王浩，劉智

(北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京 100700)

綜 述

兒童肱骨外髁骨折治療現(xiàn)狀

王浩，劉智*

(北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京 100700)

兒童肱骨外髁骨折占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的12%～20%[1]，是兒童肘關(guān)節(jié)損傷最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在全部?jī)和怅P(guān)節(jié)損傷中占第二位，僅次于肱骨髁上骨折。其好發(fā)年齡為5～10 歲[2]。肥胖是兒童肱骨外髁骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。其受傷機(jī)制多為伸肘位肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力下側(cè)副韌帶牽拉所致，其次為外翻應(yīng)力下橈骨小頭對(duì)肱骨的直接撞擊所致[1，4]。

1 骨折分型

兒童肱骨外髁骨折分型較多，多依據(jù)骨折線位置及骨折移位程度而進(jìn)行分型，臨床應(yīng)用較廣泛的四種分型列舉如下。

1.1 Milch分型[5]依據(jù)骨折線的解剖位置進(jìn)行的分型，Ⅰ型為骨折線起于干骺端，穿過外側(cè)髁骨化中心，止于肱骨小頭滑車溝，此類型骨折由于滑車完整，被認(rèn)為是肘關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定型骨折；Ⅱ型為骨折線起自干骺端，穿過骨骺達(dá)到滑車深部，不穿過外側(cè)髁骨化中心，此型骨折破壞了滑車外側(cè)嵴，可使近端尺橈關(guān)節(jié)向后外側(cè)半脫位，因此被認(rèn)為是肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定型骨折。Milch分型在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，然而其臨床價(jià)值近年來受到學(xué)者的質(zhì)疑[6-7]。Pennington[6]通過組內(nèi)及組間的對(duì)比研究認(rèn)為Milch分型的一致性、可靠性較差，不應(yīng)作為臨床與科研工作的指導(dǎo)工具。

1.2 Jakob分型 Jakob等[4]通過兒童尸體研究，依據(jù)骨折的移位程度，將兒童肱骨外髁骨折分為3型(也可以理解為骨折移位的3個(gè)不同階段)。Ⅰ型為骨折線不累及關(guān)節(jié)面，是一種不完全骨折，骨折遠(yuǎn)端無明顯移位；Ⅱ型為骨折線累及關(guān)節(jié)面，骨折遠(yuǎn)端向外側(cè)移位，尺骨鷹嘴外移；Ⅲ型為遠(yuǎn)端骨折塊旋轉(zhuǎn)，向外側(cè)和遠(yuǎn)端移位。此型骨折中由于肱骨小頭和橈骨頭喪失了正常的解剖關(guān)系，可導(dǎo)致橈骨頭及鷹嘴移位。Jacob分型對(duì)于兒童肱骨外髁骨折的治療具有較好的臨床指導(dǎo)作用，臨床應(yīng)用十分廣泛。

1.3 Finnbogason分型 Finnbogason等[8]依據(jù)骨折移位程度及骨折是否累及關(guān)節(jié)軟骨將骨折分為3型。A型為骨折累及外髁骨骺但未累及關(guān)節(jié)軟骨，骨折無明顯移位，被認(rèn)為是穩(wěn)定型骨折；B型為骨折線累及外髁并通過關(guān)節(jié)面，外髁處骨折移位程度較關(guān)節(jié)面處骨折移位程度大，被認(rèn)為是潛在不穩(wěn)定性骨折；C型為骨折線累及外髁并通過關(guān)節(jié)面，外髁處骨折移位程度與關(guān)節(jié)面處骨折移位程度一致，被認(rèn)為是不穩(wěn)定性骨折。

1.4 Weiss分型 Weiss等[7]于2009年提出了一種新的分型，依據(jù)骨折移位程度和關(guān)節(jié)面的連續(xù)性進(jìn)行分型。Ⅰ型為骨折移位小于2 mm；Ⅱ型為骨折移位大于等于2 mm，但關(guān)節(jié)面連續(xù)性完整；Ⅲ型為骨折移位大于2 mm，累及關(guān)節(jié)面。通過關(guān)節(jié)造影X線檢查，Weiss對(duì)65 例Ⅱ型骨折以及93 例Ⅲ型骨折進(jìn)行了手術(shù)治療(Ⅱ型經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，Ⅲ型切開復(fù)位內(nèi)固定)及并發(fā)癥的分析，得出Ⅲ型骨折并發(fā)癥概率為Ⅱ型的3倍?；诖隧?xiàng)研究，他認(rèn)為這一分型在治療及預(yù)測(cè)并發(fā)癥方面更具有臨床指導(dǎo)意義。

