蘇惠萍 吳華陽 王林洋 李宇航

(1 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京，100700； 2 北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京，100029)

經方治療慢性咳嗽的臨床舉隅

蘇惠萍1吳華陽1王林洋1李宇航2

(1 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京，100700； 2 北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京，100029)

慢性咳嗽是呼吸系統(tǒng)常見的臨床癥狀之一，中醫(yī)在治療慢性咳嗽方面具有獨特優(yōu)勢。在仲景的《傷寒雜病論》中,諸多章節(jié)條文述及慢性咳嗽的辨證論治，其理法方藥自成一體，可見其對慢性咳嗽治療的重視。本文列舉了甘草瀉心湯、三物黃芩湯、大黃甘草湯、當歸芍藥散等經方對于治療慢性咳嗽的臨床運用，并分析其治療特點及應用，以便更好地繼承和發(fā)揚仲景學術。

經方；慢性咳嗽；甘草瀉心湯；三物黃芩湯；大黃甘草湯

中醫(yī)對于咳嗽的辨證論治法積累了豐富的經驗,在治療慢性咳嗽方面也具有獨特的優(yōu)勢。慢性咳嗽屬中醫(yī)“久咳”“內傷咳嗽”范疇,“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”,臨床上慢性咳嗽的辨證就顯得尤為重要,所以研究慢性咳嗽中醫(yī)證候學特點以及運用經方的證治規(guī)律，有著重要的現(xiàn)實意義。

慢性咳嗽，迭經診治而不愈者居多。西醫(yī)以病因分之，常見的有咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎和胃食管反流性咳嗽[1]等。對于治療慢性咳嗽而言，在臨床上往往具有一定的難度。筆者臨證多年，以經方治療常能取得意外之效，現(xiàn)試與讀者分享之。

1 甘草瀉心湯

患者某，女，45歲。2014年7月15日初診。4個月前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，曾在當?shù)胤弥形魉幬镏委?中藥以清熱苦寒之劑為主，西藥以抗生素為主)，癥狀時好時壞，每于受涼或進冷食加重。此次1周前在北京軍區(qū)總醫(yī)院就診查肺功能示：通氣功能大致正常，激發(fā)試驗陰性，經對癥予解痙抗炎藥物后癥狀緩解不明顯，為求進一步診治來診。就診見時時頻咳，咳而聲低，遇冷風或異味刺激時咳嗽加重，咳甚則嘔，有少量稀白痰，晨起量稍多，色稍黃，面色黃而無澤，納欠佳，多食則脹，眠尚可，平素時易腹瀉，小便可。舌淡紅胖苔薄黃根稍膩，脈軟無力。綜其四診，患者以中焦虛弱為主，尚見濕邪內阻，漸有化熱之象，故治以溫守中焦，佐以辛苦之藥物祛邪為治。處方如下：炙甘草15 g、黃芩10 g、黃連6 g、干姜10 g、清半夏10 g、黨參10 g、大棗10、陳皮10 g。7劑，免煎，并囑患者慎辛辣厚味之品。1周后復診，患者訴精神狀態(tài)好轉，咳嗽減輕，納食好轉，惟因期間起居不慎而致腹瀉3次，觀舌黃苔轉白較前為膩，脈象較前有力，略浮，仍以前法為治，加蒼術15 g、六一散15 g,7劑，免煎。三診時患者腹瀉已愈，咳嗽幾無，遂續(xù)以健脾養(yǎng)胃之藥調理而愈。

按：本案方選甘草瀉心湯加味治療，取得良好效果。甘草瀉心湯出自《傷寒論》第158條，曰：“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。甘草四兩，黃芩三兩，干姜三兩，半夏半升，大棗十二枚，黃連一兩。上六味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，溫服一升，日三服?！贝藯l文所論述的關鍵在于“胃中虛，客氣上逆”，起因是傷寒中風卻被誤下，導致的中焦脾胃不足，邪氣內阻，氣機痞塞，升降失常之證。方以大劑量甘草為君藥，甘溫守中，補益中焦脾胃。干姜與黃芩、黃連相伍，干姜氣味辛散，芩、連氣味苦降，合則辛開苦降，宣達結氣，以瀉心消痞，干姜尚能溫中化飲，芩連尚能燥濕。半夏燥濕化痰，開結降逆，和胃消痞。上三味共以為臣。佐以大棗加強補益脾胃之功。全方共奏補中和胃，瀉心消痞之功。其所治之證，以中焦脾胃失調為特點，脾胃雖虛，復有邪氣內阻為辨證要點。結合本案患者，其平素即脾胃虛弱，前醫(yī)以苦寒之藥重傷脾胃，中焦虛寒，脾運失司，則肺氣化源不足，終至咳嗽遷延不愈。就診時患者虛象為主，但切不可遽用補益之劑，因“爐煙雖熄，灰中有火”[2]，其人尚見苔黃根膩之證，是為內有濁邪而漸漸化熱之象，單用補益必定助邪滋長，當在固守中焦的基礎上稍事攻邪，方可使正氣得足，邪氣得祛。二診時患者諸癥減輕，是為中的，惟因起居不慎出現(xiàn)腹瀉而致濕邪加重，故在前方基礎上加用健脾化濕之藥，所以患者才能在三診之時諸癥迅速緩解，后以他藥調理而愈。

