【摘要】α-干擾素主要通過抑制病毒復制和調節(jié)免疫功能而發(fā)揮抗病毒作用。在實際臨床應用中，α-干擾素治療慢性乙型肝炎的總有效率僅為30%～40%。研究發(fā)現(xiàn)，宿主血清丙氨酸氨基轉移酶水平、肝臟病理學損害程度、機體免疫狀態(tài)、遺傳背景以及病毒基因分型、病毒變異、血清HBV DNA、HBsAg、HBeAg、HBcAb水平可以預測干擾素的療效。采用多因素聯(lián)合對α-干擾素療效進行預測，可以優(yōu)化治療、提高療效，以獲得最大價格效益比。

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.05.032

作者單位：230031合肥市　安徽醫(yī)科大學附屬解放軍臨床學院/第105醫(yī)院感染病科

第一作者：郭遠，女，25歲，碩士研究生。E-mail:guoyuanfsmy@163.com

通訊作者：陳從新，E-mail：congxinc@aliyun.com

（收稿：2015-03-09）

Factors predicting the efficacy of interferon- alpha efficacy in treatment of patients with chronic hepatitis B

Guo

Yuan，Chen Congxin. Department of Infectious Diseases，105th Hospital of PLA，Affiliated to Anhui Medical University，Hefei 230031，China

【Abstract】　Interferon-alpha（IFN-α）plays a antiviral role mainly through inhibiting virus replication and regulating immune function. In clinical practice，the effective rate of IFN-αtreatment in patients with chronic hepatitis B（CHB）is only 30% to 40%. There are many factors，such as serum alanine aminotransferase（ALT）level，hepatic pathological status，immune function，genetic background，and viral genotype，virus mutation，serum level of HBV DNA，HBsAg，HBeAg and HBcAb，which can predict the efficacy of IFN-αtherapy. We should take a variety of factors into consideration when we predict the efficacy of IFN-αtreatment in order to optimize the therapy regimen and to improve the viral response.

【Key words】Chronic hepatitis B；Interferon-alpha；Efficacy predicting

慢性乙型肝炎（Chronic Hepatitis B，CHB）是我國的高發(fā)傳染病，病情可逐漸進展為肝硬化、肝癌和終末期肝病?？共《局委熆裳泳彶∏檫M展，降低CHB晚期并發(fā)癥。目前，臨床用于抗病毒治療的藥物主要有α-干擾素（Interferon- alpha，IFN-α）和核苷（酸）類似物（Nucleotide Analogues，NAs）兩大類。IFN-α治療療程有限、有機會獲得治療后持續(xù)的病毒學應答，擁有更高的HBeAg或HBsAg血清學轉換率，但副作用多，需要皮下注射，且價格昂貴。雖然患者對NAs治療的依從性較好，但需要長期、甚至終身服藥，且病毒耐藥是臨床最棘手的難題之一?？共《局委煹年P鍵在于在適當?shù)臅r機選擇合適的抗病毒藥物治療。由于各種指南在細節(jié)方面存在差異，抗病毒治療方案的選擇仍較為靈活，需根據患者具體情況進行分析。了解IFN-α治療CHB療效的預測因素，有助于選擇適合的患者和治療時機，對治療不應答的患者也能及時調整治療方案。國內外臨床醫(yī)師對IFN-α治療CHB療效的預測因素進行了深入研究，也一直致力于尋找更有價值、更實用的新預測指標。

1　宿主因素

1.1血清丙氨酸氨基轉移酶（Alanine aminotransferase，ALT）水平　血清ALT水平能夠靈敏的反映肝細胞炎癥活動程度，間接反映宿主免疫功能，成為預測IFN-α應答的一個重要因素。國內外研究發(fā)現(xiàn)，基線ALT水平是IFN-α療效的獨立預測因素，基線ALT水平越高，病毒完全應答率越高。在不超過10倍正常上限的情況下，ALT>5倍正常上限者．其48周血清學應答率明顯升高。除了治療前ALT水平，治療期間ALT明顯增高也是預測IFN-α應答率高的因素之一。但是隨著抗病毒藥物起效，轉氨酶逐漸下降，有研究顯示IFN-α治療第2個月末ALT水平較用藥前下降超過50%的患者對于IFN-α有良好的反應。這表明基線ALT水平高，且血清ALT水平在IFN-α治療早期顯著升高，而在后續(xù)的治療過程中又能迅速降低的患者會取得更好的療效。因此動態(tài)觀察治療初期反應對于IFN-α療效預測具有重要意義。但需注意在用藥前及用藥期間停對轉氨酶有影響的其他藥物。

