北京市海淀醫(yī)院（100080） 馬娜 程嬌新 歐小紅

超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù) ( Modified Seldinger Technique，MST)進(jìn)行上臂P I CC置管在臨床上逐漸得到了廣泛應(yīng)用，特別是在靜脈條件差的腫瘤患者中。但在使用過程中仍存在一些并發(fā)癥和危險(xiǎn)，包括感染、靜脈炎、導(dǎo)管栓塞和血栓形成。國(guó)外研究報(bào)告顯示，上肢靜脈血栓形成是 PICC最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1],2012年1月～2014年7月在我科共進(jìn)行超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行PICC 患者328例，其中有8例患者發(fā)生血栓，現(xiàn)對(duì)其護(hù)理過程進(jìn)行回顧分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

2012年1月～2014年7月期間，我科8例患者行超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)PICC穿刺后并發(fā)血栓形成，女性患者5例，年齡59～89歲，胃癌1例、胸腺癌1例、食管癌1例，肺癌2例；男性患者3例，年齡56～80歲，前列腺癌1例、淋巴瘤1例、肺癌1例。5例穿刺一次成功，3例穿刺兩次成功，穿刺靜脈均為貴要靜脈。7例患者在置管后7天之內(nèi)發(fā)生血栓，1例患者第40天發(fā)生血栓。1例血栓形成的早期出現(xiàn)沿靜脈走行的條索樣硬結(jié)，無紅、腫、熱痛等；2例沿靜脈走行出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛，無腫脹，5例出現(xiàn)肢體腫脹。6例患者發(fā)生血栓在貴要靜脈、腋靜脈兩個(gè)部位，經(jīng)過抗凝、活血化瘀等治療護(hù)理后管腔再通, 繼續(xù)使用，隨訪觀察, 無其他部位栓塞癥狀；1例患者只在貴要靜脈發(fā)生血栓，經(jīng)過抗凝、活血化瘀等治療護(hù)理后管腔再通, 繼續(xù)使用，隨訪觀察, 但在化療間歇期，?？鼓幬锖?，反復(fù)出現(xiàn)血栓，治療3個(gè)療程后拔管。1例患者發(fā)生血栓在貴要靜脈、腋靜脈和鎖骨下靜脈，經(jīng)過抗凝、活血化瘀等治療護(hù)理后管腔再通后拔管。

PICC置管方法：由持有PICC置管資格證書的護(hù)士為患者置管，使用4Fr三向瓣膜式PICC單腔導(dǎo)管(美國(guó)巴德公司)，超聲儀為第五代血管超聲導(dǎo)引系統(tǒng)(美國(guó)巴德公司，Site Rite 5)。置管前用肝素鹽水（50u/ml）沖洗穿刺針、插管鞘、PICC導(dǎo)管，在超聲引導(dǎo)下利用21G套管針進(jìn)行靜脈穿刺、送導(dǎo)絲，局麻后使用擴(kuò)皮刀擴(kuò)出3mm的縱切口，送插管鞘，置入PICC到預(yù)測(cè)量的長(zhǎng)度 。

PICC置管后維護(hù)方法：按操作規(guī)范要求進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。PICC術(shù)后讓患者做握拳動(dòng)作，每天4次，每次15～20分鐘，在穿刺點(diǎn)上方熱敷2周，沿靜脈走形粘貼水膠體敷料，預(yù)防血栓發(fā)生。鼓勵(lì)患者做力所能及的日常工作，但避免提取重物及過度外展的動(dòng)作，臥位時(shí)肢體抬高，避免壓迫穿刺肢體，以促進(jìn)血液回流。置管 24h 后更換敷料1次，以后根據(jù)穿刺點(diǎn)評(píng)估情況更換敷料，常規(guī)每周更換一次敷料、輸液接頭。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 發(fā)現(xiàn)患者肢體有紅腫熱痛的情況，報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行多普勒超聲檢查，一旦確診導(dǎo)管相關(guān)血栓形成，建立PICC置管后發(fā)生血栓患者觀察表，內(nèi)容包括一般資料，如姓名、年齡、性別、診斷、穿刺時(shí)間、置管手臂、置管靜脈、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管末端位置、置管內(nèi)置長(zhǎng)度、發(fā)生血栓時(shí)間、患者主訴、紅腫熱痛情況、臂圍、中藥和抗凝治療藥物的名稱、劑量、使用時(shí)間、D-二聚體、纖維蛋白原和凝血其他異常指標(biāo)。

