郭 健 趙宇明 和夢珂 張 靜 石靜紋

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京，100029)

老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

劉燕池教授治療肝膽疾病臨證經(jīng)驗(yàn)

郭 健 趙宇明 和夢珂 張 靜 石靜紋

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京，100029)

肝膽疾病是現(xiàn)代社會(huì)的多發(fā)病。劉燕池教授為國家級名老中醫(yī)，他認(rèn)為肝膽病與情志密切有關(guān)，表現(xiàn)為氣機(jī)的調(diào)達(dá)、血液的貯藏和膽汁疏泄功能的異常，因此組方以疏肝理氣、清熱利濕為主，方劑主要是大柴胡湯、小柴胡湯和溫膽湯加減，常用的藥物有金錢草、雞內(nèi)金、黃芩、白芍、丹參、柴胡、海金沙、三七粉、赤芍。肝膽疾病的初期以祛邪為主，后期則輔助滋陰養(yǎng)血柔肝藥物。

@ 劉燕池；肝膽疾?。灰腋?；脂肪肝；膽囊炎

肝膽為人體重要臟腑，其功能為主疏泄，主藏血，主筋，開竅于目。肝膽互為表里，其病理表現(xiàn)主要體現(xiàn)在氣機(jī)調(diào)達(dá)、血液貯藏和膽汁疏泄功能的異常?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快，壓力大，情志不暢，因此罹患各種肝膽相關(guān)疾病也多。常見的肝膽疾病有各種肝炎、脂肪肝、肝硬化、膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等，在中醫(yī)里多歸屬脅痛、黃疸、積聚、鼓脹、頭痛、眩暈等疾病[1]。劉燕池教授出身中醫(yī)世家，為全國第三、四批師帶徒名老中醫(yī)，精于中醫(yī)理論[2]，在臨床上遇到的肝膽相關(guān)疾病病患也很多，療效頗佳。因此整理介紹劉燕池教授治療肝膽疾病用藥規(guī)律及特點(diǎn)非常有意義。

從2010—2013年，我們收集整理了劉燕池教授的門診病例1 976人次，其中涉及到肝膽疾病的有275人次，占到全部病案的14%。在205人次的病歷中，以各種肝炎來就診的有81人次，占40%。其次是脂肪肝、膽囊炎和肝硬化，分別有30人次、24人次和21人次，各占15%、12%和10%。其余還包括肝癌、肝囊腫、膽結(jié)石、膽囊息肉等多種與肝膽相關(guān)的疾病。另外還有單純以某種不適或某項(xiàng)生化指標(biāo)異常來就診的患者，比如脅痛、黃疸、肝功異常、肝大等。

劉燕池教授治療肝膽疾病的主要思路是疏肝理氣、清熱利濕，其方藥主要為小柴胡湯、大柴胡湯、四逆散和溫膽湯加減。在205人次的病案中，用藥頻次最多的10味藥物是金錢草、雞內(nèi)金、炒黃芩、炒白芍、丹參、柴胡、海金沙、三七粉、赤芍。在這10味藥中，金錢草、雞內(nèi)金和海金沙能夠利尿通淋，利濕退黃。柴胡既可疏肝利膽，和解少陽，也可引藥入肝膽經(jīng)。不管新病久病，虛證實(shí)證，柴胡是肝膽疾病的必用藥物。黃芩是常用的清熱燥濕藥物，既能泄中焦實(shí)火，又能清解少陽邪熱，與柴胡合用，取小柴胡湯之意，是劉師治療多種肝病，包括脅痛、食欲不振、腹脹、肝功異常、黃疸等必用藥物。白芍養(yǎng)血柔肝，平肝緩急，濡養(yǎng)脈絡(luò)，與柴胡合用，可調(diào)肝，平抑肝陽。和白芍相比，赤芍偏于活血散瘀。白芍偏于養(yǎng)血滋陰，赤芍涼血瀉肝火，白芍養(yǎng)血補(bǔ)肝陰，二者經(jīng)常相須而用。丹參和三七活血化瘀，肝膽疾患多有痰瘀互結(jié)，聚而成塊，表現(xiàn)為結(jié)石、息肉、囊腫、脂肪肝等，因此劉師多用丹參和三七。一味丹參，功同四物，可以活血養(yǎng)血，而三七活血之外還能止血。

肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，體陰而用陽[3]。若疏泄失調(diào)，表現(xiàn)氣機(jī)郁結(jié)；郁而化火，則為肝火；肝體屬陰，陰血不足，肝失濡潤，也可致氣機(jī)郁滯，陰血虧虛，又可引起陽亢風(fēng)動(dòng)。臨床上這幾種病機(jī)往往同時(shí)出現(xiàn)，每多兼夾或相互轉(zhuǎn)化。而劉師喜用的這10味藥物，也正是兼顧了肝氣、肝火、肝陰、肝風(fēng)幾個(gè)方面。

下面結(jié)合幾個(gè)典型病案分析并總結(jié)劉師在常見的肝膽疾病的臨證思路和用藥特點(diǎn)。

1 肝炎

某，28歲，男，2012年1月16日初診。302醫(yī)院診乙肝兩對半1、3、5陽性，大三陽，ALT 60,AST 50,DNA(-),肝區(qū)隱痛，B超肝表面粗糙，納化尚可，噯氣上逆，嘔吐。苔薄黃，脈弦細(xì)。

處方：三七粉3 g，炒枳實(shí)6 g，法半夏6 g，延胡索10 g，赤芍10 g，青皮10 g，佩蘭10 g，柴胡10 g，炒黃芩10 g，海金沙15 g，雞內(nèi)金15 g，桔葉15 g，浙貝15 g，丹參15 g，炙鱉甲15 g，陳皮15 g，淡竹茹15 g，炒萊菔子15 g，板藍(lán)根20 g，金錢草30 g，煅瓦楞子30 g，生牡蠣30 g。14劑，1劑/d，水煎服。

2012年2月20日二診。2月15日查兩對半為1、4、5(+)，大三陽轉(zhuǎn)為小三陽。上方服藥28劑(患者自行抓藥服用14劑)，效佳。現(xiàn)ALT 48，AST 20，DNA(-),肝區(qū)已不痛，噯氣嘔吐未見，泛酸證減，失眠，有賁門息肉。苔薄黃，脈弦細(xì)。上方加丹參15 g，炙黃芪15 g，炒白術(shù)20 g，續(xù)服14劑。

按語：肝炎有多種，乙型肝炎最常見?；颊叨喑指喂Α⒁腋蝺蓪Π牒鸵腋尾《綝NA復(fù)制的化驗(yàn)單來就診。診斷多為小三陽、乙肝病毒攜帶者、或大三陽?；虬殡S脅痛、脘脹等癥狀，或者沒有任何癥狀只是化驗(yàn)結(jié)果異常。該病在我國發(fā)病率高[4]，患者多承受很大壓力，一是社會(huì)交往中的顧慮，而是擔(dān)心轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不?、肝癌[5]的憂慮，都給患者帶來了嚴(yán)重的思想負(fù)擔(dān)。劉燕池教授在治療此類病患時(shí)，除了處方用藥，也幫助患者疏解心情。

乙肝證侯復(fù)雜[6-7]，難以用一方一藥統(tǒng)治之，劉師主要的方劑是大、小柴胡湯和溫膽湯加減。在此基礎(chǔ)上，其處方用藥包括四類：1)清熱解毒藥：常用的有鳳尾草、葉下珠、垂盆草、白花蛇舌草、虎杖、桔葉或板藍(lán)根，具有消炎、抑制肝炎病毒復(fù)制、恢復(fù)肝功能的作用[8-12]；2)利濕退黃藥：金錢草、海金沙、雞內(nèi)金和茵陳、車前子等利尿通淋，治療黃疸；3)疏肝行氣止痛：厚樸、青皮、陳皮、香附、延胡索、枳實(shí)、制乳香、制沒藥，郁金、川楝子；4)活血化瘀藥：常用的藥物有丹參、三七粉、赤芍、牡丹皮，改善肝臟血液供應(yīng)。

劉師認(rèn)為本病多虛實(shí)夾雜，用藥須慎重，一不能加重肝臟負(fù)擔(dān)，二不能攻伐過度，以免更傷正氣。乙肝后期如果轉(zhuǎn)化為肝硬化后，多伴隨門脈高壓，會(huì)出現(xiàn)牙、鼻衄或水腫，劉師則在滋陰益氣的基礎(chǔ)上配合軟堅(jiān)散結(jié)(浙貝母、生牡蠣、鱉甲)、利水消腫(抽葫蘆，冬瓜皮，大腹皮、防己)、止血(棕櫚炭、仙鶴草、藕節(jié)炭、側(cè)柏炭、血余炭)等藥物。益氣滋陰的有山藥、太子參、沙參、麥冬、玄參、黃芪、制首烏、女貞子、墨旱蓮等補(bǔ)而不膩的藥物。

