劉叢叢，李國棟，李元濤(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京0005;2天津中醫(yī)藥大學(xué);山東省千佛山醫(yī)院)

痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)術(shù)后黏膜嵌入性囊腫1例報告

劉叢叢1，2，李國棟1，李元濤3
(1中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053;2天津中醫(yī)藥大學(xué);3山東省千佛山醫(yī)院)

患者女，57歲。因“肛門墜痛間歇性發(fā)作2 a”于2015年6月24日入院。患者2年前因混合痔于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)(PPH術(shù))，術(shù)后出現(xiàn)肛門墜脹疼痛，間歇性發(fā)作，發(fā)作時大便頻數(shù)，7～10次/d，自述糞便表面有凹槽，偶伴全腹疼痛下墜，腹脹，矢氣頻繁，無便血，納可，睡眠欠佳，小便調(diào)。曾口服腸炎寧、氨芐青霉素等藥物，效果不佳?；颊呒韧懈味喟l(fā)性囊腫病史、紅霉素過敏史及骨質(zhì)疏松癥、關(guān)節(jié)炎病史，2006年于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮肌瘤切除手術(shù)。?？茩z查:膀胱截石位，肛門外行大致正常。指診:距肛緣3 cm處觸及直腸7點～10點位韌性腫物，約3 cm×3 cm，表面光滑，活動性良好，退指無染血，因疼痛肛鏡未行。電子結(jié)腸鏡:直腸隆起性病變待查。直腸超聲: PPH術(shù)后腸壁血腫可能。盆腔CT:直腸PPH術(shù)后表現(xiàn)，直腸右側(cè)后壁囊性病變，慢性血腫可能性大，建議進(jìn)一步檢查。血常規(guī)、生化全項、凝血四項、腫瘤標(biāo)志物(消化系統(tǒng))、病毒系列、胸片、心電圖未見明顯異常。初步診斷:直腸腫物性質(zhì)待定。治療方法:清潔腸道，于全麻下行直腸腫物局部切除術(shù)。肛門鏡下見距肛緣3 cm處直腸7點～10點位可見一隆起性腫物，約3 cm× 3 cm大小，表面光滑，色淡紅，質(zhì)韌，界限較請，于腫物表面取梭形切口，引流出透明狀液體，質(zhì)稀，量7～10mL，局部擴(kuò)創(chuàng)，打開病灶，使局部引流通暢，結(jié)扎兩側(cè)黏膜，充分止血。送檢標(biāo)本(肛周組織)病理顯示為直腸黏膜組織，鏡下見少量異常擴(kuò)張的血管和黏膜下層水腫，未見癌。術(shù)后明確診斷: PPH術(shù)后黏膜嵌入性囊腫。術(shù)后予抗炎補(bǔ)液治療，術(shù)后7d出院，出院時不適癥狀消失，隨訪至今，未復(fù)發(fā)。

討論: PPH術(shù)為目前臨床常用的治療混合痔、直腸黏膜脫垂等肛腸疾病的微創(chuàng)手術(shù)方式;手術(shù)原理為在環(huán)行切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層，同時吻合遠(yuǎn)近端黏膜，向上懸吊牽拉脫垂的內(nèi)痔及黏膜，避免再次脫垂。與此同時切斷了直腸下動脈的血液供應(yīng)，使痔核萎縮，進(jìn)而減少痔出血的發(fā)生［1］。PPH術(shù)具有損傷小、出血少、恢復(fù)快、患者痛苦小等臨床治療優(yōu)勢，術(shù)中正確判斷齒狀線位置，掌握好荷包的縫合水平，是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟［2］，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與操作醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)有密切關(guān)系。臨床常見的并發(fā)癥包括吻合口狹窄、因吻合釘刺激的肛門異物感、吻合口感染、吻合口出血、直腸黏膜后血腫、直腸陰道瘺等。而本例患者為PPH術(shù)后直腸黏膜嵌入性囊腫，臨床少見，考慮原因為進(jìn)行PPH術(shù)荷包縫合時，縫合直腸黏膜層次不在同一水平，縫合跨度過大，導(dǎo)致黏膜收攏行吻合術(shù)時出現(xiàn)黏膜夾層，部分直腸黏膜嵌入于吻合口處形成囊袋樣結(jié)構(gòu)。囊袋中液體呈透明狀、質(zhì)稀，考慮為黏膜長期分泌黏液不能排出，積存于囊袋內(nèi)形成。因而，患者有肛門墜脹不適感、大便頻數(shù)感等癥狀的出現(xiàn)。臨床上極易誤診為PPH術(shù)后直腸黏膜血腫肌化，需進(jìn)一步依靠手術(shù)中所見及病理進(jìn)行明確診斷。

一般來講，囊袋包裹則可形成囊腫，其內(nèi)囊腫液有兩種可能，一者為荷包縫合時出現(xiàn)黏膜夾層形成死腔，造成黏膜長期分泌黏液不能排出;二者為縫合時形成直腸口袋征(RPS)，后由于長期的慢性炎癥刺激導(dǎo)致增生逐漸發(fā)展為完全性包裹，則其囊腫液可為淤積的糞便或者滲出的淋巴液。PPH術(shù)時，荷包縫合操作不當(dāng)可導(dǎo)致RPS的發(fā)生，其常見情形包括以下幾種:①進(jìn)針與出針不在同一水平上、針距過大、漏針可導(dǎo)致吻合時部分黏膜露于釘倉外形成黏膜夾層引發(fā)感染。②荷包縫合直腸前壁部分時，為避免損傷陰道壁或前列腺，進(jìn)針過于表淺，導(dǎo)致收緊荷包時發(fā)生組織撕脫，形成吻合口處的潛在腔隙［3］。③旋轉(zhuǎn)收緊吻合器時，牽拉縫合線，導(dǎo)致黏膜錯位形成夾層［4］。

參考文獻(xiàn):

［1］姚禮慶，唐竟.經(jīng)吻合器治療重度痔的臨床價值［J］.中國實用外科雜志，2001，21(5): 33.

［2］李春雨，聶敏，王軍，等.吻合器痔固定術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度痔的臨床研究［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30(3): 44-46.

［3］陶琦，劉永安，張東平.PPH在內(nèi)痔術(shù)后少見并發(fā)癥的診治分析［J］.結(jié)直腸外科雜志，2013，19(6): 383-385.

［4］Pescatorim，Spyroum，Cobellis L，et al.The rectal pocket syndrome after stapledmucosectomy［J］.Colorectaldis，2006，8(9): 808-811.

收稿日期:( 2015-07-27)

通信作者:李國棟

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.043