護(hù)士用皮尺每8小時(shí)測(cè)量臂圍、測(cè)量條索硬結(jié)長(zhǎng)度、疼痛范圍和強(qiáng)度、紅腫范圍、皮膚溫度、橈動(dòng)脈搏動(dòng)等；傾聽患者主訴。嚴(yán)密觀察患者生命體征等變化。測(cè)量臂圍，選取三個(gè)點(diǎn)，一是測(cè)量點(diǎn)肘窩上方10cm處，二是穿刺點(diǎn)上方5cm處，三是肘窩下方10cm處。第一次測(cè)量時(shí)，護(hù)士用記號(hào)筆描記位置，并粘貼膠布固定位置（描記點(diǎn)下方測(cè)量），記錄測(cè)量數(shù)據(jù)，以后每班在原來做記號(hào)的位置測(cè)量并記錄，并與之前的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。條索硬結(jié)長(zhǎng)度、疼痛范圍、紅腫范圍同此方法測(cè)量，每天白班統(tǒng)計(jì)指標(biāo)變化。

使用彩色多普勒超聲診斷儀（菲利普IU2-2）每周2次檢測(cè)血栓發(fā)生部位、大小、血流情況，一旦血栓溶解，血管再通，即可停止抗凝、活血治療。

每周2次抽血監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)情況。出現(xiàn)異常，調(diào)整劑量或停止抗凝。嚴(yán)密觀察患者的出血情況，注意觀察大便顏色，尿液顏色、有無皮膚粘膜、牙齦出血，皮下注射部位出血等，本組6例患者抗凝期間凝血指標(biāo)無大變化，2例凝血指標(biāo)出現(xiàn)異常，停止皮下注射低分子肝素鈉后恢復(fù)正常。本組8名患者，抗凝過程中無出血情況。

2.2 一般護(hù)理

2.2.1 急性期1～2周內(nèi)告知患者患肢減少活動(dòng)，抬高患肢，位置比心臟稍高20cm，身體保持保暖，增加靜脈血液的回流。禁止患肢外力擠壓、按摩，熱敷，防止血栓脫落。急性期后鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)患肢。

2.2.2 藥物治療

2.2.2.1 抗凝治療 低分子肝素鈉0.4～0.6ml皮下注射12小時(shí)1次，依諾肝素鈉注射液0.4ml皮下注射12小時(shí)1次，皮下注射抗凝藥時(shí)，上午注射部位選在腹部左側(cè)，晚上注射部位選在腹部右側(cè)。

2.2.2.2 中藥口服治療 口服邁之靈減輕水腫，每次0.3g，一日2次。

3.2.2.3 中藥活血化瘀外敷 如意金黃散1袋和蜂蜜混合，沿靜脈走形外敷，每日3次，每次3～4小時(shí)。

2.2.3 心理護(hù)理 患者軀體疼痛、肢體腫脹，擔(dān)心隨時(shí)因血栓脫落出現(xiàn)肺栓塞危及生命，腫瘤疾病本身和放化療的不良反應(yīng)導(dǎo)致患者及家屬出現(xiàn)恐懼、焦慮等情緒，這些不良情緒嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響患者的治療和康復(fù)。針對(duì)上述問題，向患者耐心解釋血栓的治療方法、注意事項(xiàng)。在與家屬溝通病情時(shí)，盡量回避患者，不在患者面前討論，并囑家屬盡量以積極樂觀的態(tài)度面對(duì)患者疾病，陪伴患者。鼓勵(lì)患者通過看電視、聽音樂、看書等轉(zhuǎn)移注意力，減輕疾病所帶來的各種不適及不良情緒。增加查房次數(shù)，提供舒適護(hù)理，采用語言及非語言方式關(guān)心鼓勵(lì)患者及家屬。增加患者戰(zhàn)勝疾病信心。

