包亞軍　樊建興

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心血管疾病耳鼻咽喉科治療進展

包亞軍樊建興

【摘要】阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea and Hypopnea Syndrome，OSAHS)發(fā)病率高、病因復雜，可導致全身多系統(tǒng)、多臟器的損害，嚴重危害人們的心身健康。OSAHS與心血管疾病密切相關(guān)，其機制復雜，目前尚不完全明確。臨床上需要多學科綜合評估制定合理的個體化綜合治療方案。

【關(guān)鍵詞】睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；阻塞性；心血管疾?。辉\斷；治療；進展

The new progress of ENT in treatment of OSAHS and Cardiovascular disease

BAO Yajun，F(xiàn)AN Jianxing.The 359 th Hospital of PLA，Zhenjiang 212001，China

Corresponding author：FAN Jianxing，E-mail：keeykeey@126.com

【Abstract】The obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome(OSAHS)is high incidence and complex etiology，can lead to systemic multi-system，multi-organ damage，serious harm to people's physical and mental health.It is closely associated with cardiovascular disease.Its mechanism is complex，it is not yet entirely clear.Multidisciplinary assessment of needs to develop a reasonable individualized comprehensive treatment program on clinical.

【Key Words】Sleep apnea-hypopneasyndrome; Obstructive; Cardiovascular disease； Diagnosis; Treatment; Progress

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指睡眠時上氣道解剖性狹窄或生理性功能障礙，反復出現(xiàn)呼吸道部分甚至完全阻塞，導致呼吸暫停和通氣不足，并引發(fā)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡、心腦血管疾病及多臟器損害等，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。近年來對OSAHS發(fā)布機制和病理生理的研究以及診斷和治療的研究越來越得到重視。

1OSAHS與心血管疾病的相關(guān)性

OSAHS患者高血壓的發(fā)病率為50%～80%，遠高于普通人群的11%～12%。OSAHS與高血壓有很強的相關(guān)性，目前認為OSAHS是獨立于年齡、體重、飲食、遺傳等原因的高血壓的患病因素之一，高血壓發(fā)生和發(fā)展的重要危險因子[1-4]。研究表明，OSAHS患者夜間正常的睡眠結(jié)構(gòu)被破壞，夜間間歇性低氧，交感活性增加可能是OSAHS導致高血壓、心率失常、冠心病等心腦血管疾病發(fā)生機制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5-7]。OSAHS致心血管疾病的病理損傷核心因素是慢性間歇性低氧。這種慢性間歇低氧可產(chǎn)生類似缺血再灌注的損傷，促使白細胞活化，活性氧持續(xù)過量產(chǎn)生，產(chǎn)生過多的超氧化物自由基，引起各種炎癥因子釋放，使循環(huán)中多種炎癥因子的增高，而這些炎癥因子與心血管發(fā)生危險性密切相關(guān)[8]。

2OSAHS外科診斷和手術(shù)適應癥

OSAHS的外科診斷包括OSAHS的類型、程度以及上氣道狹窄阻塞的原因、部位和性質(zhì)，在此基礎(chǔ)上才能明確手術(shù)的適應癥和手術(shù)方法，提高手術(shù)的療效。多導睡眠監(jiān)測(PSG)是手術(shù)治療前不可缺少的診斷檢查，是明確OSAHS的診斷和判斷疾病的程度的唯一方法。對制定手術(shù)方法、判斷手術(shù)療效和圍手術(shù)期處理至關(guān)重要。同時術(shù)前上氣道狹窄或阻塞發(fā)生的部位、程度和性質(zhì)對手術(shù)的設(shè)計也極其重要。影像學檢查、上氣道三維重建、內(nèi)窺鏡檢查、食道上呼吸道壓力監(jiān)測、纖維內(nèi)鏡配合müller試驗、睡眠監(jiān)測阻塞定位儀(AG200)等檢查都能提供有力的證據(jù)。通過檢查判斷狹窄或阻塞的部位，是單一平面還是多平面，狹窄性質(zhì)是以軟組織肥大或占位為主還是伴有顱頜面畸形，狹窄或阻塞程度對手術(shù)設(shè)計和判斷預后也很重要。

雖然仍有觀點對手術(shù)治療OSAHS持懷疑態(tài)度，主要是“客觀有效率低、易復發(fā)”，其次是不能解決患者上氣道擴張肌神經(jīng)肌肉功能障礙，甚至可能加重對其功能的影響。美國睡眠醫(yī)學會指南提出外科手術(shù)可以作為CPAP治療的替代方法[9]。對于不能接受CPAP治療或者治療失敗的患者外科手術(shù)依然是非常重要的治療方法之一。手術(shù)適應癥的選擇、狹窄或阻塞部位的的準確定位以及個體化的手術(shù)選擇是提高手術(shù)治療有效性的決定因素。

