楊 龍 姚 敏 孫悅禮 王 晶 王擁軍 崔學(xué)軍

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所，上海，200032；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海，200032)

綜 述

脊髓型頸椎病的循證治療研究現(xiàn)狀

楊 龍1,2姚 敏1,2孫悅禮1,2王 晶1,2王擁軍1,2崔學(xué)軍1,2

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所，上海，200032；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海，200032)

目的：推薦具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的脊髓型頸椎病的治療、康復(fù)和護(hù)理方法，使患者能獲得最佳的治療和康復(fù)措施，最大限度地提高臨床療效。方法：采用計(jì)算機(jī)檢索加手工檢索的方法，檢索相關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析、臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、診斷治療綜述及流行病學(xué)研究；并由專(zhuān)人對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，最后按傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級(jí)的建議證據(jù)等級(jí)進(jìn)行推薦。結(jié)果：共檢索出符合要求的文獻(xiàn)14篇，其中采用保守治療的有6篇，采用手術(shù)治療的有8篇，經(jīng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較高，推薦等級(jí)為A級(jí)。結(jié)論：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的方法，對(duì)治療脊髓型頸椎病的臨床方法進(jìn)行證據(jù)等級(jí)評(píng)估，文中所列治療方法均可推薦使用。文中所提供的證據(jù)可供初級(jí)保健醫(yī)師、骨科醫(yī)生、中醫(yī)科醫(yī)生和相關(guān)科室的醫(yī)生及護(hù)士參考。

循證；脊髓型頸椎病；治療

脊髓型頸椎病(Cervical Spondylotic Myelopathy，CSM)，是由于椎間盤(pán)及頸椎小關(guān)節(jié)的退變、椎體邊緣骨贅形成，對(duì)椎管形成占位并壓迫到脊髓或支配脊髓的血管，造成脊髓受壓或(和)缺血而引起的脊髓傳導(dǎo)功能障礙性疾病，該病在臨床上主要表現(xiàn)為四肢肌力減弱，肌張力增高，肌腱反射活躍，淺感覺(jué)減退，出現(xiàn)病理反射，重者可出現(xiàn)脊髓半切綜合征，部分患者還會(huì)表現(xiàn)出植物神經(jīng)功能障礙如排尿困難、尿潴留或者尿頻、尿急、性功能減退等癥狀，平均發(fā)病年齡為63.8歲[1-3]。脊髓型頸椎病發(fā)病后往往會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的肢體功能障礙，給患者及家庭帶來(lái)很大的生活和精神負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“脊髓型頸椎病”病名的記載，脊髓型頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”“血痹”“項(xiàng)強(qiáng)”“骨痹”等范疇，其病位在脊髓，多為外感風(fēng)寒濕邪或積勞傷頸損及肝腎，致督脈空虛，髓?？萁?，頸部氣血不和所致。《素問(wèn)·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”、《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“腎不生則髓不能滿”、《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“年四十而陰氣自半”。隨著現(xiàn)在中醫(yī)對(duì)頸椎病的進(jìn)一步研究，提出并證實(shí)了“動(dòng)力失衡為先，靜力失衡為主”的頸椎病病機(jī)學(xué)說(shuō)，并在此基礎(chǔ)上對(duì)脊髓型頸椎病機(jī)制又有了新的認(rèn)識(shí)[4]。

近年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)藥臨床科研工作者在脊髓型頸椎病的預(yù)防、治療、診斷等方面都已經(jīng)進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，包括對(duì)各個(gè)綜合臨床治療方案的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、對(duì)各種診療手段的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、中醫(yī)藥辨證規(guī)律等。為最大限度地解決脊髓型頸椎病給患者帶來(lái)的痛苦，以及使臨床人員對(duì)該病有系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，根據(jù)上述研究成果及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則撰寫(xiě)此文。

1 資料與方法

1.1 一般資料 文中所采用的信息資源主要來(lái)自對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索與手工檢索。檢索文獻(xiàn)包括相關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、診斷治療綜述及流行病學(xué)研究。