1.2肝組織病理學改變　肝組織炎癥重的原因是機體細胞免疫功能處于激活狀態(tài)，肝細胞受到攻擊，炎癥活動明顯。因此肝組織的炎癥分級可以直接反映患者免疫水平。治療前肝組織的炎癥程度是IFN-α抗病毒療效的重要預測因素。治療前肝穿刺組織學炎癥評分（HAl評分）≥10分者，可獲得較高的HBeAg消失率和HBeAg血清學轉換率 [1]。占國清等 [2]對50 例CHB患者應用IFN-α抗HBV治療前進行了肝組織活檢，結果分析發(fā)現(xiàn)中、重度患者的有效應答率明顯高于輕度患者。除了肝臟高炎癥程度外，纖維化程度低也是IFN-α治療應答率高的主要預測因素。楊正德等 [3]以IFN-α治療結束時HBV DNA轉陰為標準，纖維化分期S 0、S 1、S 2、S 3、S 4的患者應答率分別為100%、72.2%、46.7%、14.3%、0.0%。

1.3機體免疫狀態(tài)　調節(jié)性T細胞（Treg）和程序性死亡受體-1配體/程序性死亡受體-1（PD-L1/PD-1）是重要免疫負性調節(jié)細胞和分子。辛杰晶等 [4]的研究發(fā)現(xiàn)，CHB患者外周血Treg與HBV DNA水平正相關，與ALT水平無明顯相關性，在IFN-α治療完全應答組Treg水平下降最為顯著；而外周血單核細胞PD-L1表達與肝臟炎癥呈正相關，與HBV DNA無明顯相關性，其在完全應答組中表達水平顯著下降。提示外周血Treg或單核細胞PD-L1表達水平的變化能影響IFN-α抗HBV的療效，可作為療效預測的免疫學指標。

NKT細胞是近幾年新發(fā)現(xiàn)的第4種淋巴細胞，肝臟內存有大量能高效調控機體免疫反應的NKT細胞，其在HBV感染中的抗病毒作用已得到肯定。研究發(fā)現(xiàn)IFN-α治療獲得完全病毒學應答者NKT表達水平明顯高于無病毒學應答者，也高于部分病毒學應答者，檢測NKT表達水平可用于預測IFN-α抗病毒療效，以及預測出現(xiàn)病毒學應答或血清學轉換的概率 [5]。

IFN刺激基因（ISG）和泛素特異性蛋白酶18（USPl8）對HBV躲避天然免疫及抵抗干擾素作用方面起著重要作用。USPl8高水平表達的CHB患者在IFN-α治療后期容易應答不佳，可作為IFN-α療效的早期預測依據。Xiao C et al [6]發(fā)現(xiàn)，無應答組高表達包括USPl8在內的ISG基因但免疫相關基因表達受抑制。Zhu Y et al [7]對IFN-α治療前CHB患者肝組織免疫組化發(fā)現(xiàn)，ISGl5和MxA蛋白在無應答組高表達于肝細胞內，而應答組主要于Kupfer細胞內表達，表明ISGl5 和MxA蛋白表達的細胞特異性也與CHB患者IFN-α療效相關。

IFN-α可通過調節(jié)Th1/Th2細胞因子表達水平來發(fā)揮治療作用。白細胞介素（IL-12）具有促進Thl產生，抑制Th2產生等作用。馬為民等 [8]研究表明，完全應答者的IL-12水平在治療前及治療過程中均顯著高于無應答者，且完全應答者療程中IL-12增高的峰值超過基線水平3倍以上者占93%，明顯高于無應答者（僅占3.3%）。與IL-12相反，IL-10是作為Thl強效抑制劑而起作用。高血清IL-10水平會影響IFN-α療效，應答者IL-10水平低于無應答者。

干擾素γ誘導的單核因子（CXCL9）在CHB炎癥發(fā)作期發(fā)揮了重要作用 [9]。Lee IC et al [10]研究發(fā)現(xiàn)CHB患者在IFN-α治療前CXCL9>80pg/ml可以預測持續(xù)病毒學應答，且CXCL9在HBV DNA<2.5×10 7IU/ml的HBeAg陰性CHB患者中預測效果更好，陽性預測值（Positive predictive Value，PPV）可達64.3%。提示治療前CXCL9水平可以幫助選擇對IFN-α應答的CHB患者，尤其是在低病毒載量的HBeAg陰性患者中。

IFN-α屬于異性蛋白，在治療過程中可產生中和抗體。劉勁陽等 [11]研究結果顯示，IFN-α中和抗體可導致IFN-α治療失敗，血清HBV DNA含量在IFN-α中和抗體陽性組的治療前、后無顯著性差異，而在IFN-α中和抗體陰性組則有顯著性差異。

1.4宿主的遺傳背景　宿主的遺傳背景亦可影響機體對IFN-α的應答。Tseng TC et al [12]發(fā)現(xiàn)HLA-DPA1 rs3077G/G基因型患者有更高的HBeAg血清學轉換率。Wu X等 [13]研究表明OAS基因單體型G-T-G-A與IFN-α低應答率有關。黃雁翔等 [14]發(fā)現(xiàn)MxA啟動子-88位點雜合體GT型的持續(xù)應答率顯著高于GG和TT型。King JK et al [15]研究顯示eIF-2α調控區(qū)域reg2的#51056A/G雜合體基因型與IFN-α低持續(xù)應答率有關，MaX啟動子區(qū)域nt-88#528G/T雜合體基因型與IFN-α高持續(xù)應答率有關。