2 診斷以及骨折移位程度的評(píng)估

2.1 診斷 患兒多有伸肘位上肢外展著地受傷病史，主訴疼痛，查體可見肘關(guān)節(jié)腫脹，拒動(dòng)，肘外側(cè)皮下瘀斑是肱骨外髁骨折的一個(gè)重要體征[9]。傳統(tǒng)正側(cè)位X線檢查可顯示移位明顯的肱骨外髁骨折，但對(duì)于正側(cè)位X線片上移位不明顯但患者有明確外傷史及臨床體征者千萬不可掉以輕心，建議采取進(jìn)一步檢查明確診斷，如超聲檢查、MRI以及CT檢查等，以免漏診。

2.2 骨折移位程度的評(píng)估 兒童肱骨外髁骨折移位程度的評(píng)估對(duì)治療方案的選擇極為重要。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為骨折移位小于2 mm可行保守治療，大于2 mm需行手術(shù)治療。而兒童肱骨外髁骨折前后位及側(cè)位X線片并不足以正確評(píng)估骨折移位程度，因此，近年來許多學(xué)者對(duì)于骨折移位程度評(píng)估的研究工作做出了很多的努力。

內(nèi)斜位X線片：Song等[10]通過前后位及內(nèi)斜位X線片上骨折移位程度的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)70%的骨折在內(nèi)斜位X線片上移位程度明顯大于前后位X線片上觀察到的移位程度。

依據(jù)Finnbogason分型，75%的患者在內(nèi)斜位X線片上與前后位X線片分型不一致。作者分析原因認(rèn)為大多數(shù)兒童肱骨外髁骨折骨折線位于后外側(cè)，所以內(nèi)斜位X線更接近于平行骨折間隙，較前后位X線檢查更能清楚顯示骨折移位情況。同時(shí)，Song還提出側(cè)位聯(lián)合外斜位X線檢查并不能比單一前后位或者內(nèi)斜位X線檢查提供更多關(guān)于骨折移位程度的信息，他建議將內(nèi)斜位X線檢查作為兒童肱骨外髁移位程度判定及分型的依據(jù)。內(nèi)斜位X線片對(duì)兒童肱骨外髁骨折的價(jià)值還得到了Kurtulmus等[11]的肯定，Kurtulmus對(duì)比27 例前后位X線片骨折移位程度小于2 mm的兒童肱骨外髁骨折患者，內(nèi)斜位X線片發(fā)現(xiàn)16 例移位大于2 mm。

20°傾斜前后位X線片：Imada等[12]對(duì)比正位及20°傾斜正位X線片(前后位投照位肱骨抬高，與投照方向垂線呈20°角)發(fā)現(xiàn)，正位X線顯示骨折移位程度平均為6.8 mm的骨折線外側(cè)移位及2.0 mm的內(nèi)側(cè)移位，20°傾斜位移位程度分別為平均9.3 mm及5.6 mm。其理論依據(jù)為側(cè)位X線觀察兒童肱骨外髁骨折線與肱骨長(zhǎng)軸垂線夾角約為21°，因此20°傾斜的正位X線片與骨折線方向近乎一致，能更清晰顯示骨折移位情況。但該項(xiàng)檢查需去除石膏進(jìn)行，對(duì)于擬行保守治療患者有加重骨折移位風(fēng)險(xiǎn)。

其他檢查：Vocke-Hell等[13]認(rèn)為通過高清晰度超聲檢查能夠明確關(guān)節(jié)軟骨損傷情況，從而判定骨折穩(wěn)定性；MRI[14]及CT[15]作為傳統(tǒng)檢查對(duì)軟骨損傷情況及骨折移位精確評(píng)估擁有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。關(guān)節(jié)造影檢查[16]在閉合復(fù)位術(shù)中對(duì)于關(guān)節(jié)面損傷情況的評(píng)估具有獨(dú)特的無可替代的優(yōu)勢(shì)，但隨著MRI及CT的普及，做為有創(chuàng)檢查，近年來臨床很少應(yīng)用于術(shù)前評(píng)估。

