本刊訊前不久，北京阜外醫(yī)院小兒外科中心成功完成一例超高難度復(fù)雜先心病手術(shù)，挽救了患者的生命。此次手術(shù)包括完全型心內(nèi)膜墊矯治術(shù)、完全型肺靜脈異位引流矯治術(shù)、心室內(nèi)隧道修補(bǔ)術(shù)、半Mustard 手術(shù)、Rastelli手術(shù)。

患者為4 歲女童，患有法洛四聯(lián)癥，診斷為單發(fā)右位心房室連接異常-完全型心內(nèi)膜墊缺損-完全型肺靜脈異位引流-右室雙出口（遠(yuǎn)離型室缺）-肺動(dòng)脈瓣狹窄-房間隔缺損-共同房室瓣中度返流-雙向Glenn 術(shù)后。患者一年前曾到北京阜外心血管醫(yī)院就診，做了雙向Glenn 手術(shù)。當(dāng)時(shí)她口唇青紫，缺氧明顯，病情復(fù)雜。對(duì)于這種復(fù)雜的先天心臟畸形患者，分期做單心室類(lèi)的手術(shù)應(yīng)該是捷徑，避開(kāi)復(fù)雜的心內(nèi)畸形，只是將體靜脈改道，可以緩解紫紺，延長(zhǎng)壽命，但是這樣的心臟并不符合人體的生理，患者生活質(zhì)量差，并發(fā)癥多，絕不是最佳的選擇。后續(xù)的根治困難有三方面：一是合并畸形過(guò)多，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，能否耐受是個(gè)考驗(yàn)。二是右室雙出口，在這種畸形下，主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈都發(fā)作右心室（正常人是主動(dòng)脈發(fā)作左心室，肺動(dòng)脈發(fā)自右心室），而手術(shù)要通過(guò)建立心內(nèi)隧道，將主動(dòng)脈通過(guò)室間隔缺損導(dǎo)引至左心室，如果室缺遠(yuǎn)離主動(dòng)脈，則建立隧道非常困難。三是患者心臟位置異常，心房和心室連接異常（正常人心臟位于左側(cè)胸腔，左心房連接左心室，右心房連接右心室，而本患者心臟在右側(cè)胸腔，心房和心室連接與正常人相反），如果做根治手術(shù)，需要在心房水平把血流改道為正常方向，心臟位置異常極大地增加了操作難度。

安排心臟CT 和造影檢查，通過(guò)3D 打印技術(shù)做出心臟模型，分析畸形的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)心內(nèi)隧道和心外管道走位……經(jīng)過(guò)一系列精心準(zhǔn)備，手術(shù)于2015 年6 月17 日開(kāi)始實(shí)施。手術(shù)全程歷時(shí)8 小時(shí)，順利結(jié)束。但是由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，心肌水腫嚴(yán)重，為防止心臟受壓，只能敞開(kāi)胸骨、縫合傷口返回監(jiān)護(hù)室，在監(jiān)護(hù)室相關(guān)負(fù)責(zé)人的嚴(yán)密監(jiān)控和治療下，患者各方面情況平穩(wěn)，于術(shù)后第二天完全閉合傷口，于術(shù)后第十三天脫掉了呼吸機(jī)，目前正在進(jìn)一步康復(fù)中。

（暢怡）

先天性鐵粒幼細(xì)胞性貧血研究獲突出進(jìn)展

本刊訊日前，北京協(xié)和醫(yī)院血液科與國(guó)家納米中心合作，在對(duì)中國(guó)人骨髓增生異常綜合征的一種罕見(jiàn)類(lèi)型——先天性鐵粒幼細(xì)胞性貧血(CSA)的研究中，取得了突出進(jìn)展。該研究鑒定出了世界范圍內(nèi)第二例由GLRX5 基因錯(cuò)義突變導(dǎo)致的鐵粒幼細(xì)胞性貧血，并更進(jìn)一步探討了人源GLRX5 蛋白的生化功能，為中國(guó)患者后期治療和發(fā)病機(jī)制探索指引了方向。

西方學(xué)者已發(fā)現(xiàn)九類(lèi)導(dǎo)致CSA 的突變基因，而尚未有過(guò)針對(duì)東方人的致病基因研究。北京協(xié)和醫(yī)院血液科此次針對(duì)中國(guó)人群研究發(fā)現(xiàn)了五類(lèi)致病突變，并探索出最常見(jiàn)的由ALAS2 基因突變導(dǎo)致的X 染色體連鎖型鐵粒幼細(xì)胞性貧血(XLSA)近端和遠(yuǎn)端突變點(diǎn)對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

據(jù)血液科韓冰教授介紹，對(duì)35 例CSA 患者的致病突變篩查中，在ALAS2 基因，SLC19A2，SLC25A38 以及GLRX5 基因中發(fā)現(xiàn)了致病突變。對(duì)XLSA 患者進(jìn)行功能研究，發(fā)現(xiàn)距離ALAS2 的底物及5- 磷酸吡哆醛(PLP)結(jié)合位點(diǎn)較近的氨基酸突變會(huì)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的貧血，還可使突變攜帶者更早地表現(xiàn)出臨床癥狀；在硫胺素應(yīng)答性大細(xì)胞性貧血(TRMA)的疾病表型（巨幼紅細(xì)胞伴隨骨髓環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞）中發(fā)現(xiàn)，4 位中國(guó)TRMA 患者的SLC19A2 基因中篩查到了四個(gè)純合突變。有意思的是，這四位患者尚沒(méi)有表現(xiàn)出其他種族的TRMA 患者均出現(xiàn)的糖尿病癥狀。

由GLRX5 基因致病突變所導(dǎo)致的鐵粒幼細(xì)胞性貧血是十分罕見(jiàn)的。在2007 年，Camaschella 等人報(bào)道了一例由GLRX5 基因第一個(gè)外顯子發(fā)生純和突變?cè)斐傻腉LRX5 基因信使核糖核酸(mRNA)剪切異常，進(jìn)而導(dǎo)致先天性鐵粒幼細(xì)胞性貧血的病例。但在之后的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，GLRX5 基因中的缺失和插入突變可以導(dǎo)致其攜帶者出現(xiàn)類(lèi)似于非酮性高甘胺酸血癥的臨床癥狀。研究組在35 位中國(guó)CSA 患者中鑒定出了一位GLRX5 基因出現(xiàn)雜合錯(cuò)義突變(c.301＞TC 以及c.443 ＞C)的患者。患者外周血單核細(xì)胞內(nèi)的鐵硫蛋白生物合成出現(xiàn)障礙，這一現(xiàn)象僅表達(dá)有外源GLRX5 突變體的（內(nèi)源GLRX5 敲除）K562 細(xì)胞中得以印證。功能研究發(fā)現(xiàn)，K101Q 突變可以阻礙鐵硫簇與GLRX5 的結(jié)合，而L148S 突變干擾了鐵硫簇從GLRX5 向下游蛋白的過(guò)程。這些研究成果近期已相繼于國(guó)際著名雜志發(fā)表。