賈麗濤 時(shí)高峰 齊曉輝 劉輝 竇瑞雪 劉樹(shù)堂

CT增強(qiáng)掃描是目前臨床上最常用的影像檢查手段之一，螺旋CT增強(qiáng)掃描能夠在平掃CT的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)病灶，尤其是小病灶，提高病變的檢出率。CT增強(qiáng)掃描是指將一定劑量的水溶性非離子型碘造影劑在高壓注射器作用下快速注入靜脈后再進(jìn)行CT掃描，它能夠使病變組織及鄰近周?chē)恼＝M織在密度上產(chǎn)生差別，根據(jù)病變?cè)诓煌瑫r(shí)期增強(qiáng)特點(diǎn)的不同，確定病變性質(zhì)，準(zhǔn)確的判斷腫瘤的位置及侵犯程度，提高腫瘤分期的準(zhǔn)確性，有助于病變的定性診斷及鑒別診斷。通過(guò)CT增強(qiáng)掃描的圖像有助于臨床大夫判斷腫瘤手術(shù)切除的可能性，估計(jì)手術(shù)范圍及利于手術(shù)方式的選擇。隨著CT增強(qiáng)掃描的增多以及血管成像、灌注成像等新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)造影劑的注射速度和安全性提出了更高的要求［1，2］。以往增強(qiáng)掃描多采用蝶翼頭皮針穿刺靜脈后連接到高壓注射器給予碘造影劑，但是由于注射速度快、壓力大，偶爾會(huì)出現(xiàn)發(fā)生針頭脫出，使造影劑外滲造成局部腫脹等一些并發(fā)癥，致使CT增強(qiáng)掃描失敗，CT增強(qiáng)掃描被迫終止。為滿(mǎn)足臨床需要及病變?cè)\斷，需要對(duì)患者進(jìn)行二次穿刺，這樣既增加了患者受輻射的劑量又增加了患者造影劑的使用劑量。為提高螺旋CT增強(qiáng)掃描的成功率，本著對(duì)患者有利的原則，我院自2014年1月開(kāi)始采用靜脈留置針進(jìn)行穿刺以用于高壓注射，本文將我院自2014年1月始采用靜脈留置針進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描時(shí)的靜脈穿刺與傳統(tǒng)的蝶翼頭皮針穿刺進(jìn)行對(duì)照研究，以確定靜脈留置針的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)2014年1月至2014年6月行增強(qiáng)掃描的患者5 170例，分為觀察組(n=2 730)和對(duì)照組(n=1 140)，觀察組中，男1 540例，女1 190例;年齡30～61歲，平均年齡(54±15)歲。對(duì)照組中，男1 300例，女1 140例;年齡25～79歲，平均年齡(59±25)歲。檢查部位胸腹部增強(qiáng)4 010例，冠脈造影530例，頭顱血管造影210例，頸部血管造影280例，肺部CTA 140例。

1.2 儀器與器械 2組均選用西門(mén)子，炫速雙源CT，Optistar高壓注射系統(tǒng)，普通增強(qiáng)掃描造影劑采用非離子型造影劑碘海醇(300)注射液，冠脈造影和其他血管造影均采用優(yōu)維顯(370)注射液。普通增強(qiáng)掃描采用22G靜脈留置針建立靜脈通道，冠脈造影和其他血管造影采用20G靜脈留置針建立靜脈通道;對(duì)照組則全部采用8.0 mm×1.9 mm的傳統(tǒng)蝶翼頭皮針進(jìn)行靜脈穿刺。

1.3 靜脈穿刺方法 我們所研究的全部病例均由同一名有多年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士對(duì)其進(jìn)行靜脈穿刺，觀察組:一般檢查前在準(zhǔn)備室進(jìn)行靜脈穿刺，提前埋好留置針，護(hù)士需先對(duì)患者血管進(jìn)行評(píng)估，由于靜脈留置針為軟管且較長(zhǎng)，CT增強(qiáng)掃描所用藥物濃度較高，高壓注射器注射速率較快，所以我們多選擇相對(duì)粗且直的腕部或手背部的淺表靜脈進(jìn)行穿刺，在穿刺點(diǎn)上方10 cm處扎止血帶，局部皮膚用安爾碘消毒液常規(guī)消毒，松動(dòng)套管留置針，擰開(kāi)肝素帽，接上抽好5 ml 0.9%氯化鈉溶液的注射器，并排好氣，手持留置針與皮膚呈15°～30°角進(jìn)針，見(jiàn)回血后，左手將套管全部送入血管內(nèi)，然后用拇指固定針翼，右手抽出針芯，用無(wú)菌透明貼膜固定，并注射少量0.9%氯化鈉溶液觀察是否滲漏，確認(rèn)無(wú)滲漏及血管通暢后夾閉留置針延長(zhǎng)管的前1/4段，能減少回血率及導(dǎo)管堵塞率。對(duì)照組:均在CT檢查機(jī)房進(jìn)行，將蝶翼針連在準(zhǔn)備好的造影劑的高壓注射器的延長(zhǎng)管上，排好氣備用，進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，按照普通頭皮針穿刺法行常規(guī)靜脈穿刺，穿刺成功后用輸液貼固定。