1.1.1 電子檢索 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：包括計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Medline、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese National Knowledge Infrastructure，CNKI)、萬(wàn)方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)與重慶維普信息數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP Database for Chinese Technical Periodicals，VIP)等。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以“cervical spondylotic myelopathy”“cervical spondylosis”為關(guān)鍵詞，中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“脊髓型頸椎病”為關(guān)鍵詞檢索2014年9月之前發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.1.2 手工檢索 手工檢索包括《中醫(yī)骨傷科學(xué)(2012，第九版)》《中醫(yī)筋傷學(xué)(2012，第九版)》《頸椎病診治與康復(fù)指南(2010版)》《中醫(yī)正骨》《中國(guó)脊柱脊髓雜志》《中國(guó)骨傷》《中華骨科雜志》《中國(guó)創(chuàng)傷骨科雜志》《中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志》等。

1.2 方法 文中所采用的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要參考劉建平教授提出的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級(jí)的建議[5]：Ia：由隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、病例系列這4種研究中2種或2種以上不同類(lèi)型的研究所構(gòu)成的證據(jù)體，且不同研究結(jié)果的效應(yīng)應(yīng)當(dāng)一致。Ib：證據(jù)充分的單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。IIa：非隨機(jī)對(duì)照研究或者隊(duì)列研究(有對(duì)照的前瞻性研究)。IIb：病例對(duì)照研究。III：長(zhǎng)期在臨床上廣泛認(rèn)可的史料記載的有效療法或病例報(bào)告。IV：未經(jīng)系統(tǒng)研究和驗(yàn)證的專(zhuān)家觀點(diǎn)或臨床經(jīng)驗(yàn)，以及沒(méi)有長(zhǎng)期在臨床上廣泛運(yùn)用的史料記載的療法或病例報(bào)告。

證據(jù)推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)主要參考美國(guó)國(guó)家臨床指南交換中心(National Guideline Clearinghouse，NGC)建議的證據(jù)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)介紹等級(jí)[6]：推薦使用(A)：有充分證據(jù)支持其療效，應(yīng)當(dāng)使用(基于I級(jí)證據(jù))。有選擇性的推薦(B)：有一定的證據(jù)支持，但不夠充分，在一定條件下可以使用(基于II、III級(jí)證據(jù))。建議不要使用(C)：大多數(shù)證據(jù)表明效果不良或弊大于利(基于II、III級(jí)證據(jù))。禁止利用(D)：有充分的證據(jù)表明無(wú)效或明顯弊大于利(基于I級(jí)證據(jù))。證據(jù)評(píng)估過(guò)程根據(jù)上訴標(biāo)準(zhǔn)，由兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)者分別獨(dú)立對(duì)進(jìn)行，通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)全文進(jìn)行閱讀，提取資料進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)，并提出推薦建議。當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，則與第三位作者討論協(xié)商解決。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 最初檢索出可能符合要求的英文文獻(xiàn)3 431篇，中文文獻(xiàn)8 864篇，經(jīng)過(guò)查重并進(jìn)一步篩選后共納入符合要求的相關(guān)文獻(xiàn)14篇。其中以保守治療為主的有6篇[7-12]，采用手術(shù)治療的有8篇[13-20]。其中7篇為系統(tǒng)評(píng)價(jià)，7篇為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

2.2 推薦

2.2.1 保守療法 目前，保守治療脊髓型頸椎病方面方法很多，包括針灸、推拿、中醫(yī)中藥及西藥等。保守療法主要適合脊髓型頸椎病癥狀較輕或者病情發(fā)展緩慢的患者，對(duì)于緩解疾病癥狀，減慢病情發(fā)展速度具有良好的效果。

2.2.1.1 綜合保守療法 宋紅梅等[7]作了保守療法治療脊髓型頸椎病效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共納入4個(gè)研究，最后得出結(jié)果表明對(duì)于脊髓型頸椎病的治療：針灸、電針、拔罐的顯效率及有效率優(yōu)于氯唑沙宗、心痛定，胞二磷膽堿；針灸、推拿、中藥治療的顯效率及有效率優(yōu)于扶他林(雙氯芬酸)；角度選擇性牽引的顯效率及好轉(zhuǎn)率略優(yōu)于0度牽引，但無(wú)足夠證據(jù)證明有效率優(yōu)于0度牽引；無(wú)足夠證據(jù)表明中藥治療優(yōu)于彌可保。所有納入研究均未出現(xiàn)不良反應(yīng)而終止試驗(yàn)。(證據(jù)等級(jí)Ia)

