老年腦卒中患者合并吞咽功能障礙的護(hù)理分析

石鋒, 郭莉

(湖北省武漢市第六醫(yī)院 干部2科, 湖北 武漢, 430015)

關(guān)鍵詞:吞咽困難; 誤吸; 原因; 護(hù)理

近年來(lái)腦卒中的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，約45%患者合并吞咽困難需要留置胃管[1], 早期的營(yíng)養(yǎng)支持不僅可保證患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，減少體能儲(chǔ)備的消耗和瘦體組織(骨骼肌) 流失，且能減輕繼發(fā)性損傷，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)、改善預(yù)后有著重要的意義[2]。誤吸是腦卒中患者鼻飼過(guò)程中較嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道[3-4]昏迷患者鼻飼誤吸發(fā)生率為22%～77%，若誤吸處理不當(dāng)可導(dǎo)致患者發(fā)生窒息而死亡。因此，對(duì)誤吸因素進(jìn)行分析，并提出有效護(hù)理措施進(jìn)行預(yù)防，是有著重要臨床意義的。為了更好地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、提升護(hù)理安全水平和護(hù)理質(zhì)量，本研究對(duì)90例腦卒中吞咽困難鼻飼患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)患者鼻飼反流的相關(guān)因素、尋找正確的護(hù)理措施以預(yù)防誤吸，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1　一般資料

選取本院2010年1月—2014年2月因腦卒中合并吞咽功能障礙(使用日本洼田俊夫的飲水試驗(yàn)進(jìn)行測(cè)試，功能Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)者入選)的老年住院患者90例，男64例、女26例，年齡59～86歲，平均(64.52±16.91)歲，疾病組成：出血性卒中15例、缺血性卒中16例，急性期43例，后遺癥期16例，人均保留鼻飼時(shí)間56～356 d，平均(79.00±79.71) d。

1.2　方法

經(jīng)飲水實(shí)驗(yàn)證明嚴(yán)重吞咽障礙者，予留置胃管，選用12～14號(hào)硅膠透明胃管，根據(jù)患者病情需要，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液或食物勻漿，每日計(jì)量800～2 000 mL，采用微量注射泵經(jīng)加溫后為患者勻速注入胃內(nèi)。

1.3　結(jié)果

觀察期間患者發(fā)生明顯反流11例，可疑反流7例，急性呼吸衰竭2例，反流率為12.22%，誤吸8例，誤吸發(fā)生率為8.89%，低于文獻(xiàn)[3]報(bào)道水平。經(jīng)分析，誤吸原因?yàn)椋涸l(fā)疾病的影響、胃腸功能下降、胃管的應(yīng)用、進(jìn)食時(shí)機(jī)與體位、醫(yī)源性感染。

2誤吸原因分析

2.1　疾病的影響

大腦局部區(qū)域因缺血、出血壓迫等因素，導(dǎo)致支配舌肌、軟腭、咽喉運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)元功能異常，使口腔內(nèi)部食物運(yùn)送程序在咽頭期發(fā)生停滯。

2.2　胃腸功能下降

腦卒中患者因長(zhǎng)期臥床，多數(shù)存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，同時(shí)由于腸蠕動(dòng)減弱，黏膜不同程度水腫，均導(dǎo)致腸黏膜絨毛吸收能力下降。為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍而在臨床廣泛應(yīng)用的制酸劑和H2受體阻斷劑，在降低胃內(nèi)酸度的同時(shí)，也直接提升了細(xì)菌在胃內(nèi)定植、增殖的概率。另外，留置胃管本身通過(guò)機(jī)械性作用，在客觀上減弱了食管上下括約肌的功能，增加了細(xì)菌隨胃內(nèi)容物反流至呼吸道而發(fā)生咽部、肺部喉細(xì)菌定植的幾率，導(dǎo)致誤吸、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3　胃管因素