2 三物黃芩湯

患者某，男，40歲。2013年12月10日初診。半年前外出旅游后出現(xiàn)外感，經對癥治療后外感癥狀好轉，但咳嗽癥狀久留而不愈，屢投止咳藥物乏效，曾行胃鏡、肺功能等相關檢查而無果，醫(yī)生建議繼續(xù)行氣管鏡檢查以明確診斷，患者懼而前來求治。就診時見咳嗽，呈陣發(fā)性嗆咳，少痰難出，無明顯喘息、胸悶，口咽干，晨起口苦，時易發(fā)皮膚瘙癢，每于夏季為重，大便黏滯不暢，時有灼熱，舌紅略絳苔黃厚少津，脈弦。其人體胖，平素嗜食辛辣厚味之品，易急躁。既往過敏性鼻炎病史10余年，皮膚瘙癢癥8年，每于疾病發(fā)作之時應用對癥藥物可緩解癥狀(具體不詳)。結合患者四診，考慮濕熱久積，上迫于肺而見咳嗽，加之熱邪內熾久則傷耗陰精，故治療以清濕熱與養(yǎng)陰津并重，兼以通腑，處方如下：黃芩10 g、生地黃30 g、苦參15 g、虎杖15 g。3劑，免煎，囑患者暫禁辛辣厚味之品。3 d后患者復診訴咳嗽減退十之七八，皮膚瘙癢及大便黏滯均有好轉，舌仍紅，苔稍薄津液轉多，脈弦好轉，略滑。上方既效，續(xù)以前法，加用赤芍15 g，7劑，免煎。三診時咳嗽愈而轉調其他。

按：三物黃芩湯見于《金匱要略·婦人產后病脈證并治》附《千金》三物黃芩湯。原文如下：“婦人在草蓐，自發(fā)露得風。四肢苦煩熱，頭痛者，與小柴胡湯，頭不痛但煩者，此湯主之。原方組成：黃芩一兩，苦參二兩，干地黃四兩。上三味，以水六升，煮取二升，溫服一升。”現(xiàn)多用于婦科疾患，主治產后血虧陰虛，風邪入里化熱之證。筆者在臨證之時發(fā)現(xiàn)，凡是內有濕熱，兼有陰傷血不足者，隨證用之，莫不應手而效。其中黃芩清濕熱，對上焦熱效果更佳，苦參佐黃芩而清熱燥濕殺蟲，生地黃協(xié)助清熱同時兼可以養(yǎng)陰生津，三藥合用而起清濕熱、養(yǎng)陰津的作用。結合本案，患者形肥體壯，既往嗜食辛辣肥甘，平素時易發(fā)作濕疹等疾患，濕熱既重，就診時又見口咽干、舌干少津等陰津不足之表現(xiàn)，故以三物黃芩湯投之，并稍佐通腑之藥，俾使腑氣暢而肺氣清。因其藥簡立專，故暫予3劑察觀其效，復診時諸癥均有緩解，遂續(xù)以上法與之。加赤芍者，是因此方以苦寒之品居多，懼其傷及脾胃而現(xiàn)腹痛等癥，故預以芍藥緩急止痛，且赤芍尚可入血，兼可散血中瘀滯。但此案患者飲食控制也甚為關鍵，若不控制辛辣厚味之品，勢必再犯，故而在就診之時反復叮囑患者注意。