2.2.4 生活護(hù)理 飲食上應(yīng)給予低脂肪、高維生素、高蛋白等易消化、能降低血液黏滯度的食物。禁止吸煙，尼古丁會(huì)使患者的末梢血管進(jìn)行性收縮，導(dǎo)致血流的減少；忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。

2.2.5 出院指導(dǎo) 出院后，教會(huì)患者自測(cè)臂圍，出現(xiàn)手臂腫脹、肢體紅腫熱痛立即來醫(yī)院復(fù)診，平日適度運(yùn)動(dòng)。

3 PICC血栓形成的原因分析

20世紀(jì)Virchow曾提出血栓形成的3個(gè)基本要素，即血液高凝狀態(tài)、靜脈內(nèi)膜損傷、血液流動(dòng)緩慢[2]。腫瘤細(xì)胞可促使單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子,如腫瘤壞死因子及白介素- ? , 這些細(xì)胞因子可使血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死及脫落, 使血管表面發(fā)生有利于血栓形成的變化, 從而增加發(fā)生血栓的危險(xiǎn)[3]。行PICC置管時(shí)，反復(fù)穿刺或在送導(dǎo)絲、插管鞘、導(dǎo)管過程中速度過快、暴力送管等，均會(huì)加重靜脈內(nèi)膜的損傷，血管損傷被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的始動(dòng)因素[4]，本組患者7例患者在置管后7天之內(nèi)發(fā)生血栓，可能主要原因是靜脈內(nèi)膜的損傷、腫瘤患者血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致穿刺針沿導(dǎo)絲退出血管時(shí)，血液殘留到導(dǎo)絲上，血液即刻形成血栓，推插管鞘時(shí)把凝塊送入體內(nèi)，導(dǎo)致血栓在穿刺靜脈內(nèi)形成。

4 護(hù)理體會(huì)

操作前嚴(yán)格掌握PICC穿刺適應(yīng)癥和禁忌癥，評(píng)估患者的年齡、合作程度、皮膚彈性、凝血指標(biāo)和患者肢體活動(dòng)度。使用超聲對(duì)患者的靶靜脈進(jìn)行初步的評(píng)估，了解靶靜脈與周圍組織、動(dòng)脈的關(guān)系，血管走行、血管的內(nèi)徑、血管內(nèi)膜情況、血管壁彈性、血管充盈度、距體表的距離[5]。穿刺血管時(shí)，避開靜脈瓣，減少靜脈損傷。

導(dǎo)絲送入血管不易過長(zhǎng)，進(jìn)入1/3～1/2即可。拔出穿刺針后，及時(shí)用肝素鹽水擦拭導(dǎo)絲，防止殘留血液形成血凝塊，推插管鞘時(shí)把血凝塊送入患者體內(nèi)。推插管鞘前扎止血帶，使血管充盈，減輕插管鞘對(duì)血管內(nèi)皮損傷。

一次穿刺成功能夠減少血栓形成的發(fā)生率，這要求護(hù)士穿刺操作熟練，動(dòng)作嫻熟，減少反復(fù)穿刺，送導(dǎo)絲、插管鞘、導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作輕柔，減少血管內(nèi)壁損傷。留置導(dǎo)管期間，做好導(dǎo)管維護(hù)。對(duì)于活動(dòng)較差的患者，告知家屬每天協(xié)助患者活動(dòng)穿刺肢體，從遠(yuǎn)心端向近心端按摩，增加靜脈回流。