3OSAHS外科手術(shù)的現(xiàn)狀和進展

OSAHS的治療從早期單一的治療方法到現(xiàn)在的多學科參與的個體化綜合治療理念的實施。主要包括：1)行為治療：側(cè)臥位睡姿，減肥，戒煙酒，慎用鎮(zhèn)靜劑。2)藥物治療。3)器械干預治療：無創(chuàng)正壓通氣治療(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)，口腔矯治器等。4)外科治療[10-11]。

外科手術(shù)治療作為個體化綜合治療的重要手段主要包括：外科減重手術(shù)、氣管造瘺術(shù)、植入性手術(shù)、骨性氣道的重建手術(shù)、軟性氣道的重建手術(shù)。2013年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學會(AACE)、肥胖學會(The Obesity Society，TOS)、美國代謝與減肥外科協(xié)會共同發(fā)布新的減重手術(shù)臨床實踐指南[12]，該指南是對2008年出版指南的更新，并將減重手術(shù)更名為減重和代謝手術(shù)，標志著減重手術(shù)從單純的減重功能階段過渡到既減重同時又治療代謝性疾病的階段，是減重手術(shù)重要的里程碑。目前普遍被接受的標準術(shù)有4種：腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)、腹腔鏡胃旁路手術(shù)、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶和腹腔鏡膽胰轉(zhuǎn)流及十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)等。由于微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)后早期的病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率方面明顯低于開腹手術(shù)，因而腹腔鏡手術(shù)是首選。外科減重手術(shù)最早是用于單純肥胖的患者，近10年來開始在OSAHS的治療中得到臨床實踐，由于存在手術(shù)適應癥的選擇、治療有效性及患者認知度等諸多因素的影響，其臨床應用前景受到很大程度的制約[13]。近年來，耳鼻咽喉-頭頸外科在OSAHS手術(shù)治療中取得了一定進展，主要在以下幾方面。

3.1鼻腔、鼻咽腔通氣道重建術(shù)鼻阻力是上氣道阻力的主要來源，約占上氣道阻力的2/3[14]。鼻腔阻塞的常見因素有肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉等，鼻咽部阻塞的常見因素有腺樣體肥大、腺樣體殘體、鼻咽部兩側(cè)軟組織塌陷、兩側(cè)咽鼓管間距過小等。針對鼻腔、鼻咽腔狹窄的患者，可行鼻腔、鼻咽腔通氣道重建術(shù)。術(shù)前需行鼻內(nèi)窺鏡、CT等檢查以評估患者通氣道狹窄平面?？筛鶕?jù)具體情況行下鼻甲低溫等離子射頻消融術(shù)、下鼻甲骨折外移術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)、鼻息肉摘除術(shù)、腺樣體切除術(shù)等。低溫等離子射頻消融術(shù)是目前較先進的微創(chuàng)治療耳鼻喉科疾病的方式，其刀頭溫度低，切割深度易控制，不易出血，對正常組織的損傷小，術(shù)后水腫輕，恢復快。Li等[15]曾總結(jié)了多項鼻腔手術(shù)治療OSAHS的研究，發(fā)現(xiàn)其有效率僅有16.7%，因此不建議單獨使用作為OSAHS治療的常規(guī)手段。但目前研究表發(fā)現(xiàn)，鼻腔手術(shù)的實施可降低患者CPAP治療所需的壓力，提高舒適性并改善治療依從性[16-17]。因此鼻腔、鼻咽腔擴容術(shù)可作為伴有鼻阻等鼻部癥狀OSAHS患者的常規(guī)前置性手術(shù)。

