◆文 顏嘉楣

女性更年期常見病之十一——糖尿病

糖尿病是一種常見的由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病。持續(xù)高血糖與長期代謝紊亂等可導(dǎo)致全身組織器官，特別是眼、腎、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)的損害及其功能障礙和衰竭。嚴(yán)重者可引起失水，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等急性并發(fā)癥，或酮癥酸中毒和高滲昏迷。糖尿病及其并發(fā)癥是現(xiàn)代難治病之一。處于更年期的女性容易血糖升高，容易患糖尿病，這是由更年期糖代謝特點(diǎn)所決定的。因此更年期女性對糖尿病的預(yù)防和護(hù)理就尤為重要。

糖尿病的臨床表現(xiàn)

糖尿病的典型癥狀糖尿病的典型癥狀概括為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和消瘦。

多尿：是由于血糖過高，超過腎糖閾，經(jīng)腎小球?yàn)V出的葡萄糖不能完全被腎小管重吸收，形成滲透性利尿，血糖越高，尿糖排泄越多，尿量越多，24 小時(shí)尿量可達(dá)5000 ～10000ml，但老年人和有腎臟疾病者，腎糖閾增高，尿糖排泄障礙，在血糖輕中度增高時(shí)，多尿可不明顯。

多飲：主要由于高血糖使血漿滲透壓明顯增高，加之多尿，水分丟失過多，發(fā)生細(xì)胞內(nèi)脫水，加重高血糖，使血漿滲透壓進(jìn)一步明顯升高，刺激口渴中樞，導(dǎo)致口渴而多飲，多飲進(jìn)一步加重多尿。

多食：多食的機(jī)制不十分清楚，多數(shù)學(xué)者傾向是葡萄糖利用率(進(jìn)出組織細(xì)胞前后動(dòng)靜脈血中葡萄糖濃度差)降低所致，正常人空腹時(shí)動(dòng)靜脈血中葡萄糖濃度差縮小，刺激攝食中樞，產(chǎn)生饑餓感，攝食后血糖升高，動(dòng)靜脈血中濃度差加大(大于0.829mmoL/L)，攝食中樞受抑制，飽腹中樞興奮，攝食要求消失，然而糖尿病人由于胰島素的絕對或相對缺乏或組織對胰島素不敏感，組織攝取利用葡萄糖能力下降，雖然血糖處于高水平，但動(dòng)靜脈血中葡萄糖的濃度差很小，組織細(xì)胞實(shí)際上處于“饑餓狀態(tài)”，從而刺激攝食中樞，引起饑餓，多食。同時(shí)，機(jī)體不能充分利用葡萄糖，大量葡萄糖從尿中排泄，因此機(jī)體實(shí)際上處于半饑餓狀態(tài)，能量缺乏亦引起食欲亢進(jìn)。

消瘦：糖尿病患者盡管食欲和食量正常，甚至增加，但體重下降，主要是由于胰島素絕對或相對缺乏或胰島素抵抗，機(jī)體不能充分利用葡萄糖產(chǎn)生能量，致脂肪和蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，消耗過多，呈負(fù)氮平衡，體重逐漸下降，乃至出現(xiàn)消瘦。

糖尿病的不典型癥狀一些2 型糖尿病患者癥狀不典型，僅有頭昏、乏力等，甚至無癥狀。有的發(fā)病早期或糖尿病發(fā)病前階段，可出現(xiàn)午餐或晚餐前低血糖癥狀。

乏力：在糖尿病患者中亦是常見的，由于葡萄糖不能被完全氧化，即人體不能充分利用葡萄糖和有效地釋放出能量，同時(shí)組織失水，電解質(zhì)失衡及負(fù)氮平衡等，因而感到全身乏力，精神萎靡。

視力下降：不少糖尿病患者在早期就診時(shí)，主訴視力下降或模糊，這主要可能為高血糖導(dǎo)致晶體滲透壓改變，引起晶體屈光度變化所致，早期一般多屬功能性改變，一旦血糖獲得良好控制，視力可較快恢復(fù)正常。

急性并發(fā)癥的表現(xiàn)糖尿病患者在應(yīng)激等情況下病情加重，可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，多尿加重，頭暈、嗜睡、視物模糊、呼吸困難、昏迷等癥狀。

慢性并發(fā)癥的主要表現(xiàn)病程較長、控制較差的糖尿病人常伴有各種并發(fā)癥或伴隨癥。多種感染顯然屬并發(fā)癥，酮癥酸中毒等可能為本病惡化的嚴(yán)重表現(xiàn)，微血管病變基礎(chǔ)上所致的病理如腎臟病變、眼底病變、神經(jīng)病變等為糖尿病重要的慢性并發(fā)癥，但大血管病變?nèi)鐒?dòng)脈粥樣硬化及其心、腦、腎等的病變和高血壓等與糖尿病關(guān)系雖密切，也可見于非糖尿病者，則是否為并發(fā)癥，尚需具體分析。

糖尿病視網(wǎng)膜病變：有無視力下降以及下降的程度和時(shí)間；是否檢查過眼底或眼底熒光造影；是否接受過視網(wǎng)膜光凝治療。

糖尿病性腎?。河袩o浮腫，尿中泡沫增多或者蛋白尿。

糖尿病神經(jīng)病變：四肢皮膚感覺異常，麻木、針刺、蟻?zhàn)吒小Ｗ愕撞让藁ǜ?，腹瀉和便秘交替，尿潴留，半身出汗或時(shí)有大汗，性功能障礙。

反復(fù)的感染：感染常見的有幾組。皮膚感染：體癬、指甲癬、足癬及癤癰等化膿性感染很常見，有時(shí)可釀成敗血癥；結(jié)核：特別是肺結(jié)核，一旦得病，擴(kuò)展迅速，蔓延廣泛，病灶多系滲出性二酪樣肺炎，易成空洞，發(fā)病率比常人高3 ～5 倍。隨肺結(jié)核等控制情況而波動(dòng)；泌尿系感染：其中以腎盂腎炎、膀胱炎為多見，有時(shí)伴真菌性陰道炎，感染不易控制，須與嚴(yán)格控制糖尿病同時(shí)進(jìn)行，方可獲得較好療效。