3 治 療

兒童肱骨外髁骨折多數(shù)的并發(fā)癥主要是由于最初治療措施的錯(cuò)誤所導(dǎo)致，因此治療方案的選擇至關(guān)重要[17]。

2.1 保守治療 保守治療適用于無明顯移位的兒童肱骨外髁骨折[18]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為移位小于2 mm骨折可行保守治療[18-20]，保守治療方法為長(zhǎng)臂石膏托屈肘位制動(dòng)，制動(dòng)后每周復(fù)查，制動(dòng)時(shí)間4～6周[18]。Pirker等[20]觀察51 例保守治療患者，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后第5天復(fù)查可顯示絕大多數(shù)保守治療再移位骨折病例。他將此歸因?yàn)閯?chuàng)傷后3 d內(nèi)骨折局部軟組織的腫脹所產(chǎn)生的壓力會(huì)使得骨折維持原位，但3 d后隨著局部軟組織消腫會(huì)出現(xiàn)部分骨折移位。因此他建議保守治療患者在4～6 d復(fù)查，復(fù)查一旦發(fā)現(xiàn)骨折進(jìn)一步移位，建議行手術(shù)治療。目前，臨床上對(duì)于兒童肱骨外髁骨折保守治療的報(bào)道較少，Priker報(bào)道51 例保守治療患者，5 例(9.8%)出現(xiàn)再移位，他認(rèn)為保守治療對(duì)于無明顯移位的兒童肱骨外髁骨折是有效的；Launay等[21]報(bào)道17 例保守治療患者，5 例(29.4%)出現(xiàn)再移位，他認(rèn)為保守治療再移位風(fēng)險(xiǎn)很大，對(duì)患者依從性要求較高；Marcheix等[17]報(bào)道骨折移位在1 mm以內(nèi)7 例患者完全愈合，并且肘關(guān)節(jié)功能良好，他建議兒童肱骨外髁骨折保守治療適應(yīng)證應(yīng)限制為骨折移位程度小于1 mm。

2.2 閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù) 臨床尚無具體適應(yīng)證的共識(shí)，早期報(bào)道對(duì)于無明顯移位并經(jīng)關(guān)節(jié)造影術(shù)證實(shí)關(guān)節(jié)面復(fù)位后病例[22]，以及移位程度在2～4 mm病例[23]應(yīng)用經(jīng)皮克氏針固定臨床效果滿意。2008年Song等[24]報(bào)道63 例兒童肱骨外髁骨折行經(jīng)皮穿刺克氏針固定術(shù)，其復(fù)位方法為對(duì)于不穩(wěn)定但無骨塊翻轉(zhuǎn)患者經(jīng)麻醉下牽引，輕度內(nèi)翻應(yīng)力下擠壓復(fù)位骨塊，對(duì)于存在翻轉(zhuǎn)移位骨塊患者行克氏針翹撥復(fù)位，經(jīng)閉合復(fù)位骨折移位程度小于2 mm后行經(jīng)皮克氏針固定，73%患者獲得愈合，但該組病例中Jakob Ⅲ型病例6 例，僅3 例愈合。后期于2010年該作者報(bào)道了24 例完全移位伴翻轉(zhuǎn)患者經(jīng)皮克氏針固定，16 例(75%)愈合，并且分析其余6 例中3 例由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足行切開復(fù)位內(nèi)固定[25]。因此，Song認(rèn)為大部分兒童肱骨外髁骨折都可通過閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定獲得滿意臨床效果，而切開復(fù)位內(nèi)固定廣泛的軟組織剝離存在肱骨外髁缺血性壞死風(fēng)險(xiǎn)[26]。但值得注意的是，Song所報(bào)道病例大部分是由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者完成的，臨床可重復(fù)性值得商榷。

