陳 靜，郭麗英，楊 穎

重癥多形紅斑性藥疹并發(fā)癲癇的護(hù)理Nursing care of severe erythema multiforme drug eruption complicated with epilepsy

陳 靜，郭麗英，楊 穎

[關(guān)鍵詞]藥疹，多形紅斑性，重癥；癲癇；護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R758.25

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1674-1293(2015)05-0376-02

DOI：10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150518

作者簡(jiǎn)介：陳靜，本科，主管護(hù)師，研究方向：皮膚病護(hù)理，

收稿日期（2015-01-19 修回日期 2015-02-23）

作者單位：100142，北京空軍總醫(yī)院皮膚科（陳靜，郭麗英，楊穎）

E-mail: 416302956@qq.com

藥疹又稱藥物性皮炎，是指藥物通過(guò)內(nèi)服、注射、使用栓劑或吸入等途徑進(jìn)入人體，在皮膚黏膜上引起的炎癥反應(yīng)。多形紅斑性藥疹是藥疹中較重的一型，常伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、腹痛等，嚴(yán)重者侵犯眼、口、外陰黏膜，劇烈疼痛[1]。2013年6月我科收治1例重癥多形紅斑性藥疹并發(fā)癲癇的患者，經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1　臨床資料

患者，男，18歲。2013年6月1日因癥狀性癲癇口服卡馬西平片100 mg，每日2次。2013年6月16日夜間全身出現(xiàn)散在紅色丘疹、丘皰疹伴瘙癢，同時(shí)雙眼感疼痛、流淚，口腔黏膜疼痛，17日晨起，雙眼鞏膜及結(jié)膜明顯充血，口腔頰黏膜、上腭、唇部出現(xiàn)大量甲蓋大小水皰，疼痛明顯，全身出現(xiàn)大片紅斑、大皰、表皮剝脫，體溫達(dá)38.6℃。于2013年6月18日收入我科。系統(tǒng)檢查：體溫39.3℃，脈搏96次/min，血壓120/70 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。皮膚科情況：頭面部、軀干、四肢、臀部泛發(fā)水腫性紅斑，可見(jiàn)數(shù)片巴掌大小糜爛面以及多個(gè)黃豆至雞蛋大小水皰，皰壁松弛，尼氏征陽(yáng)性；雙上下眼瞼均可見(jiàn)片狀紅斑，可見(jiàn)暗紅焦痂，雙眼球結(jié)膜充血；雙面頰、鼻部可見(jiàn)片狀紅斑；上下唇黏膜均可見(jiàn)較多糜爛面，伴暗紅色、黑色結(jié)痂及大量黏液不斷流出，夾有血絲，張口受限，口腔黏膜、外陰黏膜片狀紅斑、糜爛；雙眼、咽部、口腔、外陰等多處黏膜疼痛感明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖7.4 mmol/L（3.6～6.9 mmol/L）、C-反應(yīng)蛋白72.4 mg/L（0～8 mg/L），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶58 U/L（5～40 U/L）。診斷：多形紅斑性藥疹并發(fā)癲癇。入院當(dāng)天給予靜脈滴注甲基潑尼松龍60 mg、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1 400 ml、5%葡萄糖注射液500 ml中加入輔酶A100 U、三磷酸腺苷二鈉注射液40 mg、維生素B6注射液100 mg、氯化鉀10 ml（待患者能進(jìn)食后停止靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液）、0.9%氯化鈉注射液250 ml中加入還原型谷胱甘肽1 800 mg、0.9%葡萄糖注射液100 ml中加入奧美拉唑鈉注射用粉針40 mg、甘露醇125 ml每12 h 靜脈滴注1次，5%葡萄糖注射液250 ml中加入維生素C注射液2 g、葡萄糖酸鈣注射液20 ml；口服丙戊酸鈉片0.4 g每日2次（早、晚）、0.2 g（中午），根據(jù)丙戊酸血藥濃度及時(shí)調(diào)整用量；同時(shí)給予替普瑞酮膠囊50 mg每日3次、氟康唑膠囊150 mg每周1次、碳酸鈣片600 mg每日2次、鋁鎂加混懸液15 ml每日3次口服。6月20日甲基強(qiáng)的松龍調(diào)整為80 mg，仍有新發(fā)皮損出現(xiàn)，6月22日甲基潑尼松龍調(diào)整為120 mg，患者無(wú)新發(fā)皮損，26日甲基潑尼松龍減量為80 mg，后續(xù)逐漸減量，均無(wú)新發(fā)皮損。

