Forensic Clinical Observation on Self Healing of Perforation of Tympanic Membrane

文獻標志碼:B

文章編號:1672－688X( 2015)03－0220－02

收稿日期:2015－07－05

作者單位: 1.河南中牟縣公安局刑事技術室河南鄭州451450

2.河南唯實司法鑒定中心河南鄭州450004

3.河南省公安廳刑科所，河南鄭州450004

作者簡介:王扎根( 1979－)，男，河南鄭州人，法醫(yī)師，從事法醫(yī)現(xiàn)場勘查及法醫(yī)臨床鑒定工作。

外傷性鼓膜穿孔是耳科常見損傷。鼓膜穿孔有些能自行修復，而有些不能修復，其中的原因和機制目前知之甚少?！度梭w損傷程度鑒定標準》施行后，其中5.3.4a條款中，外傷性鼓膜穿孔6周不能自行愈合的損傷在進行鑒定時，對于其原因較難決定。鼓膜上皮移行對鼓膜愈合具有重要作用，動物實驗驗證了部分上皮移行模式 ［1－3］，因此，尋找影響鼓膜穿孔自然愈合的因素，了解穿孔修復的啟動和自愈過程，將有助于法醫(yī)對外傷性鼓膜穿孔自行愈合的認識與辨析。作者利用硬性耳內(nèi)窺鏡對外傷性鼓膜穿孔殘緣上皮變化情況進行跟蹤觀察，報道如下。

1　資料與方法

本研究收集2014年1月至2015年5月河南唯實司法鑒定中心41耳鼓膜損傷鑒定案例及同期黃河中心醫(yī)院耳鼻咽喉科37耳鼓膜損傷病例，共計78耳。傷后當天或3 d內(nèi)首次硬性耳內(nèi)窺鏡檢查并圖文工作站采集照片，所有病例每間隔3～10 d復診，至鼓膜穿孔愈合或傷后第42 d。穿孔未愈合者輔助聲導抗測聽檢查，以明確小穿孔鏡檢結(jié)果。其中，鑒定中心被鑒定人41耳和耳鼻喉科患者7耳曾接受顳骨CT檢查，以排除中耳炎等疾病所致鼓膜穿孔。

2　結(jié)果

本組78耳中42 d內(nèi)外傷性鼓膜穿孔愈合者37耳，42 d未愈合41耳。56耳外傷性鼓膜穿孔殘緣上皮發(fā)生增生移行。具體表現(xiàn)為: 1～3 d，殘緣充血水腫，鼓膜邊緣與錘骨柄處鼓膜增厚、色淡。4 d后，充血水腫逐漸消失，殘緣外層出現(xiàn)白色的上皮堆積移行，然后其內(nèi)側(cè)出現(xiàn)膜狀半透明狀上皮向穿孔中央移行生長至愈合。14耳外傷后穿孔部位上皮出現(xiàn)移行異常，表現(xiàn)為:①繼發(fā)感染(包括細菌感染及真菌感染)后移行速度減緩或移行區(qū)消失;②3耳穿孔殘緣外側(cè)上皮移行呈管狀存在于外耳道，其中2例穿孔愈合，1例未愈合;③7耳未觀察到上皮組織移行現(xiàn)象，穿孔均未愈合，其中2耳認定為陳舊性鼓膜穿孔。

37耳穿孔愈合者中，31耳愈合的原穿孔面積小于1個象限，6耳約為1個象限面積，均看到穿孔部位上皮增生移行現(xiàn)象。裂隙樣或針尖樣穿孔愈合后無瘢痕，較大穿孔(約1個象限面積)可以見到修復的鼓膜區(qū)呈薄膜樣，形態(tài)較原穿孔面積小或基本等大。42 d未愈合41耳，其中鼓膜穿孔面積大于1個象限者36耳，均存在上皮增生移行現(xiàn)象，未愈合穿孔在原穿孔中央位置。未愈合中有9例初期殘緣附著血痂，聲導抗檢查中3例咽鼓管功能異常，2例存在中耳乳突炎。

本組中未認定損傷程度者9例，其中因存在明顯再發(fā)出血或繼發(fā)感染4例;鼓膜及外耳道底附著真菌絲樣物1例;初次檢查穿孔形態(tài)符合陳舊性穿孔，復查無上皮增生及移行現(xiàn)象2例;既往存在中耳乳突炎，本次外傷鑒定初始耳內(nèi)窺鏡檢查鼓室異常者2例。

3　討論

鼓膜為3層結(jié)構(gòu)，外層為復層鱗狀上皮，細胞具有移行的生理特征。外傷性穿孔的鼓膜自行愈合能力強，有報道外傷性鼓膜穿孔自愈率約為55% ［1］。穿孔修復過程中，3層均有增生，外層復層上皮增生移行明顯，先愈合穿孔部位，其余兩層則隨復層上皮增生進一步修復 ［2］。鼓膜穿孔愈合過程中，最先愈合穿孔的是鱗狀上皮角化層和滲出物，然后上皮角質(zhì)層和滲出物作為支架封閉穿孔，接著才是纖維結(jié)締組織，最后是黏膜層。愈合穿孔的細胞不是穿孔邊緣細胞增生而來，而是由錘骨柄和鼓環(huán)處兩邊同時向穿孔移行，在穿孔邊緣堆積，最后封閉穿孔 ［3］。

外傷性鼓膜穿孔的自愈受到年齡、穿孔大小、穿

孔部位、既往中耳疾病、傷后處理等因素的影響。有學者認為穿孔愈合時間與穿孔大小呈正比，穿孔面積每增加10%，愈合時間要增加1個月 ［1］。本文耳鼻喉科37例愈合穿孔中小于1個象限面積者31例，司法鑒定中外傷性鼓膜穿孔41例愈合者中大于1個象限面積者36例，本組結(jié)果也表明穿孔面積是影響穿孔愈合的因素之一。其原因應該是鼓膜大穿孔因鼓膜殘緣破裂卷曲，翻轉(zhuǎn)的鼓膜血供阻斷，破碎的鼓膜萎縮和變干呈痂皮狀，使創(chuàng)緣收縮，穿孔增大，愈合時間延長。有學者認為自愈時間與穿孔部位有關，后上象限穿孔愈合最快，其次為后下象限、前上象限穿孔，前下象限穿孔愈合最慢，穿孔愈合主要依賴鼓膜血液供應及上皮的增殖和移行 ［4］。另外，傷后鼓膜的人為擾動也影響穿孔自愈。本組中人為擾動的方式主要是耳道進水或使用滴耳液，其次為挖耳，導致繼發(fā)感染，可抑制上皮增生移行。

外傷性鼓膜穿孔是法醫(yī)臨床常見損傷，人體損傷鑒定標準規(guī)定外傷性鼓膜穿孔6周不能自行愈合為輕傷二級。在傷后自行愈合過程中，應當排除其他因素的不正常擾動。鼓膜穿孔愈合過程中，上皮增生移行具有重要意義，是判斷穿孔是否能自行愈合的重要方式。對穿孔面積小于1個象限又在6周沒有愈合的穿孔，尤其要觀察穿孔殘緣變化，其對于司法鑒定中排除非自行愈合因素尤為重要。