2 脂肪肝

某，男，19歲，2013年9月12日初診。身高1.91 m,體重133 kg,重度脂肪肝。大便3～4次/d,ALT 372.1,AST 110,GGT 110,苔白微黃尖赤，脈沉細(xì)。

處方：制厚樸6 g，川木通6 g，生甘草6 g，炒蒼術(shù)10 g，抽葫蘆10 g，大腹皮15 g，生地黃15 g，淡竹葉15 g，焦神曲15 g，荷葉梗15 g，荷葉15 g，澤瀉15 g，陳皮15 g，冬瓜皮30 g，瓜蔞皮30 g，草決明30 g，生山楂30 g。14劑，1劑/d，水煎服。

2013年10月10日二診。重度脂肪肝,體重133 kg,藥進(jìn)14劑，減3 kg，10月3日滕州醫(yī)院查AlT 295,AST 103,GGT 97,肝區(qū)隱痛消失，苔薄黃膩，脈弦緩。后續(xù)上方35劑，重度脂肪肝轉(zhuǎn)為中度，體重下降8 kg，未反彈。

按語：隨著生活水平的好轉(zhuǎn)，脂肪肝的發(fā)病率越來越高。輕度脂肪肝多無臨床癥狀或僅有疲乏感，多于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。中、重度脂肪肝有類似慢性肝炎的表現(xiàn)，可出現(xiàn)食欲不振、疲倦乏力、惡心、嘔吐、肝區(qū)或右上腹隱痛等癥狀[13]。臨床所見脂肪肝少有單純?yōu)椴。喟殡S乙肝、肥胖、糖尿病等其他疾病。劉師認(rèn)為脂肪肝多為痰瘀濕濁膠結(jié)，病因多為過食肥甘厚味，嗜酒無度，缺乏運(yùn)動(dòng)，壓力過大，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，從而發(fā)病。其主要的治療思路利尿通淋，清肝祛濕。請清晰表述。常用方劑為導(dǎo)赤散和龍膽瀉肝湯加減。在導(dǎo)赤散和龍膽瀉肝的基礎(chǔ)上加生山楂、荷葉梗、草決明清肝降脂；冬瓜皮、瓜蔞皮、蒼白術(shù)、澤瀉、車前子、抽葫蘆利水祛濕；瓜蔞仁、酒大黃潤下通便。該患者年輕，因飲食超量，缺乏運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致脂肪肝出現(xiàn)，但病情并不復(fù)雜，采用上述臨證思路用藥，取得了很好的療效。

3 膽囊炎

某，男，54歲，2011年1月5日初診。發(fā)病兩月，膽囊炎膽結(jié)石B超1.3 cm(曾患彌漫性肝病)，輸液3 d，現(xiàn)每次發(fā)于午后五時(shí)，膽區(qū)痛劇走串，苔黃脈弦滑，曾做心臟搭橋手術(shù)。

處方：酒大黃2 g，制乳香3 g，制沒藥3 g，三七粉3 g，柴胡10 g，炒白芍10 g，炒黃芩10 g，制香附10 g，廣郁金10 g，薤白頭10 g，延胡索10 g，雞血藤15 g，炒萊菔子15 g，丹參15 g，瓜蔞15 g，忍冬藤15 g，當(dāng)歸15 g，雞內(nèi)金15 g，海金沙15 g，金錢草20 g。7劑，1劑/d，水煎服。

2011年1與12日二診。藥后膽囊炎，膽結(jié)石證減，本周因食肉發(fā)作膽絞痛，一次痛發(fā)2 h緩解?？诟?，口氣重，苔薄黃脈弦滑。上方去薤白，雞血藤，瓜蔞。加炙甘草6 g，制厚樸6 g，炒枳實(shí)6 g，赤芍10 g，連翹10 g，蒲公英30 g。7劑，1劑/d，水煎服。

2011年1月19日三診。藥后證減，膽囊炎本周未發(fā)作，便通，進(jìn)食肉食亦未發(fā)作，苔薄脈弦滑。上方去枳實(shí)、連翹和蒲公英。7劑，1劑/d，水煎服。