畢連涌[8]進(jìn)行了針灸推拿結(jié)中藥治療脊髓型頸椎病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將60例患者隨機(jī)分為扶他林組和針灸推拿結(jié)合中藥聯(lián)合組治療4周，結(jié)果顯示，治療組有效率90%，對(duì)照組有效率為43%，說(shuō)明針灸推拿結(jié)合中藥是治療脊髓型頸椎病的有效方法。(證據(jù)等級(jí)Ib級(jí))

建議：綜合療法在臨床中應(yīng)用靈活，能有針對(duì)的、個(gè)體化的對(duì)患者進(jìn)行治療，臨床上常能取得良好的效果，可根據(jù)患者病情選擇相應(yīng)治療措施。(推薦等級(jí)A)

2.2.1.2 中藥療法 盧斌等[9]作了自擬石氏頸髓通絡(luò)方治療脊髓型頸椎病臨床研究，采用隨機(jī)對(duì)照非盲臨床試驗(yàn)將60例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組(各30例)，對(duì)石氏頸髓通絡(luò)方治療脊髓型頸椎病的療效進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果顯示，治療組、對(duì)照組總有效率分別為84.00%、57.14%，組間臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明石氏頸髓通絡(luò)方治療脊髓型頸椎病具有較好的臨床療效。(證據(jù)等級(jí)Ib級(jí))

高翔等[10]采用“痙”證方治療脊髓型頸椎病，該研究采用臨床隨機(jī)對(duì)照非盲試驗(yàn)以“痙”證方治療“痙證型”脊髓型頸椎病，并以西藥彌可保為對(duì)照組，以對(duì)脊髓型頸椎病功能狀態(tài)評(píng)定為標(biāo)準(zhǔn)，比較2組治療前后改善率。研究結(jié)果顯示：“痙”證方組總有效率為80.0%，對(duì)照組總有效率為57.14%。“痙”證方組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。(證據(jù)等級(jí)Ib級(jí))

莫文等[11]對(duì)益氣化瘀補(bǔ)腎方治療脊髓型頸椎病的療效進(jìn)行了分析，研究采用臨床隨機(jī)對(duì)照的方法，比較益氣化瘀補(bǔ)腎方和頸復(fù)康顆粒對(duì)60例脊髓型頸椎病患者的療效，治療2個(gè)月。2組患者狀況均有所改善(P<0.01)，但2組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但治療8周后益氣化瘀補(bǔ)腎方組的優(yōu)良率高于頸復(fù)康顆粒組(P<0.05)。結(jié)果表明，益氣化瘀補(bǔ)腎方治療脊髓型頸椎病臨床療效確切，且治療時(shí)間越長(zhǎng)，療效越顯著。(證據(jù)等級(jí)Ib級(jí))

建議：中醫(yī)藥能通過(guò)辨證論治對(duì)患者的病情給出整體化的治療方案，對(duì)全身的功能狀態(tài)進(jìn)行一個(gè)系統(tǒng)性的治療。臨床上相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道，其有較好的有效性和安全性，但目前文獻(xiàn)參差不齊，還需要更高級(jí)別的證據(jù)進(jìn)行證明。(推薦等級(jí)A)

2.2.1.3 手法治療 何忠鍋等[12]對(duì)60例自限型和平穩(wěn)型[21]脊髓型頸椎病患者采用臨床隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)進(jìn)行脊髓型頸椎病的治療，試驗(yàn)組為改良手法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)手法。研究結(jié)果顯示，改良手法治療脊髓型頸椎病確能取得很好的治療效果，并能提高手法治療脊髓型頸椎病的安全性，有利于臨床推廣。(證據(jù)等級(jí)Ib級(jí))

建議：優(yōu)于脊髓型頸椎病的手法治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，手法治療脊髓型頸椎病在臨床上尚存在一些爭(zhēng)議。但已經(jīng)有少量取得良好效果相關(guān)的報(bào)道，因此結(jié)合臨床進(jìn)一步研究，取得規(guī)范化的手法治療臨床路徑是必要的。(推薦等級(jí)A)

2.2.2 手術(shù) 對(duì)于中重度和進(jìn)行性加重的脊髓型頸椎病，在保守治療效果不理想的情況下，應(yīng)用手術(shù)治療已經(jīng)成為大多數(shù)學(xué)者的共識(shí)。手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)糾正頸椎的形態(tài)，增加其穩(wěn)定性，減少脊髓壓迫因素，能較好地改善患者的功能障礙和緩解疼痛。