更年期女性容易發(fā)生糖尿病的原因

血糖濃度的高低主要受兩類激素的影響，一類是腎上腺素、胰高血糖素等可升高血糖的激素，另一類是胰島素等有降低血糖功效的激素。正常情況下，卵巢分泌的雌激素和孕酮能刺激女性生殖器官及第二性征發(fā)育，在代謝方面，雌激素還有降低血脂與刺激骨質(zhì)生成的作用；而孕酮?jiǎng)t可增加胰島素分泌，從而影響糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝。更年期女性由于卵巢功能的衰退，雌激素、孕激素減少，促性腺激素分泌水平增高，導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，引發(fā)各種形式的心理障礙，這些負(fù)面情緒導(dǎo)致體內(nèi)一些應(yīng)激激素的大量分泌，而這些激素都是升高血糖的激素，會(huì)和胰島素互相抵抗，降低人體糖代謝的調(diào)節(jié)能力；雌激素減少，對胰島素的刺激作用降低，胰島細(xì)胞對葡萄糖刺激的應(yīng)激能力也受到影響而減弱，使得胰腺功能低下胰島素分泌不足，妨礙糖的氧化和利用而誘發(fā)糖尿病。加上女性更年期一般處于中老年，比較肥胖，容易得高脂血癥和高血壓疾病，而肥胖與糖尿病常常是孿生子，常常結(jié)伴來到中年女性的身邊，使得體內(nèi)產(chǎn)生大量抗胰島素物質(zhì)，降低人體糖代謝的能力。這都是更年期女性容易患上糖尿病的病因。而本來就是糖尿病患者的女性，進(jìn)入更年期之后會(huì)出現(xiàn)的一些心理和生理上的不良反應(yīng)，如心情煩躁、身體上感覺忽冷忽熱、胸悶抑郁、看什么都不順眼等，使血糖更難控制，甚至?xí)锌赡芤鹛悄虿〉哪承┎l(fā)癥。

女性更年期糖尿病的診斷

糖尿病典型的臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿及體重減輕。但更年期糖尿病病情常隱匿，癥狀輕微或沒有癥狀，只是在查體時(shí)或因其他疾病就診，或因某些糖尿病的非典型癥狀被發(fā)現(xiàn)。對于更年期女性肥胖者，近日消瘦，無明顯原因餐前心悸、乏力、自汗，明顯的饑餓，無明顯原因的視力下降，視物模糊，反復(fù)發(fā)生癤腫，外陰瘙癢，肢體潰瘍，日久不愈，以及有糖尿病家族史者應(yīng)做詳細(xì)檢查。

糖尿病的診斷一般不難，空腹血糖大于或等于7.0mmol/L，和/或餐后兩小時(shí)血糖大于或等于11.1mmol/L 即可確診。診斷糖尿病后要進(jìn)行分型。中老年人患者多為2 型糖尿病。肥胖者發(fā)病率高，?？砂橛懈哐獕?，血脂異常、動(dòng)脈硬化等疾病。起病隱襲，早期無任何癥狀，或僅有輕度乏力、口渴，血糖增高不明顯者需做糖耐量試驗(yàn)才能確診。血清胰島素水平早期正?；蛟龈?，晚期低下。

1 型糖尿病患者發(fā)病年齡輕，起病突然，多飲多尿多食消瘦癥狀明顯，血糖水平高，不少患者以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀，血清胰島素和C 肽水平低下，ICA、IAA 或GAD 抗體可呈陽性。單用口服藥無效，需用胰島素治療。

女性更年期糖尿病的檢查方法

血糖血糖是診斷糖尿病的唯一標(biāo)準(zhǔn)。有明顯“三多一少”癥狀者，只要一次異常血糖值即可診斷。無癥狀者診斷糖尿病需要兩次異常血糖值?？梢烧咝枳?5g 葡萄糖耐量試驗(yàn)。

尿糖血糖濃度超過腎糖閾(160 ～180mg/dL)時(shí)尿糖陽性。腎糖閾增高時(shí)即使血糖達(dá)到糖尿病診斷可呈陰性。因此，尿糖測定不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

尿酮體酮癥或酮癥酸中毒時(shí)尿酮體陽性。

糖基化血紅蛋白(HbA1c)是葡萄糖與血紅蛋白非酶促反應(yīng)結(jié)合的產(chǎn)物，反應(yīng)不可逆，HbA1c 水平穩(wěn)定，可反映取血前2 個(gè)月的平均血糖水平，是判斷血糖控制狀態(tài)最有價(jià)值的指標(biāo)。

糖化血清蛋白是血糖與血清白蛋白非酶促反應(yīng)結(jié)合的產(chǎn)物，反映取血前1～3周的平均血糖水平。

血清胰島素和C 肽水平反映胰島β細(xì)胞的儲備功能。2 型糖尿病早期或肥胖型血清胰島素正?；蛟龈撸S著病情的發(fā)展，胰島功能逐漸減退，胰島素分泌能力下降。

血脂糖尿病患者常見血脂異常，在血糖控制不良時(shí)尤為明顯。表現(xiàn)為甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平升高。高密度脂蛋白膽固醇水平降低。