cè)腎區(qū)可聞及吹風(fēng)樣血管雜音，余無明顯陽性體征。入院常規(guī)檢查基本正常。雙腎動脈CT血管造影(CTA)顯示左腎動脈起始端重度狹窄，約90%。入院后給予低分子量肝素抗凝治療，口服拜阿司匹林100 mg/d和波立維75 mg/d，5 d后進行球囊擴張、支架置入術(shù)。患者取仰臥位，分別進行心電、血氧飽和度監(jiān)護，于右腹股溝區(qū)股動脈走行處采取局部麻醉，麻醉生效后，逆行穿刺右側(cè)股動脈，引入導(dǎo)絲、置入6F導(dǎo)管鞘，靜推4 000 U肝素。6F豬尾導(dǎo)管連接高壓注射器于腎動脈上方造影，造影顯示左腎動脈于起始部約0.5 cm處開始狹窄，狹窄程度約90%，長約1.5 cm，遠端血管略有擴張，分支血管未見異常;右腎動脈血流通暢，未見明顯狹窄。送入導(dǎo)絲，撤出豬尾導(dǎo)管，換7F導(dǎo)管鞘。0.014導(dǎo)絲結(jié)合導(dǎo)引導(dǎo)管，運用“路途”技術(shù)，順利將導(dǎo)絲通過左腎動脈狹窄段后，將導(dǎo)引導(dǎo)管固定于腎動脈開口處，通過導(dǎo)絲、導(dǎo)管將5.0 mm×20 mm動脈擴張球囊送至狹窄處，以6ATM擴張，共擴張2次，每次持續(xù)30 s。擴張后再次造影，發(fā)現(xiàn)狹窄段明顯解除，但有回縮。撤出球囊、導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入5 mm×18 mm球擴式腎動脈支架1枚，完全覆蓋狹窄段后，釋放支架，支架釋放后再次造影顯示左腎動脈狹窄段解除，支架位置、形態(tài)、擴張程度良好。術(shù)后采用水化治療，并繼續(xù)使用低分子量肝素0.4 mL(2次/d)，口服拜阿司匹林100 mg/d和波立維75 mg/d，抗凝、抗血小板治療5 d后患者痊愈出院。出院時患者血壓控制在150/80 mmHg，左側(cè)腎區(qū)血管雜音消失，肝、腎功能均正常。出院1周后隨訪，患者僅服用硝苯地平緩釋片20 mg，1 次/d，血壓控制在130/80 mmHg，復(fù)查肝、腎功能，尿常規(guī)均正常。術(shù)后1個月復(fù)查，腎動脈CTA顯示左腎動脈內(nèi)支架位置、形態(tài)、擴張程度良好，血流通暢，患者血壓控制在130/80 mmHg左右。術(shù)后6個月復(fù)查，腎動脈CTA顯示支架內(nèi)血流通暢，擴張程度良好，患者仍服用一種降壓藥物，血壓穩(wěn)定。

討論:腎動脈狹窄的常見原因為腎動脈粥樣硬化、腎動脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良大動脈炎，其中腎動脈粥樣硬化為最常見病因。本例病例系動脈粥樣硬化所導(dǎo)致的腎動脈狹窄。腎動脈狹窄常見的檢查方法有彩色多普勒超聲檢查、磁共振血管成像、靜脈腎盂造影、腎動脈CTA以及腎動脈造影等，其中彩色多普勒超聲檢查具有無創(chuàng)、簡便、費用低等特點。腎動脈造影是診斷腎動脈的金標(biāo)準(zhǔn)，是介入治療或者手術(shù)治療的必要準(zhǔn)備［1］。

腎動脈狹窄性高血壓的治療主要有內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療及介入治療。藥物治療是其他治療的基石;手術(shù)治療遠期血管恢復(fù)情況良好，但手術(shù)難度較大、創(chuàng)傷大、初期病死率高、恢復(fù)期長，適合腎動脈管腔嚴重狹窄以及狹窄段管腔有嚴重扭曲變形的患者。介入治療現(xiàn)已成為治療腎動脈狹窄的首選方法，其具有成功率高、創(chuàng)傷小、手術(shù)安全性高等優(yōu)勢［2～4］，為腎動脈狹窄患者提供了較好的治療途徑，尤其適用于身體條件差、年齡高不能耐受手術(shù)的患者。

《美國成人腎動脈狹窄診斷和介入治療指南》指出，有血流動力學(xué)意義的腎動脈狹窄尤其是合并腎血管性高血壓或腎功能不全患者可選擇球囊擴張、支架置入術(shù)治療［5］。球囊擴張、支架置入術(shù)治療成功率在90% ～100%，90%以上的患者血壓恢復(fù)到正常或有不同程度的降低，降壓藥物的用量明顯減少。多項研究表明，球囊擴張、支架置入術(shù)能明顯降低腎動脈狹窄患者的收縮壓及舒張壓，且腎功能較好患者血壓改善更為明顯。球囊擴張成形具有安全、耐受性好的特點，能快速恢復(fù)大部分患者的有效灌注，其主要缺點是易再發(fā)狹窄。球囊擴張成形后植入支架能夠明顯減少狹窄的再發(fā)生。結(jié)合本例患者我們得到如下體會:術(shù)前應(yīng)進行抗凝、抗血小板治療，防止術(shù)后支架內(nèi)急性血栓成形;應(yīng)使用導(dǎo)引導(dǎo)管，盡可能保護血管;先于腎動脈上方進行雙腎動脈造影，一是防止注射造影劑時對動脈血管壁的損傷，二是對腎動脈有全面的評估;導(dǎo)絲探入腎動脈時動作要輕柔，不可過深，防止損傷遠端分支血管，亦不能太淺，否則導(dǎo)絲支撐力不夠，送球囊、支架時導(dǎo)絲易打折或滑落出腎動脈;球囊擴張時，增加壓力要勻速，釋放球囊內(nèi)壓力時，不可太過迅速，減少球囊對血管內(nèi)膜的損傷;球囊成形后，腎動脈管腔如有彈性回縮，應(yīng)植入支架;介入過程中，盡可能少用造影劑，防止腎損傷;結(jié)束操作時，穿刺點至少壓迫20 min后彈力繃帶加壓包扎，防止發(fā)生血腫，甚至是出血;出院后要規(guī)律用藥，定期復(fù)查。

［1］宋歌，周洪瀾，王偉剛，等.腎動脈狹窄合并腎血管性高血壓2例并文獻復(fù)習(xí)［J］.中國實驗診斷學(xué)，2012，16(2):359-361.

［2］曾昭凡，肖占祥，戚悠飛，等.支架成形術(shù)治療粥樣硬化性腎動脈狹窄的療效觀察:附27例報告［J］.中國普通外科雜志，2013，22(6):693-696.

［3］張大為，王禹，王立軍，等.腎動脈狹窄介入治療的療效分析［J］.軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2009，19(4):464-466.

［4］孫俊凱，李欣，鄭傳勝.粥樣硬化性腎動脈狹窄介入治療的臨床療效分析［J］.軍臨床放射學(xué)雜志，2011，30(5):539-540.

［5］顏紅兵，王嘉莉，焦媛.美國成人腎動脈狹窄診斷和介入治療指南解讀［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2003，(6):326-327.