2　護(hù)理

2.1 生活護(hù)理及消毒隔離

患者置單間病房，每日開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，保持室內(nèi)溫濕度適宜，室溫一般20℃左右，濕度50% ～60%，防止患者受涼感冒。地面及物品每日用500 mg/ml含氯消毒劑擦拭2次，使用一次性被服，每日更換。醫(yī)護(hù)人員及家屬進(jìn)入病房穿隔離衣、佩戴口罩，減少探視次數(shù)，防止交叉感染。將患者安排在安靜的房間，囑其在室內(nèi)活動(dòng)，不要外出，避免外界刺激，避免引起患者情緒激動(dòng)的一切因素。病床加床檔，防止墜床，床旁備有壓舌板、開(kāi)口器等搶救物品。為患者講解癲癇急救的知識(shí)，囑患者如出現(xiàn)先兆時(shí)應(yīng)自行就地躺下，以防抽搐時(shí)摔傷?；颊叽髣┝渴褂锰瞧べ|(zhì)激素，需每日監(jiān)測(cè)血壓、血糖，測(cè)血壓時(shí)使用無(wú)菌紗布包裹上臂后方可纏繞袖帶。患者腋窩糜爛、滲液嚴(yán)重時(shí)改測(cè)口溫或肛溫[2]。協(xié)助患者及時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生，患者背部、手臂廣泛表皮松懈，翻身時(shí)不可拖、拉、拽；糜爛面形成痂皮時(shí)使用無(wú)菌剪刀沿邊緣剪去，不可強(qiáng)行撕脫；修剪指甲，勿用熱水及肥皂水燙洗皮膚。護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)均應(yīng)遵守?zé)o菌原則，佩戴無(wú)菌手套，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生[3]。

2.2 飲食護(hù)理

患者入院時(shí)口腔、咽部疼痛明顯，進(jìn)食較少，就要鼓勵(lì)其多飲水，以促進(jìn)體內(nèi)藥物排泄，給予靜脈補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持。入院2周后口腔黏膜糜爛好轉(zhuǎn)，由流食改為半

流食，繼而慢慢過(guò)渡到正常飲食。攝入高蛋白、高熱量、低鹽飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，同時(shí)補(bǔ)充微量元素及維生素，如食用香蕉、火龍果、黃瓜、胡蘿卜等。患者血糖偏高，可在正常進(jìn)食后給予糖尿病飲食，忌食油膩及刺激性食物。每日記錄出入量，注意出入平衡。

2.3 創(chuàng)面護(hù)理

2.3.1 口腔黏膜 患者口腔黏膜皮損較重，因此口腔護(hù)理早晚各1次。西帕依固齦液漱口，每日4次。生理鹽水500 ml+2%利多卡因40 ml+地塞米松注射液20 mg飯前漱口。維生素B2片研沫涂于舌面疼痛處?？诖金つね馔奎S連素氧化鋅霜?？谇蛔o(hù)理時(shí)注意觀察口腔及舌面有無(wú)潰瘍、膿性分泌物及假膜形成，對(duì)可疑感染者，加強(qiáng)口腔護(hù)理次數(shù)的同時(shí)做痰液細(xì)菌培養(yǎng)、口腔真菌培養(yǎng)。觀察患者有無(wú)咳嗽、咳痰，警惕有無(wú)肺部感染的發(fā)生。

2.3.2 眼部黏膜 生理鹽水擦拭眼角及眼周早晚各1次。眼部分泌物清除干凈后，普拉洛芬滴眼液滴眼，每日4次。

2.3.3 鼻黏膜 雙側(cè)鼻腔內(nèi)有干痂通氣差；橄欖油加熱濕潤(rùn)干痂后使用無(wú)菌鑷夾出，操作宜輕柔，避免損傷鼻黏膜。

2.3.4 外陰黏膜 加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，新潔爾滅沖洗，早晚各1次；電磁波譜治療儀照射外陰每日2次；糜爛面照射后外涂糠酸莫米松乳膏，毛發(fā)部位剃毛。臥床時(shí)使用支被架，兩腿分開(kāi)，暴露外陰黏膜，有利于皮損恢復(fù)。

2.3.5 軀干、四肢皮損 ①小水皰可使其自行吸收，大水皰可在無(wú)菌操作原則下用注射器低位抽吸，注意保持皰壁完整。②糜爛面輕輕涂抹一層銀離子抑菌劑，將油性抗菌敷料折疊兩層敷于涂有銀鋅霜的創(chuàng)面上，外裹兩層紗布將創(chuàng)面完全覆蓋，最后用繃帶將其輕裹于軀干和四肢部位，以受力部位為主，防止反復(fù)摩擦糜爛面，給患者造成痛苦。隔日換藥1次，再次換藥時(shí)，粘連處用強(qiáng)氧化離子水浸潤(rùn)后再揭敷料，動(dòng)作一定要輕柔，防止撕脫皮膚。因銀離子與碘接觸后會(huì)形成碘化銀沉淀，導(dǎo)致皮膚顏色變深，所以換藥部位不可使用碘伏消毒[4]。③軀干、四肢、腋窩等新生鮮紅肉芽組織給予利凡諾濕敷并吹氧，加快創(chuàng)面干燥，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。由于氧氣遇高溫易引起爆炸，因此注意氧療不可與電磁波譜治療儀同時(shí)使用。