3 大黃甘草湯

患者某，男，8歲。2014年4月22日初診。以反復咳嗽半年來診。半年前患兒因過生日進食過多，復又受涼導致咳嗽，經解表散寒、消食化滯等法后咳嗽漸消而始終不愈，間因受涼而復發(fā)，期間曾行胸片等檢查未見明顯異常，患兒家屬因懼于西藥而前來求治。就診時見半聲咳嗽，每易于受涼及進食后加重，有痰難出(患兒不會吐痰)，面黃無澤，身體稍瘦，腹脹不欲按，大便時干時溏，平素喜挑食，夜間時有磨牙。舌淡紅苔薄膩根厚，脈數(shù)滑而無力。綜其四診所見，考慮患兒咳嗽起于進食過多，雖經前醫(yī)消食化滯而咳嗽漸消，但畢竟胃氣受損，并有積滯內停，所以常有食復之證，治療之法當以消積通腑與護胃安中并重，處方以大黃甘草湯為治，藥物如下：生大黃8 g、炙甘草12 g，并加生姜3片，大棗2枚(切開),7劑，并囑患兒家長大黃用量可據(jù)患兒大便情況稍作調整。1周后二診，患兒家屬訴服藥后患兒大便不溏反成形，胃口較前好轉，唯近來食量增多致咳嗽少增，觀舌苔較前稍厚，遂在前方基礎上加焦三仙各5 g，并囑家屬適當控制飲食，減少零食攝入，加強運動鍛煉。

按：大黃甘草湯見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》，原文如下：“食已即吐者，大黃甘草湯主之。原書組成：大黃四兩，甘草一兩。上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服?！敝髦挝改c實熱之證，癥見大便不通，胃氣不降，火熱之邪上逆，食已即吐者。方中大黃通腑瀉濁，推陳致新，因其力猛，佐以甘草甘溫和中，共奏祛邪安胃之功。筆者在臨證應用時常守其病機，根據(jù)患者癥狀之不同而擴大其適應范圍，并據(jù)其虛實不同而對兩者劑量加以調整。原方劑量為大黃甘草四比一，主治邪氣盛而胃不虛者。在此案中，患者有食積病史，經消食化滯而腸胃受傷，就診時仍可見飲食積滯之象，屬虛實夾雜，故以大黃甘草湯祛邪與扶正并施，顧及患者腸胃不足，遂減小大黃用量，加大甘草劑量并加用生姜大棗以護胃安中，俾使邪祛而正氣不傷。復診時患者復因飲食過多導致反復，囑家屬適當控制飲食以便使疾病減少復發(fā)。此案患兒雖然咳嗽經治療后暫時痊愈，但其飲食生活又當時時注意調養(yǎng)方為根本之法，平素進食當稍稍欠缺為宜，減少辛辣肥甘之品，并加強活動鍛煉，強健肌肉。

4 當歸芍藥散

患者某，女，38歲。2014年8月29日初診。以反復間斷咳嗽3年，加重2個月就診。3年前患者產后出現(xiàn)咳嗽，當時癥狀較輕，未予重視，加重時對癥予止咳藥物可緩解，但時有反復，尤以近2個月來明顯，經予對癥中藥止咳及養(yǎng)血藥物后未見明顯緩解，今來診?？滔掳Y見：時有咳嗽，咳嗽呈陣發(fā)性嗆咳，熬夜及行經后咳嗽明顯，無痰，時覺乏力，面色黃無光澤，時有雙下肢水腫，每于活動后加重，納差無食欲，睡眠欠佳，夜間時醒，醒則復難入眠，小便可，大便偏稀。舌淡暗胖，苔薄白，脈弦細。月經史：月經適停，周期可，痛經，以第一天為甚，平素時覺小腹涼痛，帶下清稀量多?；颊呤蓍L體型，職業(yè)為公司職員，長期從事電腦業(yè)務，工作壓力較大。據(jù)脈證分析，患者存在肝郁、脾虛、血虛之證，并有濕濁內阻的表現(xiàn)，為虛實夾雜之證，其咳嗽即是因為血虛不能濡養(yǎng)肺脈所致，且本就脾虛，肺金不得濡養(yǎng)，因此治療當虛實兼顧，以養(yǎng)血柔肝，健脾利濕為治，方以當歸芍藥散加減，具體藥物如下：當歸15 g、白芍30 g、炙甘草10 g、川芎10 g、炒白術15 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、生黃芪30 g，7劑，免煎，并囑患者調適心情，避免熬夜。二診時患者訴咳嗽稍有減輕，睡眠及大便好轉，近1周未再出現(xiàn)雙下肢水腫，脈細好轉。因其病程較長，血虧及下焦虛寒明顯，在前方基礎上加用烏藥10 g、小茴香10 g，續(xù)服14劑，免煎。三診時月經適至，痛經較前減輕，咳嗽基本消失，前方基礎上加用生蒲黃10 g，7劑，免煎。四診月經結束后咳嗽未見反復，續(xù)以養(yǎng)血柔肝之品調理月余，患者咳嗽癥狀完全痊愈。