胃管的置入改變了患者原有呼吸道及消化道的生理環(huán)境，首先胃管作為外來(lái)異物，通過(guò)管壁與黏膜的機(jī)械性摩擦造成口咽部及呼吸道分泌物增加，患者主觀不適感刺激交感神經(jīng)亦可造成胃強(qiáng)力收縮，引起反流。胃管的留置使賁門(mén)括約肌發(fā)生不同程度的關(guān)閉不全，減弱了阻止胃內(nèi)容反流的生理屏障。研究[5]指出，胃管的粗細(xì)直接影響賁門(mén)括約肌的關(guān)閉程度。另外，胃管的深度也對(duì)反流有所影響。胃管插入的深度一般為45～55 cm，目前臨床使用的泰爾冒胃管開(kāi)口有2個(gè)，即偏側(cè)較小開(kāi)口和尾端大開(kāi)口，較小開(kāi)口距尾端約3 cm，臨床經(jīng)常是胃管尾端進(jìn)入胃部，但較小開(kāi)口在賁門(mén)括約肌以上，當(dāng)推注留置飲食時(shí)，鼻飼液易由小開(kāi)口發(fā)生反流至咽部，導(dǎo)致誤吸。當(dāng)患者因煩躁、譫妄、翻身、叩背等頻繁更換體位的狀態(tài)下，胃管體外固定不良導(dǎo)致胃管體內(nèi)出口部分上移、脫落均會(huì)造成誤吸。鼻飼方法一般是使用注射器推注法，護(hù)士工作繁忙，為了提升工作效率，往往短時(shí)間內(nèi)一次性注入多量常溫營(yíng)養(yǎng)液，導(dǎo)致患者的胃內(nèi)壓力急劇上升，易于造成反流誤吸。

2.4　進(jìn)食時(shí)機(jī)與體位

一般卒中合并嚴(yán)重吞咽困難患者72 h后行鼻飼飲食[6], 患者空腹時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無(wú)益，同時(shí)，腦卒中導(dǎo)致的機(jī)體急性應(yīng)激狀態(tài)可直接興奮交感神經(jīng)，促使體內(nèi)兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)大量釋放，胃酸分泌增加，使胃黏膜血管發(fā)生痙攣，導(dǎo)致胃黏膜缺血、缺氧致?lián)p傷。長(zhǎng)時(shí)間的空腹后，使本處于抑制狀態(tài)的胃接受大量飲物，均利于應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生、發(fā)展，可導(dǎo)致患者病情惡化，且增加誤吸發(fā)生率。

2.5　醫(yī)源性感染

鼻飼飲食需經(jīng)護(hù)士抽吸后放入微量泵飼喂患者，在配置、抽吸、注射等多個(gè)環(huán)節(jié)，可能造成營(yíng)養(yǎng)液的污染，卒中鼻飼患者因長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、免疫力低下，一旦營(yíng)養(yǎng)液受到污染，則直接導(dǎo)致患者胃腸功能紊亂，客觀上增加了反流、誤吸的幾率。

3護(hù)理對(duì)策

3.1　留置胃管的時(shí)機(jī)

卒中早期對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，不但能補(bǔ)充機(jī)體必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還能減少因高代謝反應(yīng)引起的機(jī)體能量?jī)?chǔ)備下降和機(jī)體組織喪失，對(duì)維持機(jī)體新陳代謝、組織灌流量以及保持組織、正常器官的結(jié)構(gòu)和功能、減輕繼發(fā)性損傷有重要意義。為及早改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和疾病預(yù)后，本科室在患者確認(rèn)為嚴(yán)重吞咽困難后6 h內(nèi)為患者留置胃管進(jìn)行鼻飼飲食，盡量通過(guò)及時(shí)輸注胃腸營(yíng)養(yǎng)液避免應(yīng)激性潰瘍，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，同時(shí)強(qiáng)調(diào)鼻飼飲食應(yīng)循序漸進(jìn)式使用，鼻飼速度一般在10～15 mL/min，由慢到快，盡量模仿正常進(jìn)食速度進(jìn)行鼻飼。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者胃內(nèi)容物和糞便的觀察，抽吸胃液呈咖啡色、血性，大便呈黑色，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、嘔血和黑便量與次數(shù)，若出現(xiàn)大量血性稀便、腹痛、壓痛和反跳痛等情況，必須立即通知醫(yī)生，及時(shí)行備血、輸血、補(bǔ)液等治療措施。