1.4 注射速度 胸腹部增強(qiáng)掃描的注射速率一般設(shè)定為3.0 ml/s，冠脈造影的注射速率一般設(shè)定為5.0 ml/s，其他血管造影(如頭頸 CTA、雙下肢 CTA等)的注射速率一般設(shè)定為4.0 ml/s。注射時(shí)間主要因注射總量和掃描部位的不同而不同，頭顱增強(qiáng)掃描的造影劑用量一般為50 ml，胸部增強(qiáng)掃描的造影劑用量一般為70 ml，腹部增強(qiáng)掃描的造影劑用量一般為80～100 ml。造影劑用量可根據(jù)患者體重不同而進(jìn)行調(diào)節(jié)。頭顱血管造影為50 ml，頸血管造影為50 ml，冠脈造影為70 ml，肺部CTA為70 ml。

1.5 增強(qiáng)掃描方法 將患者按照掃描部位的要求擺好體位，將患者雙手上舉放置于頭部上方，(若為頭頸部位的檢查，需將患者雙手置于身體兩側(cè))。對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，囑患者在掃描過(guò)程中按照機(jī)器提示音進(jìn)行吸氣、呼氣，將靜脈留置針或蝶翼頭皮針的外連接管與高壓注射器的延長(zhǎng)管進(jìn)行連接，連接好后，若為靜脈留置針需打開(kāi)小夾子，先推注5 ml 0.9氯化鈉溶液水檢查血管是否通暢，詢(xún)問(wèn)患者注射部位有無(wú)疼痛，按掃描規(guī)程設(shè)定高壓注射器，調(diào)節(jié)好注射速率、注射劑量備用，給予常規(guī)平掃后，打開(kāi)高壓注射器注入造影劑，此時(shí)要密切觀察穿刺部位局部有無(wú)滲漏、腫脹，連接管處有無(wú)脫落。檢查結(jié)束后，觀察患者有無(wú)過(guò)敏及其他不適癥狀。在掃描過(guò)程中若發(fā)生明顯滲漏者應(yīng)及時(shí)停止注射造影劑，終止增強(qiáng)掃描，并予以對(duì)癥處理。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組在造影劑滲漏及穿刺成功率方面的比較

觀察組2 730例，其中一次穿刺成功2 700例，穿刺成功率為98.92%，高壓注射過(guò)程中無(wú)造影劑外滲;對(duì)照組2 440例，其中一次穿刺成功2 410例，穿刺成功率為98.77%，注射過(guò)程中有57例患者有造影劑外滲，有4例患者在注射過(guò)程中出現(xiàn)造影劑大量外滲，在靜脈穿刺成功率方面，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組造影劑滲漏及穿刺成功率比較

2.2 2組在造影劑滲漏及增強(qiáng)掃描成功率方面的比較 觀察組2 730例，在CT增強(qiáng)掃描時(shí)沒(méi)有發(fā)生造影劑的外滲，增強(qiáng)掃描成功率為100%，對(duì)照組2 440例，在注射過(guò)程中有57例患者有造影劑外滲，有4例在注射過(guò)程中出現(xiàn)造影劑大量外滲，患者出現(xiàn)疼痛、上臂大面積腫脹等癥狀，造影劑注射及增強(qiáng)掃描被迫終止，對(duì)照組增強(qiáng)掃描成功率97.54%，在增強(qiáng)掃描成功率方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組造影劑滲漏及增強(qiáng)成功率比較

