王惠萍（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300192）

125I是20世紀(jì)80年代新型低能的放射性核素?；A(chǔ)研究證實(shí)，125I可以通過(guò)釋放γ射線直接或間接損傷DNA雙鏈，從而損傷腫瘤細(xì)胞［1］。放射性125I粒子植入術(shù)是一種組織間近距離放療方法，是將放射性125I永久植入人體內(nèi)，近距離照射殺傷腫瘤組織的一種新型治療手段。與傳統(tǒng)放療方法相比，其具有靶器官定位精確、持續(xù)照射時(shí)間長(zhǎng)（有效時(shí)間為180～240 天）、療效高、放射能量能被完全利用、患者損傷小、無(wú)痛苦、生活質(zhì)量高、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心于2013年10月對(duì)1例肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)患者進(jìn)行放射性125I粒子植入術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)介紹如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，56歲，主因原發(fā)性肝癌于2010年于本院行肝移植術(shù)，肝臟病理報(bào)告為肝細(xì)胞癌，術(shù)后定期復(fù)查3年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。2013年9月復(fù)查時(shí)B超顯示肝內(nèi)多發(fā)占位性病變，考慮肝癌復(fù)發(fā)，經(jīng)CT檢查后確診。于2013年10月13日在局麻下行CT引導(dǎo)下125I粒子植入術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1周順利出院。

2 治療方法

患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。先行肝臟CT掃描，根據(jù)CT圖像選取最佳穿刺部位、進(jìn)針角度及預(yù)植區(qū)域。2%利多卡因定位點(diǎn)局麻后，以18G穿刺針1枚按定位路徑及方向穿刺至靶區(qū)，重復(fù)CT掃描確定位置無(wú)誤后，在此層面呈放射狀逐層植入，同時(shí)用5.0 mm層厚CT掃描確認(rèn)植入情況，操作完成后拔出植入針，包扎、壓迫。術(shù)畢常規(guī)CT掃描，觀察有無(wú)肝內(nèi)出血、包膜下血腫等并發(fā)癥發(fā)生，以及驗(yàn)證粒子數(shù)。此患者共植入放射粒子5枚。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理：由于125I粒子植入術(shù)是一項(xiàng)新興的微創(chuàng)治療，患者及家屬對(duì)治療過(guò)程缺乏了解，往往擔(dān)心療效不佳，并且因?yàn)楹ε螺椛湮廴径械骄o張、恐懼。術(shù)前護(hù)理應(yīng)加強(qiáng)與患者家屬的溝通，說(shuō)明放射粒子植入治療的安全性和局限性，以及介紹手術(shù)的目的、方法和過(guò)程，著重講解術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)及射線防護(hù)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，解除患者的緊張情緒和恐懼心理。

3.1.2 術(shù)前檢查：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。放射粒子植入后局部形成放射源，間接影響患者的肝功能，因此，術(shù)前應(yīng)使患者的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）/天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）等各項(xiàng)肝功能指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，如有異常應(yīng)及時(shí)應(yīng)用保肝藥物調(diào)整。術(shù)前應(yīng)充分了解患者既往史，完善心電圖檢查，對(duì)原有心臟疾病及高血壓患者應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，使用藥物控制心率和血壓于正常范圍。此患者術(shù)前肝功能檢測(cè)示ALT 29 U/L，AST 36 U/L，凝血酶原時(shí)間（PT）10秒，D-二聚體0.2 mg/L，各項(xiàng)指標(biāo)均處于正常范圍，心電圖報(bào)告為正常心電圖。為了避免并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)在術(shù)前訓(xùn)練患者呼吸，使其每次的呼吸頻率及呼吸程度盡量一致，從而避免導(dǎo)致器官損傷。通常在術(shù)前兩日對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，每次20～30分鐘，直到患者能熟練掌握動(dòng)作要領(lǐng)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 監(jiān)測(cè)生命體征：術(shù)后需密切觀察生命體征，每30分鐘測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次；觀察穿刺部位有無(wú)出血、疼痛、腫脹；有無(wú)腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腹膜刺激征。發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取急救處理。

3.2.2 放射防護(hù)：術(shù)后平臥6小時(shí)，減少活動(dòng)，防止粒子移位。安排患者入住單人病房，在房門、床前張貼醒目標(biāo)志。囑患者盡量在本病房?jī)?nèi)走動(dòng)，家屬不要站在粒子植入的一側(cè)，并盡量避免與患者密切接觸，防止長(zhǎng)期受照射而影響身體健康。選派操作技術(shù)熟練的護(hù)士相對(duì)集中地進(jìn)行各項(xiàng)治療和護(hù)理工作，操作時(shí)不要站在粒子植入的一側(cè)，動(dòng)作準(zhǔn)確、迅速。護(hù)士進(jìn)行護(hù)理工作時(shí)，在不影響護(hù)理質(zhì)量的前提下，盡量縮短接觸射線的時(shí)間，盡可能遠(yuǎn)離放射源。臨床檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，距離放射性粒子10 cm以外對(duì)人體無(wú)明顯影響，距離30 cm以外完全無(wú)影響，無(wú)需特別防護(hù)。

3.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.2.3.1 出血：監(jiān)測(cè)患者血壓的變化，術(shù)后每30分鐘測(cè)血壓1次，并觀察患者傷口處有無(wú)滲血及血腫，有無(wú)胸悶、氣促，心率加快、腹痛等不適癥狀。此例患者術(shù)前30分鐘預(yù)防性給予了凝血酶1 kU（靜脈注射），術(shù)后連續(xù)2天繼續(xù)使用，患者局部穿刺點(diǎn)無(wú)滲血，血壓、脈搏平穩(wěn)。