3.2腭咽平面氣道重建術(shù)由于整個上氣道中腭咽平面是唯一缺乏骨性支架的部位，從而形成了睡眠時軟組織塌陷的生理基礎(chǔ)，在睡眠時最容易發(fā)生塌陷。腭咽平面的阻塞幾乎是OSAHS患者共性的上氣道阻塞形態(tài)學特征[18-20]。針對腭咽平面狹窄的手術(shù)包括UPPP、H-UPPP、M-CAUP、上頜前移、軟腭前移等。UPPP是治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的主要手術(shù)方法，此手術(shù)是切除扁桃體及腭垂過長的軟腭后緣和松弛的咽側(cè)壁黏膜，將咽側(cè)壁黏膜向前拉緊縫合，以達到緩解軟腭和口咽水平氣道阻塞的目的。UPPP短期療效確切，但經(jīng)典的UPPP手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后反應較重，并發(fā)癥時有發(fā)生，且遠期效果不甚理想。隨著多年來對手術(shù)方式的改良，手術(shù)方案從早期單純的破壞性的咽腔擴大手術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在的微創(chuàng)、保護功能的改良懸雍垂腭咽成形術(shù)，即H-UPPP，該手術(shù)方案完整保留功能肌肉，即腭帆張肌、腭帆提肌及懸雍垂肌，切除腭帆間隙脂肪組織[21]，保留懸雍垂，同時切除腭扁桃體。改良UPPP術(shù)式的最大特點及優(yōu)點是術(shù)后完整保留了軟腭及懸雍垂的功能,有效降低了傳統(tǒng)UPPP術(shù)式術(shù)后鼻咽返流及咽部干燥異物感等的發(fā)生率，而手術(shù)療效與經(jīng)典的UPPP術(shù)式無明顯差別。目前M-CAUP手術(shù)在低溫等離子輔助下完成，能明顯減少術(shù)中出血，且手術(shù)速度快，患者痛苦少，降低了傳統(tǒng)UPPP手術(shù)的并發(fā)癥[22-23]。合理選擇手術(shù)適應癥對手術(shù)療效的提高至關(guān)重要。研究表明：在未經(jīng)選擇的OSAHS患者中其遠期成功率僅40%[24]，UPPP聯(lián)合多平面的外科手術(shù)可提高OSAHS治療的有效率[25-27]。因此，多平面聯(lián)合手術(shù)、手術(shù)與CPAP及阻鼾器相結(jié)合的個體化綜合治療方案成為OSAHS治療的發(fā)展趨勢。

3.3舌根、咽喉部狹窄的手術(shù)治療舌咽部狹窄可源于舌體肥大、舌根后墜，下咽壁內(nèi)陷和扁桃體下部增生等。具體的術(shù)式有舌骨懸吊術(shù)、Repose舌根懸吊術(shù)、舌中線消融術(shù)、淋巴組織消融或切除術(shù)、頦前徙術(shù)、下頜升支矢狀劈開前移術(shù)、經(jīng)頸入路舌根會厭部分切除術(shù)+舌根會厭舌骨懸吊術(shù)、雙頜前徙術(shù)、頦舌肌前徙術(shù)等。舌源性咽腔阻塞可行舌部分切除術(shù)，該類手術(shù)需要在舌解剖學的基礎(chǔ)上，把握切除的廣度和深度，單獨實施此類手術(shù)有效率在33.3%～79%，因此，必須從多學科的角度考慮和設(shè)計治療步驟和方法，以期獲得最佳的治療效果。

3.4圍手術(shù)期處理氣道管理是OSAHS手術(shù)治療圍手術(shù)期非常重要的組成部分，由于OSAHS患者上氣道本身存在解剖及功能障礙，尤其是重度的OSAHS患者，長期的低氧睡眠造成患者呼吸中樞對缺氧的反應遲鈍，神經(jīng)、肌功能障礙，手術(shù)導致的局部腫脹、口咽部分泌物積蓄，均可導致圍手術(shù)期患者呼吸困難，甚至窒息死亡。其預防和處理措施為：1)術(shù)前正壓通氣治療或預防性氣管切開；2)術(shù)前忌用或禁用鎮(zhèn)靜劑；3)患者清醒狀態(tài)下氣管插管；4)術(shù)后留管；5)術(shù)后輔助正壓通氣治療；6)如已發(fā)生呼吸困難甚至窒息，則緊急行氣管切開。OSAHS合并難治性高血壓的患者，手術(shù)治療后，血壓可以明顯下降，特別是夜間和凌晨的血壓[28]。OSAHS患者通過手術(shù)治療，解除了不同平面的上氣道梗阻后，血氧水平提高，患者能夠恢復正常的睡眠結(jié)構(gòu)，夜間間歇性低氧的因素被消除，與心血管發(fā)生危險性密切相關(guān)的炎癥因子釋放也被抑制，從而有效降低了OSASH引起的頑固性高血壓患者的血壓水平。

4結(jié)語

盡管CPAP是目前治療OSAHS的一線方案，但耳鼻咽喉-頭頸外科手術(shù)治療仍然是治療OSAHS的重要組成部分，外科治療無論是作為CPAP治療的前置性手術(shù)還是作為單獨的治療手段都越來越被重視。手術(shù)的方案也從早期單純的擴大咽腔手術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在的“微創(chuàng)、功能性手術(shù)”，更符合現(xiàn)代外科技術(shù)理念。隨著對OSAHS發(fā)病機制以及與心血管疾病相關(guān)性研究的進步，以及手術(shù)理念和術(shù)式的不斷改進，相信OSAHS的治療一定會迎來迅速發(fā)展的明天。

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