3.2　胃管護(hù)理

① 護(hù)士每次留置胃管時(shí)，在滿(mǎn)足患者治療、營(yíng)養(yǎng)需求的條件下，盡量選用材質(zhì)柔軟、組織相容性較好、管徑較小的硅膠胃管或聚氨酯鼻胃管，以增加患者的耐受性和舒適度。置入深度應(yīng)根據(jù)胃管最末側(cè)孔距尖端長(zhǎng)度+耳垂—鼻翼—?jiǎng)ν坏拈L(zhǎng)度進(jìn)行推算，一般為55～65 cm，患者若有胃下垂，則酌量延長(zhǎng)體內(nèi)部分，直至能夠抽吸出胃液的位置。置入完畢后，使用膠布在胃管與鼻翼交界處做標(biāo)記，記錄留置胃管時(shí)間、體內(nèi)長(zhǎng)度并妥善固定。每次進(jìn)行鼻飼前，檢查胃管的外露刻度、體內(nèi)長(zhǎng)度，判斷管道是否拖出、位移?；颊叻?、叩背、體位引流、搬動(dòng)時(shí)需注意保持胃管的固定; ② 每次喂食時(shí)對(duì)胃管狀態(tài)、胃內(nèi)容物殘留量進(jìn)行檢查。每隔2 h, 護(hù)士使用注射器抽吸胃內(nèi)容物，若食物殘留量小于50 mL，則以低濃度、慢速度重新輸注食物，不同時(shí)增加營(yíng)養(yǎng)液濃度和容量，使胃腸逐步適應(yīng)。食物殘余量大于100 mL，暫時(shí)停止喂食，1 h后復(fù)查，經(jīng)2次復(fù)查，患者胃內(nèi)容物仍多于100 mL者，及時(shí)通知醫(yī)生，查找原因。護(hù)士若回抽不出胃液，則將聽(tīng)診器置于患者體表胃部，同時(shí)使用注射器向胃管內(nèi)注入10 mL左右空氣，傾聽(tīng)是否有氣過(guò)水樣聲，以判斷胃管是否在胃內(nèi)或發(fā)生上移、貼壁、打折等情況，確定胃管在胃內(nèi)且通暢后再行喂食。喂食前對(duì)于腦水腫、腦疝患者不可強(qiáng)求體位變動(dòng)，以免造成危險(xiǎn); ③ 卒中合并吞咽障礙患者一般需長(zhǎng)期留置胃管，管道長(zhǎng)期對(duì)鼻黏膜進(jìn)行壓迫、摩擦刺激，長(zhǎng)時(shí)間的膠布外固定易導(dǎo)致鼻黏膜和皮膚發(fā)生糜爛、壓瘡，可造成鼻腔分泌物增加、管道脫落、外移，引起誤吸。為避免此類(lèi)情況發(fā)生，本科室護(hù)士每日2次使用棉簽蘸取生理鹽水為患者清理鼻腔，每3 d對(duì)外固定膠布進(jìn)行更換，揭掉膠布前使用溫毛巾外敷，以免撕揭膠布時(shí)對(duì)鼻翼皮膚造成損傷，擦凈鼻翼、臉部殘留膠質(zhì)后，更換位置固定。對(duì)長(zhǎng)期鼻飼者，根據(jù)患者情況每日2次使用1%薄荷油和呋麻液交替滴鼻，收縮黏膜血管，防止黏膜充血水腫，盡量減輕胃管對(duì)鼻咽部黏膜的刺激，同時(shí)遵醫(yī)囑使用保護(hù)黏膜藥物。天氣干燥時(shí)，使用液狀石蠟油潤(rùn)滑鼻腔，以減輕胃管對(duì)鼻腔黏膜的摩擦損傷，注意每日行胃管護(hù)理時(shí)要觀察患者鼻腔情況，如發(fā)現(xiàn)膿性分泌物或鼻部局部紅腫疼痛較明顯時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，拔除胃管，換對(duì)側(cè)鼻孔重新留置胃管。

3.3　進(jìn)食體位

在患者進(jìn)食時(shí)，使用軟枕、靠墊等協(xié)助其取右側(cè)臥位，對(duì)頭部進(jìn)行適當(dāng)襯托，將床頭抬高40～60°[7]，右側(cè)臥位有利于肝頸靜脈回流，有助于營(yíng)養(yǎng)的吸收，同時(shí)提升患者的頭、胸部高度有利于患者呼吸，可促進(jìn)腦部血液循環(huán)。高半坐臥位接近于患者正常坐位或站位，使食管、胃、腸保持了相對(duì)正常的解剖位置，有利于食物在消化道中的正常行進(jìn)，促進(jìn)了胃排空，降低了誤吸的可能性。進(jìn)食完畢后，保持患者床頭抬高40～60°角1 h左右，避免翻身、叩背、大幅度體位移動(dòng)，盡量不吸痰，以免引起患者反射性嘔吐反流導(dǎo)致誤吸。