2011年2月9日四診。藥后膽結(jié)石膽囊炎3周未發(fā)痛楚，納化二便正常，苔薄脈弦緩。續(xù)服二診方7劑。并囑咐患者少食肉、酒、油炸食物、動(dòng)物脂肪的攝入，平常急性發(fā)作服用消炎利膽片。

按語：膽囊炎是膽囊的常見病，常被高脂飲食誘發(fā)。多間雜膽囊息肉、膽結(jié)石等疾病，癥狀與慢性胃炎類似，比如右脅痛、腹脹以及惡心少食，不能耐受脂肪食物等，容易被忽視，相當(dāng)多的患者都是體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的。中醫(yī)中歸為脅痛，膽脹，黃疸等范疇。

劉師認(rèn)為本病初起主要表現(xiàn)肝膽郁滯，繼而內(nèi)生濕熱或痰瘀互結(jié)，加之飲食情志等誘因，導(dǎo)致病證反復(fù)發(fā)作，使痰瘀濕濁聚而成形，轉(zhuǎn)為慢性膽囊炎，出現(xiàn)膽壁增厚，粗糙甚至纖維化，伴發(fā)膽結(jié)石、膽囊息肉等疾病。治療本病的主要思路是疏肝利膽，清熱利濕，活血化瘀，理氣止痛。

急性膽囊炎劉師多以大柴胡湯加減，如果伴隨息肉，則加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)的力量，比如浙貝母、牡蠣、鱉甲等；如果伴隨結(jié)石，則加金錢草、海金沙和雞內(nèi)金排石通淋；脅痛則加延胡索、川楝子、制乳香、制沒藥等。慢性膽囊炎，病程日久，郁熱損傷肝陰，則加當(dāng)歸、白芍、麥冬等養(yǎng)血滋陰柔肝之品。劉師尊崇丹溪之法[14-15]，特別固護(hù)人體津液，有型之陰難以速生，因此用藥喜用滋陰柔潤之品。

具體到本病案處方以大柴胡湯為主，三金排石，瓜蔞、薤白、丹參、三七粉活血通陽，針對有心臟搭橋而設(shè)。制乳香、制沒藥、延胡索、香附、郁金活血止痛疏肝理氣，當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，萊菔子消積導(dǎo)滯，忍冬藤解毒通絡(luò)，二診更加強(qiáng)了清熱解毒、行氣導(dǎo)滯的功能，六腑以通為用，全方可使瘀熱毒濁得去，膽汁疏泄正常，疾病痊愈。

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(2014-09-05收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Experiences of Professor Liu Yanchi in Treatment of Liver and Gallbladder Related Diseases

Guo Jian, Zhao Yuming, He Mengke, Zhang Jing, Shi Jingwen

(SchoolofPreclinicalMedicine,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

The diseases related liver and gallbladder occurred more frequently in modern society. Professor Liu Yanchi is a famous national doctor of Chinese Medicine. He thinks liver and gallbladder related diseases are closely linked with emotions which always appear abnormal symptoms with Qi movement, blood storing and gallbladder secretion. His principle of prescription is relieving liver for smooth Qi and clearing heat and promoting diuresis. The formula professor Liu often used is Dachaihu decoction, Xiaochaihu decoction and Wendan decoction. The herbs often used are Lysimachia christinae Hance, endothelium corneum gigeriae galli, Lygodium japonicum, scutellaria baicalensis, white peony root, he root of red-rooted salvia, radix bupleuri, Sanchi powder and root of common peony. The principles focus on eliminating evil at early phase of disease while the prescription will combine herbs with functions of nourish yin, blood at later phase.

@ Liu Yanchi; Liver and gallbladder related diseases; Hepatitis B; Fatty liver; Cholecystitis

北京中醫(yī)藥大學(xué)師承博士后項(xiàng)目；國家中醫(yī)藥管理局劉燕池名醫(yī)傳承工作室；北京市中醫(yī)藥管理局劉燕池名醫(yī)傳承工作站(編號：2009-SZ-C-24)；北京中醫(yī)藥大學(xué)“名醫(yī)工程”(編號：01/010002607)

郭健(1970—)，女，博士，教授，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)與臨床，地址：北京中醫(yī)藥大學(xué)75信箱，郵編：100029，E-mail：guojian323@sina.com

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10.3969/j.issn.1673-7202.2015.06.018