按：當歸芍藥散見于《金匱要略·婦人產后病脈證并治》及《金匱要略·婦人雜病脈證并治》。原文如下：“婦人懷娠，腹中疞痛，當歸芍藥散主之?！薄皨D人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之?！苯M成如下：當歸三兩，芍藥一斤，茯苓四兩，白術四兩，澤瀉半斤，芎穹半斤。上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。其基本病機為肝郁、脾虛、血虛。原書主治婦人妊娠，肝郁氣滯，脾虛濕勝，腹中痛?，F(xiàn)用于婦科疾患以及慢性腎炎、肝硬化腹水、脾功能亢進等屬脾虛肝郁者。方中當歸養(yǎng)血行血；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；茯苓、白術健運脾胃，化濕和中；澤瀉瀉其脾郁所滯之水濕；川芎辛溫走竄，暢達氣血。諸藥共用以奏養(yǎng)血柔肝，健脾利濕之效。

結合本案，患者病起于產后，所以存在血虛的基礎，癥狀每易于熬夜及行經后加重，因其傷耗陰精，故治療時當予養(yǎng)血之品；患者咳嗽呈嗆咳，且工作壓力大，時有腹痛，故當予柔肝緩急之品；而前醫(yī)對癥予養(yǎng)血之藥未見明顯好轉，考慮是因患者仍存在脾虛濕滯的情況，一者脾虛不耐藥力，二者邪氣內阻則使愈補病情愈纏綿。綜上考慮予當歸芍藥散加減以養(yǎng)血柔肝，健脾利濕，加甘草合芍藥為芍藥甘草湯，一則緩急，一則補中；加生黃芪合當歸為當歸補血湯，補氣以生血。二診時患者訴咳嗽減輕，血虛脾虛之證也有所改善，藥既中的，續(xù)予前法，加用烏藥、小茴香以溫暖下焦。三診時患者經行而未見明顯痛經，是血得養(yǎng)而寒得散的表現(xiàn)，并加生蒲黃以助瘀血下行。四診時患者咳嗽未見反復，說明患者血虧之證已得改善，但患者血虧之證由來已久，故繼續(xù)予養(yǎng)血和血之方調治，而終至痊愈。

5 四逆散

患者某，男，42歲。2014年6月17日初診。半年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，嗆咳，夜間咳嗽明顯，休息時可有緩解，無痰，初起不以為意，自服復方甘草片及蘇黃止咳膠囊等藥物可控制咳嗽癥狀。半個月前咳嗽加重，經服上述止咳藥物雖有緩解，但停藥即復，在外院經查血常規(guī)、胸部X線片及肺功能未見明顯異常，建議患者吸入糖皮質激素治療，因懼于激素依賴及不良反應，今來診。就診癥見：咳嗽，嗆咳，夜間明顯，咳甚則胸脅疼痛，休息時可有緩解，無痰，時有胸悶憋氣，呼吸不利，晨起口苦，偶有口干，時有咽部不利，無咽痛。近來納差，睡眠因咳嗽影響而欠佳，小便黃，大便偏干。舌質偏紅苔薄黃而干，脈弦數(shù)。患者平素嗜食辛辣肥甘。結合四診，患者肝郁，且有化火傷陰之象，以疏肝清熱，潤肺止咳為治，方以四逆散加減，藥物如下：柴胡10 g、枳實10 g、白芍20 g、炙甘草10 g、紫菀20 g、款冬花15 g、黃芩10 g，7劑，免煎。二診時患者咳嗽有所減輕，但不明顯。經詳細詢問患者，訴半年前剛剛獲得心儀工作，但工作壓力比較大，時時熬夜，癥狀每于加班之后加重。此次半個月前剛剛接手一個重要項目，近來加班頻頻，但工作進展不順利。觀其舌質紅暗，脈弦有力而不柔和，病在血分為主，故在前方基礎上易白芍為赤芍，減紫菀、款冬花、黃芩，加蟬蛻6 g、僵蠶6 g、郁金10 g、生大黃6 g，以促進熱邪外散，并囑患者適當放松，加強運動鍛煉。1周后3診，患者舌紅脈弦均明顯改善，諸癥也隨之減輕，但患者積熱既久，非一時能化，囑減少辛辣肥甘之物，并適當休息鍛煉，前方加減續(xù)服2周咳嗽方痊。

