Postoperative Reappear of Ventricular Septal Defect after Road Traffic Accident

文獻標志碼:B

文章編號:1672－688X( 2015)03－0223－02

收稿日期:2015－07－25

作者單位:河南科技大學法醫(yī)學院，河南洛陽471003

作者簡介:孫振玉( 1992－)，男，河南鄭州人，從事法醫(yī)臨床工作。

通信作者:丁鏘，男，副教授，E－mail: dq1957@ haust.edu.cm

室間隔缺損可以是閉合性心臟損傷的病理解剖改變之一 ［1］，但對于先天性室間隔缺損修補術后交通事故導致室間隔缺損再發(fā)的案例，較為少見，報道如下。

1　案例報告

謝某，女，7歲，在出生后2個月因上呼吸道感染檢查身體時發(fā)現(xiàn)心臟雜音。2010年3月，2歲多時以“發(fā)現(xiàn)心臟雜音2 a余(其余無明顯癥狀)”在醫(yī)院作心臟彩超檢查示:室間隔缺損(膜周流入道+小梁)，三尖瓣部分附著，左向右分流。以“先天性室間隔缺損”行“室間隔缺損修補術”，術中見室間隔缺損(膜周流入道)直徑5 mm，直接縫合。術后1 a復查心臟彩超示:室間隔缺損術后，未見明顯殘余分流。

2014年10月31日，謝某乘坐在小轎車副駕駛后排位置，因交通事故車輛之間前后撞擊，身體撞擊到副駕駛靠背，感覺左耳朵疼痛，于當?shù)蒯t(yī)院按頭外傷處理，2 a后感覺胸悶不適，因有先天性心臟病史，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)心臟有雜音，心臟彩超檢查示:室間隔缺損(膜周部)修補術后(室水平未見分流) ;左室右房通道(三尖瓣上型)，左心室－右心房漏;三尖瓣返流(輕度)。2014年11月26日在醫(yī)院以先天性心臟病(左室右方通道)行“左室右房通道經(jīng)胸封堵術”等治療，術后一般情況良好，0.5 a后復查心臟彩超示:室間隔缺損術后，未見明顯分流信號。

2　討論

交通事故是心臟閉合性室間隔缺損的常見原因之一，其他如胸前重擊傷、高處墜落、胸部遭受擠壓等均可引起 ［2］。依據(jù)發(fā)生機制分為兩種類型:①直接外力作用:心臟以大血管為蒂懸于胸廓中，外部由富有彈性的肌肉、骨骼等組成的胸壁和脊椎包繞，其間還有氣管、食管、血管等組織充填，因此心臟本身雖沒有完全固定，但也無更多活動空間，一旦暴力直接作用于胸廓，則可因其變形、擠壓或突然減速使心臟撞向骨骼造成心肌、瓣膜、健索以及冠狀血管損傷。②間接外力作用:心腔內(nèi)充滿血液，并借大血管與外周血管相通，由于胸腹部外傷可造成胸、腹壓力突然升高，使大血管中血液的流體靜壓突然升高，震蕩、沖擊心腔，傳導作用于心臟，造成心臟損傷。室間隔缺損主要由于外傷產(chǎn)生的剪切力、扭轉(zhuǎn)力以及心室腔內(nèi)壓力驟然升高所致，而延期室間隔外傷缺損則多由室間隔受到挫傷或供應室間隔血管損傷所致，多發(fā)生在傷后1～2周，破裂呈不規(guī)則形狀 ［3］。

謝某于2歲多時，診斷先天性室間隔缺損，行室間隔缺損修補術，術后1 a心臟彩超示:室間隔缺損術后，未見明顯殘余分流，說明膜周部缺損已經(jīng)愈合。術后4 a余在道路交通事故后再次發(fā)現(xiàn)心臟雜音，心臟彩超提示:室間隔缺損(膜周部)修補術后(室水平未見分流) ;左室右房通道(三尖瓣上型)。謝某兩次室間隔缺損發(fā)生的部位并不同，其先天性室間隔缺損的部位為膜周流入道，左室向右室分流。交通事故后室間隔缺損為左室右方通道(三尖瓣上型)，左心室向右心房分流。創(chuàng)傷性室間隔缺損多發(fā)生在近心尖區(qū)肌部 ［4］，本例發(fā)生左室右方通道(三尖瓣上型)，呈左心室向右心房分流，原室間隔缺損修補部位未見分流，雖然室間隔膜部仍可能存在薄弱因素，但結合道路交通事故時其損傷方式，可認定交通事故是本次左室右房通道形成的主要原因。

先天性左室右房通道是由于膜部室間隔與三尖瓣發(fā)育異常所致，由于左心室與右心房造成畸形缺損，而正常左心室與右心房之間存在一定壓力差，故造成左向右分流 ［5］。謝某因在本次交通事故中心臟大血管間接受力，其室間隔膜部主要依靠手術縫合或術后黏連愈合，在心臟受到剪切力、扭轉(zhuǎn)暴力時易發(fā)生斷裂，可以形成畸形缺損，導致左室右房通道。先天性室間隔缺損修補術后，因交通事故再次發(fā)生室間隔缺損，易與原室間隔缺損相混淆，應鑒別室間隔缺損的部位和原因，區(qū)分是原室間隔缺損復發(fā)，還是外傷導致新近發(fā)生室間隔缺損，為司法機關提供確切的證據(jù)。