2.2.2.1 手術(shù)方式的選擇 陳科等[13]通過(guò)對(duì)多節(jié)段椎體次全切除融合術(shù)、前路頸椎間盤(pán)切除融合術(shù)、椎管擴(kuò)大成形術(shù)及椎板切除減壓融合術(shù)4種手術(shù)方案治療脊髓型頸椎病效果進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，認(rèn)為所有治療方法對(duì)患者神經(jīng)功能的改善率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中椎管擴(kuò)大成形術(shù)頸痛發(fā)生率較高，前路頸椎間盤(pán)切除融合術(shù)會(huì)增加了鄰近頸椎節(jié)段繼發(fā)性病變發(fā)生的概率，而多節(jié)段椎體次全切除融合術(shù)和椎板切除減壓融合術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的與內(nèi)固定、植骨、手術(shù)入路等相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，且后頸活動(dòng)范圍會(huì)明顯下降。(證據(jù)等級(jí)Ia)

韓成日等[14]開(kāi)展了椎板成形術(shù)(LAMP)與前路減壓融合術(shù)(ADF)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的Meta分析，共納入7個(gè)臨床對(duì)照試驗(yàn)分別對(duì)兩種術(shù)式的JOA改善率手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，對(duì)于治療多節(jié)段脊髓型頸椎病LAMP與ADF相比較在3年以上隨訪的JOA改善率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但手術(shù)時(shí)間短，且出血量少，因此ADF在治療多節(jié)段脊髓型頸椎病過(guò)程中效果更優(yōu)。(證據(jù)等級(jí)Ia)

勞力峰等[15]進(jìn)行了多節(jié)段脊髓型頸椎病椎板成形與椎板切除術(shù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共納入15項(xiàng)研究，對(duì)兩種術(shù)式的臨床和影像結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行評(píng)價(jià)。分析結(jié)果顯示，跳躍式椎板切除術(shù)的臨床效果優(yōu)于椎板成形術(shù)，而椎板成形術(shù)的效果優(yōu)于傳統(tǒng)的椎板切除術(shù)后椎體融合術(shù)。(證據(jù)等級(jí)Ia)

趙罡[16]采用臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將120患者隨機(jī)分為對(duì)照組(頸前路植骨)60例和試驗(yàn)組(中醫(yī)內(nèi)固定法)60例，治療兩個(gè)月后對(duì)2組療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。認(rèn)為中醫(yī)內(nèi)固定法治療組的有效率均高于單獨(dú)用頸前路植骨組，在2組治療過(guò)程中，患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。(證據(jù)等級(jí)Ib級(jí))

郭侃鎖等[17]對(duì)3種后路手術(shù)方法治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效進(jìn)行了比較，研究采用臨床隨機(jī)對(duì)照的方法，將符合標(biāo)準(zhǔn)者共45例患者按入院順序隨機(jī)分成后路單開(kāi)門(mén)懸吊術(shù)組、后路單開(kāi)門(mén)骨塊支撐術(shù)組和雙開(kāi)門(mén)棘突間植骨術(shù)組。結(jié)果表明，3種后路手術(shù)是治療脊髓型頸椎病重要而有效的方法，但單開(kāi)門(mén)懸吊術(shù)手術(shù)時(shí)間短，出血量少，是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病較理想的術(shù)式之一。(證據(jù)等級(jí)Ib級(jí))

Vincent CT等[18]脊髓型頸椎病治療方法的選擇：椎體成形術(shù)、椎體斜行次全切除不融合術(shù)、跳躍式椎板切除術(shù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共納入10項(xiàng)研究，分別對(duì)3種治療方法的療效進(jìn)行比較。分析結(jié)果表明，有2個(gè)研究報(bào)道人工椎間盤(pán)置換術(shù)后神經(jīng)癥狀根表現(xiàn)明顯優(yōu)于前路脊髓減壓椎體融合術(shù)，但對(duì)于疼痛和功能的效果2個(gè)研究的結(jié)果卻不一致；有五項(xiàng)研究報(bào)道椎體斜行次全切除不融合術(shù)后神經(jīng)癥狀、疼痛及功能明顯較術(shù)前好轉(zhuǎn)，有3個(gè)研究報(bào)道跳躍式椎板切除術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)較椎管成型術(shù)好，但對(duì)于功能和疼痛的報(bào)道卻不一致。(證據(jù)級(jí)別Ia)