按：四逆散見于《傷寒論》，原文如下：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！苯M成：甘草，枳實，柴胡，芍藥。上四味，各等分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。原書主治少陰病，陽郁于里，以及肝失條達，氣郁致厥所致諸癥。現(xiàn)代多將此方用作疏肝理脾的基礎方，常用于慢性肝炎、膽囊炎、膽石癥、肋間神經痛、胃腸神經官能癥、乳腺炎等屬肝膽氣郁、肝脾不和者。方中柴胡既可疏解肝郁，又可升清陽以使郁熱外透，用為君藥；芍藥養(yǎng)血斂陰，與柴胡相配，一散一斂，使郁熱透解而不傷陰，為臣藥；佐以枳實行氣散結，與柴胡相配，一升一降，以增強疏暢氣機之效；枳實與芍藥相配，可治腹痛煩滿不得臥之癥；炙甘草緩急和中，合芍藥可以除血痹、緩攣痛，有緩急止痛之功，又能調和諸藥為使。其中柴胡、芍藥為肝藥；枳實、甘草為脾胃藥，所以能疏肝理氣，調和脾胃，總而起疏肝理脾之效。

本案患者初診時見咳嗽，并有肝郁氣滯之證，遂予四逆散原方以疏肝理脾，并合紫菀、款冬花以治潤肺止咳，加黃芩清郁熱。因其肝氣郁結明顯，故加大芍藥劑量以柔肝緩急，大便偏干，加大紫菀劑量以通便。復診時患者未見明顯好轉，經詳細詢問，確為肝郁氣滯無疑，但病史較長，且舌質紅暗，雖有氣分證之表現(xiàn)，但氣機郁久化熱入血，故在前方基礎上改白芍為赤芍以涼血散血，減去紫菀、款冬花、黃芩，合用升降散清透血分之邪；三診時患者舌脈均有明顯改觀，治療有效，在前方基礎上加減調治，最終咳嗽消失。但此案患者平素生活對其咳嗽影響明顯，所以在咳嗽痊愈之后當時時注意勿過于緊張，注意適當休息鍛煉，方屬治本之法。

6 結語

《素問·咳論》：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！痹谥委煏r切不可僅關注于肺，或者僅僅關注于咳，見病治病，見咳治咳，當從五臟六腑審因辨證論治，心中有定式則往往疾病難以取效。如案例1與案例3即是從中焦脾胃入手而論治，案例4與案例5從氣血入手而治。再者，對于慢性久咳，以虛實夾雜者多見，治療時不可單行攻補，當據(jù)患者虛實多少辨證視之。比如上述案例皆是久病所致，虛實夾雜，因此治療時都是虛實兼顧。案例3即根據(jù)患兒腸胃不足復有邪氣內阻的情況而調整了大黃與甘草的用量比例。案例4之所以前醫(yī)治療效果欠佳，也是因為內有邪氣停留，而僅用養(yǎng)血之劑而使補養(yǎng)之劑與邪氣膠結，導致疾病纏綿。第三需要注意的是治療當時時守護中焦，不可過于攻伐，尤其是本就脾胃不足者，否則脾土既傷則肺金不生，而致疾病久久難愈。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].全科醫(yī)學臨床與教育,2009,9(7):453-456.

[2]葉桂.溫熱論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:17.

(2014-12-05收稿 責任編輯：洪志強)

Example of Treating Chronic Cough with Classical Formula

Su Huiping1，Wu Huayang1，Wang Linyang1，Li Yuhang2

(1DongzhimenHospitalofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China；2BasicMedicalCollegeofBeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029,China)

Traditional Chinese medicine (TCM) has very good efficacy for the treatment of chronic cough, a common symptoms of respiratory system disease. Several chapters in Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases (Zhang Zhongjing) discussed the treatment of chronic cough based on syndrome differentiation. We enumerates the clinical use of Gancao Xiexin decoction, Sanwu Huangqin decoction, Dahuang Gancao decoction, Danggui Shaoyao powder, and analyzed the treatment features in order to inherit and develop Zhongjing academic thinking.

Classical prescription; Chronic cough; Gancao Xiexin decoction; Sanwu Huangqin decoction; Dahuang Gancao decoction

北京中醫(yī)藥大學“經方現(xiàn)代應用關鍵科學問題的基礎研究”創(chuàng)新團隊(編號：2011-CXTD-04)

蘇惠萍，主任醫(yī)師，教授，電話：(010)64012632，E-mail：suhuiping@126.com

李宇航，男，教授，博士生導師，地址：北京市北三環(huán)東路11號北京中醫(yī)藥大學，郵編：100029，電話：(010)64287503，E-mail：liyuhang@bucm.edu.cn

R289.3

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.01.007