3 討論

3.1 減少造影劑的外滲 由于CT增強(qiáng)檢查使用的造影劑濃度較高，一旦發(fā)生滲漏，會(huì)給患者造成很大痛苦，輕者出現(xiàn)局部組織腫脹，外滲嚴(yán)重者可引起整個(gè)上臂的腫脹，皮膚表面出現(xiàn)水泡、潰爛，甚至壞死等。以往在做CT增強(qiáng)掃描時(shí)，由于造影劑濃度高，使用的蝶翼靜脈輸液針較粗，加之高壓注射器注射壓力大，注射速率快，尤其是進(jìn)行冠脈造影和血管造影時(shí)，容易發(fā)生造影劑滲漏，導(dǎo)致CT增強(qiáng)掃描失敗，甚至出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥［3］。我們醫(yī)院大部分都是腫瘤患者，放化療后患者的血管壁脆性增加，更加重了造影劑外滲的幾率。本文對(duì)照組中有57例患者在行CT增強(qiáng)掃描時(shí)出現(xiàn)不同程度的造影劑外滲，其中4例較為嚴(yán)重。這是由于我們所使用的蝶翼頭皮針為鋼針，針頭粗而硬，且針尖較鋒利，若穿刺過(guò)程進(jìn)針較淺，則穿刺針不易固定，加之高壓注射器壓力大，頭皮針容易脫出血管，出現(xiàn)滲漏的幾率較高。若穿刺過(guò)程進(jìn)針過(guò)深，則刺破血管壁的機(jī)會(huì)就越大。此外，檢查時(shí)患者手臂需彎曲放置于頭部上方，肢體的移動(dòng)易引起針頭刺破血管，造成造影劑外滲［4］。

為減輕患者的痛苦，減少造影劑的滲漏對(duì)患者局部組織造成的損傷，研究組采用了靜脈留置針進(jìn)行血管穿刺，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)采用留置針穿刺成功率及CT增強(qiáng)掃描成功率分別為98.92%和100%。靜脈留置針由鋼質(zhì)針芯和塑料套管組成，套在塑料軟管內(nèi)的鋼質(zhì)針芯直徑較小，裸露的針頭的斜面小而短，能夠大大降低刺破血管壁的風(fēng)險(xiǎn)，且針尖附近有一側(cè)孔開(kāi)口，只要留置針扎進(jìn)血管就能在最短的時(shí)間內(nèi)迅速見(jiàn)到回血，可及早判斷穿刺是否成功;塑料套管為特殊材質(zhì)的軟管，其管腔較大，有利于減少注射阻力，能夠保證造影劑的注射速率。管壁較薄且柔軟，與穿刺點(diǎn)血管壁銜接緊密，不會(huì)因體位改變而刺破血管，在高壓注射時(shí)很好的避免了由于非技術(shù)性操作造成的造影劑滲漏入組織而不能達(dá)到掃描部位的風(fēng)險(xiǎn)，大大提高了CT增強(qiáng)掃描的成功率。

3.2 使患者感覺(jué)舒適方便 留置針的套管為特殊材質(zhì)的軟管，對(duì)血管壁無(wú)刺激，且不會(huì)因體位改變而刺破血管和或滑出血管，患者活動(dòng)方便，不受體位限制，尤其是患者在候診時(shí)可以隨意活動(dòng)，很方便的做好飲水準(zhǔn)備。檢查過(guò)程中患者可以保持舒適的體位，便于檢查的順利完成。

3.3 靜脈留置針還有利于過(guò)敏反應(yīng)的搶救用藥 CT增強(qiáng)掃描中嚴(yán)重的不良反應(yīng)主要為碘造影劑過(guò)敏反應(yīng)，輕者表現(xiàn)為皮疹，發(fā)癢，面色潮紅，惡心嘔吐等癥狀，可以影響到患者的身心健康，重者表現(xiàn)為過(guò)敏性休克，危及患者的生命，搶救嚴(yán)重碘過(guò)敏患者的首要措施是建立通暢的靜脈通路，使搶救藥物能及時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，達(dá)到快速輸液輸血的目的［5］。由于CT增強(qiáng)掃描患者在檢查前需禁食，患者外周靜脈多不充盈或塌陷，加之患者病情危重，靜脈穿刺常常不易成功，即便成功也常常會(huì)因補(bǔ)液通道不暢而導(dǎo)致不能及時(shí)治療，以致貽誤治療時(shí)機(jī)。因此為了盡可能地保證患者安全，我科要求靜脈留置針患者在做完增強(qiáng)CT檢查后，不在CT機(jī)房?jī)?nèi)拔針，而是在候診大廳休息30 min后，若無(wú)不適癥狀，由穿刺護(hù)士將其留置針拔掉。這樣既為機(jī)房檢查節(jié)約了時(shí)間，又為搶救患者提供快捷的靜脈通道，對(duì)提高搶救成功率有至關(guān)重要的作用。所以，留置針等于保留了1條開(kāi)放靜脈通路，可方便搶救用藥，為搶救患者生命提供了時(shí)間保證。