關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)：隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡臨床應(yīng)用日趨廣泛。Hausman等[27]和Perez等[28]于2007年分別報(bào)道了成功應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療兒童肱骨外髁骨折病例。Hausman報(bào)道通過前外側(cè)入路，大于3 歲兒童采用4.5 mm直徑關(guān)節(jié)鏡，小于3 歲兒童采用2.5 mm直徑關(guān)節(jié)鏡，鏡下清理血腫，復(fù)位骨折后擠壓維持復(fù)位，經(jīng)皮克氏針固定治療6 例兒童肱骨外髁骨折，術(shù)后功能恢復(fù)情況良好。Perez報(bào)道應(yīng)用前外側(cè)入路、4.5 mm直徑關(guān)節(jié)鏡復(fù)位骨折后屈肘、前臂旋前維持復(fù)位，經(jīng)皮克氏針固定治療4 例患者，術(shù)后恢復(fù)情況良好。他們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡治療兒童肱骨外髁骨折能夠在解剖復(fù)位骨折的基礎(chǔ)上最大程度的保護(hù)局部血運(yùn)，避免缺血性壞死風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 適用于所有不穩(wěn)定的兒童肱骨外髁骨折，臨床應(yīng)用較廣泛，為兒童肱骨外髁骨折最主要治療方式。采用后外側(cè)入路，經(jīng)肱三頭肌與肱橈肌間隙分離顯露肱骨外髁，清除血腫，復(fù)位關(guān)節(jié)面，固定骨折。術(shù)后石膏托固定制動(dòng)4～6周，復(fù)查X線證實(shí)骨折愈合后去除克氏針及石膏托行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，對(duì)于移位明顯的兒童肱骨外髁骨折臨床效果滿意[18，21]。

2.4 手術(shù)治療的一些相關(guān)問題

2.4.1 克氏針留于皮外還是皮下 克氏針留于皮外優(yōu)勢(shì)在于骨折愈合后門診行克氏針拔除即可，缺點(diǎn)在于容易并發(fā)淺表感染，而克氏針留于皮下需行二次手術(shù)治療取出克氏針。Das等[29]統(tǒng)計(jì)235 例患者，克氏針留于皮外淺表感染概率為9.8%，留置于皮下淺表感染概率為3.1%，但是兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Chan等[30]通過75 例患者對(duì)比研究得出同樣結(jié)論，留置于皮外與皮下無明顯臨床差異。他們認(rèn)為克氏針留置于皮外是安全的。

2.4.2 克氏針固定角度 臨床手術(shù)治療肱骨外髁骨折多采用2根克氏針固定，其角度或聚集、或分離、或平行，并無統(tǒng)一共識(shí)。Bloom等[31]通過2根克氏針在分離60°、分離30°、平行以及內(nèi)聚角度固定下抗內(nèi)翻、外翻、內(nèi)旋、外旋以及內(nèi)外翻狀態(tài)下軸向應(yīng)力試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)克氏針分離60°時(shí)在抗應(yīng)力方面強(qiáng)度最優(yōu)，因此，建議臨床采用2根克氏針最大分離角度固定兒童肱骨外髁骨折。

2.4.3 內(nèi)固定材料的選擇 臨床報(bào)道兒童肱骨外髁骨折治療內(nèi)固定材料主要為平滑克氏針[18，21]，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為帶螺紋克氏針及螺釘螺紋有損傷骨骺風(fēng)險(xiǎn)。近年來帶螺紋克氏針[18，32]、可吸收釘[33]及螺釘[34]固定均有臨床報(bào)道，發(fā)現(xiàn)其加壓及固定效果較克氏針可靠，并且與平滑克氏針相比在骺損傷方面未見明顯差異[32-34]，但這些臨床報(bào)道例數(shù)較少，效果有待進(jìn)一步大宗病例研究證實(shí)。

2.4.4 肱骨外髁血運(yùn)的保護(hù) 發(fā)育中肱骨外髁的血管在關(guān)節(jié)囊起始部外緣進(jìn)入髁的后側(cè)及肘部肌肉起點(diǎn)附近的關(guān)節(jié)軟骨。因此，在手術(shù)中應(yīng)盡量避免過多的剝離，保留肱骨外髁后外側(cè)軟組織的附著是降低肱骨外髁缺血性壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[26]。