Cunningham MR等[19]開(kāi)展了脊髓型頸椎病手術(shù)治療的隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共納入11項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，對(duì)治療脊髓型頸椎病的多節(jié)段椎體次全切除融合術(shù)、前路減壓椎間融合術(shù)、椎板成形術(shù)、椎板成形融合術(shù)的療效進(jìn)行比較。結(jié)果顯示所有手術(shù)方法術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)效果相似；椎板成形術(shù)后疼痛癥狀的發(fā)生率高于多節(jié)段椎體次全切除術(shù)；頸前路減壓椎間融合術(shù)相鄰椎體椎弓根崩裂的發(fā)生率高于椎板成形術(shù)；多節(jié)段椎體次全切除融合術(shù)和椎板成形融合術(shù)具有較高的植骨及內(nèi)固定使用引起的并發(fā)癥且這2種方法與椎板成形術(shù)相比頸部活動(dòng)度明顯降低。(證據(jù)等級(jí)Ia)

2.2.2.2 手術(shù)入路的選擇 何蛟[20]通過(guò)對(duì)脊髓型頸椎病手術(shù)入路的選擇進(jìn)行Meta分析，評(píng)價(jià)前后入路2種手術(shù)的臨床效果，共納入10個(gè)研究。結(jié)果顯示，選擇前路手術(shù)入路治療脊髓型頸椎病與后路手術(shù)入路相比，能夠提高患者術(shù)后平均脊髓功能改善率，然而前路手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率要明顯高于后路手術(shù)。(證據(jù)等級(jí)Ia)

建議：手術(shù)療法可以明顯延緩脊髓型頸椎病患者病情的發(fā)展改善脊髓受壓情況。目前臨床上評(píng)價(jià)較好的方法有前路脊髓減壓術(shù)、前路椎體重建人工椎間盤(pán)成型術(shù)及后路跳躍式椎板切除椎體不融合術(shù)等。但由于手術(shù)療法治療費(fèi)用費(fèi)大、風(fēng)險(xiǎn)性高等缺點(diǎn)，且現(xiàn)有的研究結(jié)論尚有一定的局限性，尚需進(jìn)一步的研究和推廣。(推薦強(qiáng)度A)

3 討論

通過(guò)對(duì)大量脊髓型頸椎病相關(guān)文獻(xiàn)的閱讀并對(duì)高質(zhì)量的研究文獻(xiàn)篩選，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床上對(duì)于脊髓型頸椎病的治療大體分為手術(shù)治療和保守治療兩大類(lèi)，手術(shù)療法是臨床上治療脊髓型頸椎病的主要手段，手術(shù)治療能夠有效解除脊髓的壓迫，并同時(shí)改善脊柱的穩(wěn)定性。目前臨床上對(duì)于脊髓型頸椎病患者的手術(shù)療法研究最多的是手術(shù)入路的選擇，現(xiàn)有的報(bào)道通過(guò)對(duì)前后路2種手術(shù)入路進(jìn)行綜合比較，目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明兩種入路手術(shù)哪一種對(duì)患者預(yù)后有更好的效果[22-27，58]。由于手術(shù)時(shí)機(jī)難以把握，且風(fēng)險(xiǎn)較高、致殘率高臨床上仍很難被很多患者所接受[28]。保守治療雖然有很多報(bào)道顯示其能取得較好的臨床療效[29-30，57]，但因其機(jī)制尚不明確且目前尚未發(fā)現(xiàn)能有效減少脊髓壓迫的保守治療手段[31]，因此保守治療多推薦應(yīng)用于脊髓型頸椎病早中期病情較輕手術(shù)指征不明顯時(shí)或手術(shù)后患者的康復(fù)過(guò)程中。護(hù)理對(duì)于脊髓型頸椎病患者的康復(fù)極為重要，但目前臨床上該方面的研究較少，尚需進(jìn)一步的對(duì)有效地護(hù)理措施進(jìn)行探索和研究，應(yīng)當(dāng)引起重視[46]。

由于目前對(duì)于脊髓型頸椎病的研究還不夠深入，許多臨床上有效的治療方法還沒(méi)有進(jìn)行具有足夠科學(xué)依據(jù)的臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證[32-33]，因此文中所提供的治療方法并非包含所有的臨床上有效的治療手段，有待進(jìn)一步進(jìn)行修訂。

