云南省曲靖市第一人民醫(yī)院（655000）錢本俄 李祥 張世華 湯建華 王曉雁 聞紅貴 岳旭文 張金林 章志祥

毒蛇咬傷屬于一類季節(jié)性、區(qū)域性較為明顯的疾病，能得到有效及時的救治成功是關鍵，否則患者可能多器官功能衰竭，甚至死亡。根據(jù)我科收治的206例毒蛇咬傷患者的治療情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月～2012年12月共收治毒蛇咬傷患者206例。其中，男性131例，女性75例，年齡最大者76歲，最小者21歲，平均45±10.4歲，多屬于戶外活動農(nóng)田間耕作人群，均來自于農(nóng)村，足咬傷113例，手咬傷者93例。

1.2 治療方法 患者入院診斷明確后給予局部治療聯(lián)合全身治療。

1.2.1 局部治療 入院后先行負壓吸引吸出毒素，反復用肥皂水沖洗傷口，再用0.1%高錳酸鉀溶液或3%的雙氧水沖洗傷口。負壓吸引效果不理想者在牙痕處作“+”“++”或“*”形切口切開，分離皮膚、皮下組織引流排毒。然后行局部封閉：用胰蛋白酶2000u加入0.5%的普魯卡因10～20ml局部傷口周圍注射封閉，局部用季徳勝蛇藥磨碎后，用鹽水調(diào)成糊狀敷于肢體腫脹處，同時肢體制動以減少毒素擴散。

1.2.2 全身治療 ①對于能明確診斷為何種毒蛇咬傷者采用單效價血清，如不能有效判斷為何種類型毒蛇咬傷者則選用多效價血清，若癥狀緩解不佳者可再加一劑靜脈注射。對于皮試陽性者，行脫敏注射，加用地塞米松10mg。②口服季德勝蛇藥片，第一劑口服20片，以后每6小時服用10片，直至中毒癥狀消失。③保護腎功能。④預防感染。⑤維持水電解質(zhì)平衡，消腫，對癥治療。⑥肢體腫脹張力高者切開減張，避免骨筋膜室綜合癥，以免肢體壞死致殘。1.3 療效評定 治愈：患者臨床癥狀消失，患處腫脹消退，傷口愈合良好，生化指標基本轉(zhuǎn)為陰性。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀部分消失或緩解，患處腫脹未完全消除，傷口未愈合但未發(fā)生感染，生化指標部分轉(zhuǎn)為陰性。無效：患者臨床癥狀無緩解甚至加重，患肢腫脹明顯甚至加重，傷口感染、皮膚甚至肢體壞死需截肢手術，生化指標大部分未改善或者患者死亡。

2 結(jié)果

206例患者中治愈191例，治愈率92.7%。好轉(zhuǎn)11例，包括2例小腿發(fā)生骨筋膜室綜合癥給予切開減壓。無效4例，包括2例足背皮膚壞死給予后期植皮，1例發(fā)生右足第2趾壞死給予截趾，死亡1例，平均住院天數(shù)3.1±1.2天，治愈率98.1%，取得了良好的治療效果。

3 討論

3.1早期處理 毒蛇咬傷是一類蛇毒中毒性疾病，發(fā)病急，進展快，若不能及時有效采取處理急救，?？芍職?，甚至危及生命，造成死亡[1]。因此現(xiàn)場急救十分關鍵，當受傷后不能慌亂，不亂跑，以免加速蛇毒擴散，加重病情，就地距傷口近心端5～10cm處綁扎肢體，以阻斷靜脈及淋巴回流為度[2]。局部傷口可用擠壓、拔火罐或者直接用口吸出毒素。同時局部傷口周圍用胰蛋白酶2000u加入0.5%的普魯卡因10～20ml局部傷口周圍注射封閉，或用抗蛇毒血清局部傷口周圍注射。對于切開的深度，筆者認為應以切開皮膚、皮下組織為宜，切開后可以加以負壓吸引。傷口切開過深不僅不能增加排毒量，還可能加快毒素與局部組織結(jié)合，更快進入血液循環(huán)，使局部組織壞死、感染。因此對于切開處理應該在吸引效果不佳時，行切開吸引，且應該在早期切開。

3.2 討論 對于肢體腫脹明顯，疼痛激烈，并伴有皮膚張力性水皰者應考慮骨筋膜室綜合癥的可能。蛇毒液中的卵磷脂A2能促進組織中的5-羥色胺及組胺的釋放，導致組織水腫，引發(fā)炎癥反應；同時透明質(zhì)酸酶促使炎癥進一步發(fā)展，使組織溶解壞死。由于蛇咬傷常發(fā)生于手足部，而骨筋膜室綜合癥常發(fā)生于小腿及前臂，因此治療時應嚴密注意肢體是否有5P征的發(fā)生，這樣才能及時避免后期缺血性肌肉攣縮或肢體的缺血壞死。對于臨床癥狀不重的患者也應留院觀察，神經(jīng)毒素毒蛇咬傷后臨床表現(xiàn)不明顯，但可致呼吸肌和全身橫紋肌松弛性麻痹，最終呼吸循環(huán)衰竭，甚至死亡。因此在患者發(fā)生眼瞼下垂及喉部不適時，應考慮呼吸肌麻痹可能，積極對癥、支持治療，保持呼吸道通暢，給以吸氧，必要時面罩吸氧，隨時準備氣管插管機械通氣，防止窒息死亡。重點在于早期治療，關鍵是抗蛇毒血清的積極正確使用。