4 并發(fā)癥

4.1 側(cè)方骨刺形成 是兒童肱骨外髁骨折最常見的并發(fā)癥[35]，Pribaz報(bào)導(dǎo)一組212 例患者，73%患者出現(xiàn)了側(cè)方骨刺形成。其發(fā)生機(jī)制不詳，通常認(rèn)為其與骨折復(fù)位不良、骨骺刺激有關(guān)[36]，亦有觀點(diǎn)認(rèn)為其與克氏針固定后局部不穩(wěn)[37]、骨折移位程度[35]等有關(guān)。但是側(cè)方骨刺，無論其大小，均不影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度[35]。

4.2 內(nèi)翻畸形與外翻畸形 兒童肱骨外髁骨折后內(nèi)翻畸形較常見，多數(shù)為程度較輕的提攜角角度的丟失，一般不影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，不需要外科干預(yù)[7，18，36]。Koh等[36]報(bào)道175 例患者隨訪影像學(xué)資料顯示肘關(guān)節(jié)提攜角平均下降(5.0±4.6)°，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度均未明顯受累。肘外翻畸形通常是由于肱骨外髁骨折后骨不連所致[38]。肘外翻后期有繼發(fā)性肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、尺神經(jīng)炎風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)肘外翻外科治療主要為髁上“V”型截骨，但傳統(tǒng)截骨會(huì)導(dǎo)致肱骨短縮。Tien等[39]報(bào)道了肱骨髁上穹窿樣截骨治療兒童肘外翻，避免短縮肱骨的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能夠矯正外翻畸形，臨床效果滿意。

4.3 骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合 近年來，隨著對(duì)于兒童肱骨外髁骨折認(rèn)識(shí)的提高，延遲愈合以及不愈合臨床發(fā)生概率大大降低。Koh等[36]報(bào)道175 例患者，僅3 例患者發(fā)生延遲愈合，無不愈合患者。對(duì)于兒童肱骨外髁骨折不愈合傳統(tǒng)觀點(diǎn)為植骨、螺釘加壓固定，而Tien等[39]認(rèn)為臨床不愈合多為局部不穩(wěn)定所致，單純使用螺釘固定即可達(dá)到骨折愈合目的?；斡现饕獮楣钦蹚?fù)位不良所致，明顯影響肘關(guān)節(jié)功能。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為沒有有效手術(shù)方法重建關(guān)節(jié)面平整性。Bauer等報(bào)告[40]對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)畸形愈合患者通過原始骨折線經(jīng)關(guān)節(jié)面截骨矯形，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，可取得良好的臨床效果。4.4 陳舊性骨折的處理 早期Jakob等[4]認(rèn)為超過3周骨折臨床手術(shù)效果相比保守治療更差。近年來Koh等[36]觀察14 例平均傷后14.5 d行手術(shù)治療患者均達(dá)到骨折愈合及滿意臨床效果，作者認(rèn)為這與局部軟組織及血運(yùn)保護(hù)有關(guān)。4.5 缺血性壞死、魚尾畸形 缺血性壞死通常認(rèn)為與過多軟組織剝離有關(guān)，魚尾畸形多為外側(cè)髁中心與滑車骨化中心存在裂隙所致，多為影像學(xué)畸形，不影響肘關(guān)節(jié)功能。兩者早期多有臨床報(bào)道，隨著對(duì)兒童肱骨外髁骨折認(rèn)識(shí)及治療水平的提高，近年來大宗病例隨訪罕見上述兩者并發(fā)癥發(fā)生[35-36]。

綜上所述，兒童肱骨外髁骨折目前治療爭(zhēng)議點(diǎn)為骨折移位的評(píng)估以及治療方式的選擇，保守治療需嚴(yán)格限制骨折移位程度，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定需通過關(guān)節(jié)造影或關(guān)節(jié)鏡證實(shí)骨折解剖復(fù)位，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定仍為兒童肱骨外髁骨折的主要方式，克氏針固定術(shù)后建議留置于皮外，側(cè)方骨刺及肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形為兒童肱骨外髁骨折最常見并發(fā)癥，但多不影響肘關(guān)節(jié)功能，缺血性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥臨床報(bào)道較既往文獻(xiàn)明顯減少。

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1008-5572(2015)09-0817-05

R683.41

A

2014-12-10

*本文通訊作者：劉智