3.4　保持呼吸道通暢

保持患者呼吸道通暢是預(yù)防和觀察誤吸的重要手段，對(duì)痰液較多、咳嗽無(wú)力的患者，每2 h給予翻身、空手叩背1次，力爭(zhēng)使用體外叩擊、震動(dòng)使淤積于肺底及后背部的痰液由支氣管游離至主支氣管咳出或吸出，對(duì)于能夠使用體位引流的患者，在飯前30 min或飯后2 h進(jìn)行體位引流，以減少呼吸道無(wú)效腔。對(duì)于痰液黏稠不易咳出、吸出的患者，遵醫(yī)囑行霧化吸入，以稀釋痰液。護(hù)士巡視時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者呼吸音的關(guān)注度，聞及患者喉部呼嚕聲，及時(shí)給予吸痰，注意患者痰液中是否有營(yíng)養(yǎng)液成分。強(qiáng)調(diào)對(duì)患者口腔分泌物的清理，轉(zhuǎn)變體位、吸痰時(shí)對(duì)患者口腔分泌物進(jìn)行觀察，及時(shí)清理口腔，以防誤吸?；颊叽才詡溆脫尵任锲芳八幬?，一旦發(fā)生誤吸，立即將患者置于側(cè)臥位，托起下頜以防舌后墜，清除口腔內(nèi)反流物等，有條件者立即行氣管插管，并在纖維支氣管鏡輔助下使用吸痰管直接吸出或使用氣道沖吸法下清除誤吸物以暢通氣道。

3.5　鼻飼方法

為了解決以往護(hù)士以手推注射器進(jìn)行鼻飼時(shí)因速度不均易導(dǎo)致的反流、誤吸問(wèn)題，本科室購(gòu)買(mǎi)了微量注射泵注用于患者的鼻飼，微量泵定量精確，可保證營(yíng)養(yǎng)液定時(shí)定量進(jìn)入胃內(nèi)，使胃內(nèi)液體隨腸蠕動(dòng)勻速流入小腸，接近人體正常進(jìn)食狀態(tài)，從而減少了胃內(nèi)容物反流。營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)加溫后直接泵入患者胃內(nèi)，減少了護(hù)士手工操作可能引起的污染，遇有胃管堵塞或胃內(nèi)壓力增高，輸液泵能及時(shí)報(bào)警，有效避免了因推注速度相對(duì)過(guò)快導(dǎo)致的胃內(nèi)壓一過(guò)性升高。微量泵的應(yīng)用減輕了護(hù)士的工作量，使護(hù)士有時(shí)間、有精力對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致護(hù)理，減少護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生。為了避免因輸入低溫營(yíng)養(yǎng)液造成患者消化道黏膜微血管收縮，而引起胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)造成腹瀉、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，本科室強(qiáng)調(diào)對(duì)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行加溫輸注，病室室溫為20～24 ℃, 本科室使用自調(diào)溫輸液加熱器對(duì)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行全程加熱，保證輸入液體的溫度為37～38 ℃, 營(yíng)養(yǎng)液均為現(xiàn)用現(xiàn)配，常溫下，開(kāi)啟后余液保存時(shí)間不超過(guò)8 h, 室溫下放置時(shí)間小于2 h, 每24 h更換營(yíng)養(yǎng)液，保證了液體質(zhì)量，防止因營(yíng)養(yǎng)液污染造成胃腸功能紊亂所致的誤吸。

3.6　加強(qiáng)護(hù)士消毒意識(shí)

多項(xiàng)研究[8-9]證明，正確洗手是降低醫(yī)院感染率最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)、最直接的措施。因此，本科室加強(qiáng)了對(duì)護(hù)士的教育，強(qiáng)化其洗手意識(shí)，敦促、監(jiān)督其及時(shí)、正確地洗手，特別是接觸傳染疾病患者后，后將對(duì)免疫功能低下的患者進(jìn)行操作前，必須使用快速手消毒液清潔雙手后，再?lài)?yán)格按照六步洗手法。同時(shí)，不定期進(jìn)行抽查，按照衛(wèi)生部衛(wèi)生法制與監(jiān)督司2002年頒布的消毒技術(shù)規(guī)范的采樣方法[10]采樣并評(píng)估，抽查結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，以鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、正確地洗手。

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通信作者:郭莉, E-mail: 327345144@qq.com

收稿日期:2014-10-22

中圖分類(lèi)號(hào):R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)06-110-03

DOI:10.7619/jcmp.201506035