2.3.6 面部皮損 面部腫脹處使用硼酸粉濕敷，外涂我院自制潤(rùn)膚霜。

2.3.7 酸性氧化電位水浴的護(hù)理 患者病情得到有效控制且皮膚糜爛面不再擴(kuò)展后可使用酸性氧化電位水浴。水浴過(guò)程中及時(shí)巡視，觀察患者精神狀態(tài)及生命體征。水浴時(shí)間20～30 min，完畢后囑患者勿突然站立，應(yīng)慢慢起身用軟毛巾擦拭干凈，坐姿穿衣，以防猛然起身引起體位性低血壓，同時(shí)注意保暖[5]。水浴后外用銀鋅霜、抗菌敷料等。

2.4 心理護(hù)理

藥疹起病急、發(fā)展快，皮損處疼痛明顯，大部分皮膚糜爛、滲出、疼痛明顯，患者為年輕男性，由于缺乏藥疹的知識(shí)，擔(dān)心愈后不良因而表現(xiàn)出焦慮。護(hù)士應(yīng)以親切柔和的語(yǔ)言向患者及家屬介紹藥疹的知識(shí)，講解成功治療的病例，使其逐漸消除不良情緒，積極配合治療。做好患者的心理護(hù)理，使患者保持精神愉快，避免過(guò)度興奮，同時(shí)鼓勵(lì)家屬主動(dòng)參與到親情護(hù)理中來(lái)。護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔、技術(shù)嫻熟可增加患者及家屬的信任感，建立良好護(hù)患關(guān)系。

2.5 出院指導(dǎo)

向患者及家屬解釋重癥多形紅斑性藥疹的發(fā)病原因及預(yù)防措施，告知患者及家屬牢記藥物過(guò)敏史，終身避免再次接觸。掌握警告性癥狀，如用藥過(guò)程中出現(xiàn)原因不明的皮膚瘙癢、紅斑、發(fā)熱等反應(yīng)，應(yīng)想到是否為藥物過(guò)敏早期癥狀，應(yīng)立即停藥并就診。患者帶糖皮質(zhì)激素藥物出院，囑其嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可隨意增減，了解糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)發(fā)熱、黑便、有新發(fā)皮損出現(xiàn)伴眼、口、外陰黏膜疼痛等應(yīng)及時(shí)復(fù)診。注意調(diào)節(jié)飲食，忌煙忌酒，忌食肥甘厚味、辛辣腥味之物。進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。定期門(mén)診復(fù)查。囑患者不宜從事高空、駕駛、水上、爐旁或高壓電機(jī)房工作。

3　討論

本例為重癥多形紅斑性藥疹并發(fā)癲癇患者，表現(xiàn)為表皮大片剝脫，加之糖皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用，護(hù)理重點(diǎn)在于預(yù)防感染和癲癇急救。故護(hù)理人員應(yīng)采取嚴(yán)格的消毒隔離措施，無(wú)菌操作，盡可能的減少感染機(jī)會(huì)是護(hù)理成功的關(guān)鍵[6,7]。抗痛風(fēng)類藥（別嘌呤醇）、抗癲癇類藥物（卡馬西平、苯妥因納）及抗生素類藥物為臨床上的主要致敏藥物, 而別嘌醇、卡馬西平所占比例最高。患者處于高敏狀態(tài)，治療過(guò)程中應(yīng)減少使用的藥物種類，避免使用過(guò)敏藥物。護(hù)士要詳細(xì)了解藥物的不良反應(yīng)，并加強(qiáng)用藥知識(shí)的宣教，囑患者切勿再用致敏藥物及與卡馬西平化學(xué)結(jié)構(gòu)式相似的藥物。患者床頭應(yīng)備好壓舌板、開(kāi)口器等搶救器材，隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)患者癲癇發(fā)作。

【參 考 文 獻(xiàn)】

[1]趙辨. 中國(guó)臨床皮膚病學(xué) [M]. 江蘇: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2012: 751.

[2]羅小蘭. 重癥藥疹的護(hù)理體會(huì) [J]. 西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 34(2):185-186.

[3]劉曉博, 孟蕾, 林桂英. 5例腦梗死并發(fā)大皰性類天皰瘡的循證護(hù)理 [J]. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 42(2):183-184.

[4]王瑩, 郭麗英. 1例老年大皰性類天皰瘡病人的護(hù)理 [J]. 護(hù)理研究, 2013, 27(31):3582.

[5]郭麗英, 梁斌, 汪郭亮, 等. 酸性氧化電位水浴治療重癥銀屑病的護(hù)理 [J]. 實(shí)用皮膚病學(xué)雜志, 2014, 7(3):216-217.

[6]饒燕, 刁慶春. 藥疹患者122例臨床分析 [J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2012, 28(10):1557-1558.

[7]唐曉蘭. 重癥藥疹26例臨床分析及護(hù)理 [J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2012, 18(1):68-69.

（本文編輯 敖俊紅）

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