3.2.3.2 疼痛：手術(shù)損傷可以導(dǎo)致穿刺點(diǎn)周圍疼痛，護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)、部位、時(shí)間、能否耐受等。還應(yīng)指導(dǎo)患者聽(tīng)舒緩的音樂(lè)，以分散注意力。如果疼痛不能耐受，可遵醫(yī)囑使用止痛藥。評(píng)估該患者后認(rèn)為其對(duì)疼痛耐受性較差，故于術(shù)畢遵醫(yī)囑給予芬太尼透皮貼劑4.2 mg外貼于前胸壁，術(shù)后3天評(píng)估疼痛為1～3級(jí)，可耐受。

3.2.3.3 感染：保持穿刺點(diǎn)敷料清潔干燥，如有滲血、滲液應(yīng)及時(shí)給予更換。監(jiān)測(cè)患者體溫，術(shù)后3天內(nèi)低于38.0℃是粒子刺激腫瘤所致，可不予處理，指導(dǎo)患者多飲溫開(kāi)水。如果體溫超過(guò)38.0℃，可遵醫(yī)囑使用退熱藥及抗菌藥物。本例患者術(shù)后體溫波動(dòng)在36.3～37.8℃，穿刺點(diǎn)周圍無(wú)紅腫壓痛。

3.2.3.4 局部放射性損傷：術(shù)后患者如果早期過(guò)度活動(dòng)，會(huì)使粒子移位至皮下組織導(dǎo)致局部放射性損傷，表現(xiàn)為局部皮膚紅腫、疼痛、皮溫升高，甚至出現(xiàn)散在紅斑和潰瘍。應(yīng)立即行CT掃描，以確定粒子準(zhǔn)確位置。如確認(rèn)移位至皮下，應(yīng)立即由專業(yè)醫(yī)師取出后放入特制鉛罐內(nèi)送核醫(yī)學(xué)科處理。本例患者院內(nèi)觀察及院外隨訪均未出現(xiàn)皮膚放射性損傷。

3.2.3.5 肺栓塞及粒子浮出：粒子浮出可進(jìn)入種植器官附近較大血管內(nèi)，隨血液流動(dòng)進(jìn)入肺部，栓塞肺動(dòng)脈或其分支而致肺栓塞。因此術(shù)后要監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者的呼吸，當(dāng)患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、咳血伴心率加快、紫紺等時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理。本例患者術(shù)后常規(guī)給予平臥4～6小時(shí)，6小時(shí)后觀察患者生命體征平穩(wěn)，給予20°～30°半坐位，告知患者避免劇烈咳嗽、頻繁變換體位等過(guò)度活動(dòng)，以防粒子脫出。本例患者術(shù)后24小時(shí)經(jīng)主管醫(yī)生允許，經(jīng)扶助坐起床邊適當(dāng)活動(dòng)，未出現(xiàn)不適癥狀。

3.2.4 健康宣教：粒子植入后由于放射源對(duì)肝細(xì)胞的損傷，患者肝功能可能出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為總膽紅素、直接膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高，以術(shù)后3個(gè)月升高最為明顯。因此，應(yīng)告知患者出院后每月復(fù)查肝功能1次，并注意觀察患者皮膚、鞏膜有無(wú)黃染，大便顏色是否正常，有無(wú)惡心、嘔吐、食欲減退等不適癥狀，指導(dǎo)患者進(jìn)食瘦肉、深海魚、豆制品、西紅柿等保肝食物。日常減少出入公共場(chǎng)所，避免與上呼吸道感染者接觸?；颊呋氐郊抑?個(gè)月內(nèi)，咳痰時(shí)應(yīng)使用濾網(wǎng)過(guò)濾痰液，謹(jǐn)防粒子浮出污染環(huán)境，如發(fā)現(xiàn)粒子咳出，患者及家屬切勿徒手撿起粒子，應(yīng)用長(zhǎng)柄鉗或鑷子撿起，有鉛罐時(shí)可放入鉛罐中，并記錄發(fā)現(xiàn)粒子和放入罐中的時(shí)間，然后送入醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科處理；無(wú)鉛罐者可將其深埋于地下。與應(yīng)用利卡?。?31I美妥昔單抗注射液）防止術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)一樣，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)射線防護(hù)知識(shí)的宣教，并囑患者自覺(jué)遵守距離防護(hù)［2］。2個(gè)月內(nèi)避免與家人同房，盡量保持1 m距離，避免到人員密集的公共場(chǎng)所［3］，術(shù)后如有胸悶、咳血等癥狀立即到醫(yī)院復(fù)查。另外，需定期復(fù)查胸片或CT，以了解粒子的位置、清點(diǎn)粒子數(shù)量，以防粒子丟失，并明確其對(duì)周圍器官是否有損傷等。

放射性粒子永久性植入人體治療腫瘤是一種比較新的放療模式。肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除或再次肝移植術(shù)，放射性粒子的植入顯示了更多的優(yōu)勢(shì)。嚴(yán)格圍手術(shù)期的各項(xiàng)治療護(hù)理工作［4］，加強(qiáng)心理護(hù)理及健康宣教，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確處理，保證治療效果，可有效提高癌癥患者的生活質(zhì)量。