3.4 靜脈留置針可提高工作效率 做CT增強(qiáng)掃描的患者留置針提前在檢查室外完成，這樣明顯降低了占用檢查室的時(shí)間，提高了工作效率，減少了患者的候診時(shí)間，并可安撫患者的急躁情緒，減少候診區(qū)患者的不滿(mǎn)情緒，提高了患者的滿(mǎn)意度。對(duì)于血管不好操作的患者穿刺會(huì)需要較長(zhǎng)時(shí)間，尤其是對(duì)于經(jīng)過(guò)放療和化療后的患者，血管被化療藥物破壞變細(xì)，血管彈性變差，脆性增加，給靜脈穿刺增加難度，若在CT機(jī)房進(jìn)行穿刺會(huì)占用較長(zhǎng)時(shí)間，(我院為腫瘤醫(yī)院，有的患者可能需要15 min左右或更長(zhǎng)時(shí)間才能找著合適的血管并穿刺成功);其次，這種操作順序可提前幫助患者提前做好準(zhǔn)備，進(jìn)一步減少不必要的非檢查占用儀器的時(shí)間，如協(xié)助其去除有金屬衣扣的衣服，摘下佩戴的金屬首飾，為患者講解在CT掃描過(guò)程中的注意事項(xiàng)，告知患者在掃描過(guò)程中要平靜呼吸，盡量保持身體不動(dòng)，避免偽影的產(chǎn)生而影響圖像質(zhì)量，同時(shí)預(yù)留針是一種提前的操作手段，可以使醫(yī)務(wù)人員與患者做到全面的溝通交流，醫(yī)務(wù)人員既要向患者講解造影劑的必要性，也要提前告知患者因碘造影劑濃度較高、注射劑量較大、注射速度較快，有可能會(huì)引起注射局部輕微不適以及有心慌、全身發(fā)熱和口中有藥味等癥狀，這些均屬于正常反應(yīng)。告知患者若在注射藥物后出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，一定要將頭偏向一側(cè)，以免發(fā)生因嘔吐物引起的窒息。要讓患者有一定的心理預(yù)知，以防不必要的身體移動(dòng)，并可打消患者由此產(chǎn)生的恐懼感，達(dá)到主動(dòng)積極配合檢查的目的，從而起到情感支持與心理疏導(dǎo)作用，在心理因素上可減輕患者的焦慮，做好患者的心理護(hù)理。

CT增強(qiáng)掃描在目前臨床工作中越來(lái)越重要，對(duì)于病變的檢出和定性方面具有重要的價(jià)值，在CT檢查中增強(qiáng)掃描所占的比重越來(lái)越大，臨床對(duì)增強(qiáng)效果的要求越來(lái)越高。為保證CT增強(qiáng)掃描的效果，保證造影劑有效順利的注入，選擇合適的穿刺針顯得尤為重要，經(jīng)過(guò)大量臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在CT增強(qiáng)掃描時(shí)，使用靜脈留置針比其他靜脈輸液針有很多優(yōu)勢(shì)，比如柔韌性良好，具有獨(dú)特的彈性功能，可以承受較快的注射速度和較大的壓力，這樣就可以有效避免在注藥過(guò)程中針頭脫出血管造成造影劑外滲的發(fā)生。另外由于靜脈留置針是在準(zhǔn)備間提前完成靜脈穿刺，操作方法既簡(jiǎn)單又安全，降低患者穿刺的痛苦，不但提高工作效率，而且護(hù)士可與患者做好充分的溝通，減少了患者的心理負(fù)擔(dān)和身心痛苦，提高了患者的滿(mǎn)意度，而且大大降低了造影劑滲漏的幾率，因此使用靜脈留置針在CT增強(qiáng)檢查中顯得尤為重要。

1 陳秀玲，靜脈留置針在CT增強(qiáng)掃描中的應(yīng)用.齊魯護(hù)理雜志，2012，18:84.

2 董桂青，李雪燕.靜脈留置針在CT增強(qiáng)掃描中的應(yīng)用價(jià)值.實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15:36-38.

3 曾新群，沈金丹，王玲，等.靜脈留置針在CT增強(qiáng)掃描中的應(yīng)用及護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24:1286-1287.

4 薛芳，邵東寧.靜脈留置針與蝶翼針在CT增強(qiáng)掃描中的應(yīng)用比較.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，11:70-76.

5 許麗君，張桂敏.靜脈留置針與頭皮針在CT增強(qiáng)掃描患者中的應(yīng)用比較.護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，20:49.