對(duì)于脊髓型頸椎病的臨床研究目前尚存在以下問(wèn)題：1)缺乏高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照雙盲或單盲試驗(yàn)，該病致殘率高、風(fēng)險(xiǎn)性高是開(kāi)展此類(lèi)研究的主要困難；2)臨床上缺乏統(tǒng)一的結(jié)局指標(biāo)，造成了研究結(jié)果的參差不齊，可信度普遍較低；3)疾病機(jī)制不明確，使得臨床研究結(jié)果沒(méi)有一個(gè)比較具體的方向，給進(jìn)行更加深入的研究增加了難度。隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷深入，更加深入的高質(zhì)量的臨床研究將逐一解決這些問(wèn)題[34-36]。

脊髓型頸椎病的治療雖然經(jīng)過(guò)多年研究已經(jīng)在很多方面取得了豐碩的成果，但仍未有突破性的進(jìn)展，該研究領(lǐng)域還有很多問(wèn)題存在爭(zhēng)議，因此還有必要進(jìn)行一些基礎(chǔ)性研究對(duì)該疾病的機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步闡明[37-40]。近年來(lái)，各個(gè)學(xué)科的相互結(jié)合也給進(jìn)一步認(rèn)識(shí)脊髓型頸椎病增加了新的動(dòng)力。脊髓型頸椎病在影像學(xué)[47-52]，遺傳學(xué)[53-54]，細(xì)胞及分子生物學(xué)[55-56]等領(lǐng)域已經(jīng)取得了豐碩的研究成果。另外，很多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)對(duì)脊髓型頸椎病認(rèn)識(shí)的不足亦應(yīng)從宏觀上尋求突破，對(duì)該病的流行病學(xué)和自然病史進(jìn)行更加深入的研究能對(duì)認(rèn)識(shí)脊髓型頸椎病的病因，機(jī)制及選擇適當(dāng)?shù)闹委熓侄蔚忍峁┯幸饬x的借鑒[41-45，59]。未來(lái)在進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分利用宏觀研究和微觀研究?jī)煞矫娴某晒?，以便獲得更加真實(shí)可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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(2015-03-02收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Research on Evidence-based Treatment of Cervical Spondylitic Myelopathy

Yang Long1,2, Yao Min1,2, SunYueli1,2, Wang Jing1,2, Wang Yongjun1,2, Cui Xuejun1,2

(1InstituteofSpineinShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shanghai200032，China; 2LonghuaHospitalShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shanghai200032，China)

Objective:To recommend the standard evidence-based procedures of treatment, rehabilitation and nursing of cervical spondylotic myelopathy to patients so as to make sure they get the best treatment and rehabilitation, therefore to elevate clinical efficacy. Methods: Computer retrieval and manual research were performed to ensure that all of the handbooks, guidelines, system reviews and Meta analysises, RCT, reviews about therapeutic methods and diagnoses and epidemiological studies related to cervical spondylotic myelopathy can be identified. The articles were evaluated and recommended according to the evidence-based traditional medicine system and suggestion of evidence grading. Results: This study included fourteen researches, and six of them reported about conservative treatments and eight about surgeries. Evaluated to have high quality, all of the fourteen studies were recommended as grade A articles. Conclusion: Evaluated by evidence-based method, the clinical treatment of cervical spondylotic myelopathy in the studies were graded and qualified to be recommended to adopt by primary care physicians, orthopedic surgeons, doctors of traditional Chinese medicine and related sections of the doctors and nurses as references.

Evidence-based medicine; Cervical Spondylotic myelopathy; Treatments

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(編號(hào)：81373666)；中醫(yī)藥行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)(編號(hào)：201107004，201407001-2)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局(編號(hào)：JD2X2012118)；國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地“龍醫(yī)團(tuán)隊(duì)”科研項(xiàng)目(編號(hào)：LYTD-13)；上海市科委中醫(yī)重點(diǎn)項(xiàng)目(編號(hào)：14401970400)；上海市市級(jí)醫(yī)院新興前沿技術(shù)聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：SHDC12013113)

楊龍(1988.8—)，男，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：脊髓型頸椎病的中醫(yī)藥治療，Tel：(021)64385700-1303，E-mail：784472094@qq.com

崔學(xué)軍(1975.10—)，男，博士，副研究員，碩士研究生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地辦公室主任，研究方向：頸椎病的臨床與基礎(chǔ)研究，Tel：(021)64385700-1303，E-mail：13917715524@139.com

R274.9

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.11.043