因IL28B基因多態(tài)性與慢性丙型肝炎IFN-α療效有關，近幾年關于它在CHB患者IFN-α治療中作用的研究越來越多。Lampertico P et al [16]發(fā)現(xiàn)IL28B基因多態(tài)性與接受IFN-α治療的D型HBeAg陰性CHB患者的HBsAg清除密切相關。Lucio Boglione L et al [17]研究表明，IL28B基因多態(tài)性與HBeAg陰性CHB患者對聚乙二醇干擾素α（Peginterferon alfa，PEG-IFNα）治療反應不同有關，rs12979860CC可預測病毒學應答和血清學應答，而rs8099917TT只能預測病毒學應答。也有研究沒有發(fā)現(xiàn)IL28B基因多態(tài)性與HBeAg血清轉換或HBsAg血清清除之間的關系，提示兩者之間即使存在關聯(lián)，也比在慢性丙型肝炎中觀察到的關系弱 [18]。最近，一項meta分析指出，IL28B基因多態(tài)性與CHB患者IFN-α應答之間的關系尚未確定，還需要大樣本同質病人的研究，在此之前，臨床實踐可推薦應用遺傳學基因檢測來預測療效 [19]。

國內一項研究報道，IPS -1基因3個SNP位點rs2326369、rs6515831、rs2464多態(tài)性與漢族人群HBeAg陽性CHB患者對PEG-IFNα的應答密切相關，rs2326369CC型是PEG-IFNα低應答率的獨立預測因素，rs6515831TT型和rs2464CC型是PEG-IFNα高應答率的獨立預測因素 [20]。由于總樣本數(shù)相對有限，研究結果具有一定的局限性，仍需要進一步擴大樣本量來對其準確性進行驗證。

1.5其它　對于性別、年齡、家族史、病程等因素，目前大部分研究結果都顯示女性、小于30歲、非母嬰傳播、病程短的CHB患者能獲得更好的IFN-α治療效果。

2　病毒因素

2.1基因分型及病毒變異　HBV已發(fā)現(xiàn)有A～I9個基因型，歐美地區(qū)多為A、D型，而我國以B、C基因型流行為主。HBV基因型與IFN-α療效有關，基因型A比基因型D的療效好，而基因型B對IFN-α的療效優(yōu)于C型。一項國際多中心研究顯示，HBV基因A、B、C、D型的HBeAg清除率分別為47%、44%、28%、25%，HBsAg清除率則分別為14%、9%、3%、2%。在隨后的3年長期隨訪發(fā)現(xiàn)，取得HBeAg清除的A、B、C、D基因型HBV感染者中，HBeAg持續(xù)陰性者分別占96%、86%、67%、76%，同時獲得HBsAg清除者則分別占58%、14%、0、6% [21，22]。這表明A和B基因型HBV感染患者在IFN-α治療中更易獲得持續(xù)性HBeAg清除，且在長期隨訪中有更高機會出現(xiàn)HBsAg清除。也有研究指出，在IFN-α治療過程中，A、B基因型比C、D基因型感染者有更顯著的HBsAg水平下降 [23]。最近一項研究顯示，HBeAg陽性CHB患者在IFN-α治療早期（3個月），基因B型感染者的HBeAg血清學轉換率高于基因C型，差異有統(tǒng)計學意義。而基因B型感染者在治療后隨訪24周時的血清學轉換率高于基因C型，HBeAg血清學轉換發(fā)生的時間也早于基因C型，但差異無統(tǒng)計學意義 [24]。

HBV基因的變異也可能影響IFN-α的應答。HBV存在多種突變形式如前C區(qū)（PC）A1896突變、X基因的基本核心啟動子（BCP）T1762-A1764突變，這部分CHB患者對IFN-α的應答較野生株感染者低，且持續(xù)效應差。一項全球隨機試驗共214名HBeAg陽性CHB患者接受PEG-IFNα治療52周，根據治療前是否檢測到PC/BCP突變分為野生株組與突變株組，結果顯示野生株組患者比突變株組有更高的基線HBV DNA、HBeAg和HBsAg水平，而在治療后隨訪26周時更有可能獲得HBeAg清除、HBV DNA<1000拷貝/ml及HB－sAg清除。且野生株組獲得HBeAg清除者在長期隨訪中有78%HBV DNA低于檢測下限，61%獲得HBsAg清除，而在突變株組則分別為26%和15%。分析得出治療前為野生株感染者是IFN-α應答與HBsAg清除的獨立預測因素。檢測到PC 和/或BCP突變的非A基因型感染者的應答率低，并非PEG-IFNα治療的最佳人選 [25]。

2.2血清HBV DNA載量及肝組織HBV cccDNA水平　HBV的復制水平與IFN-α療效顯著相關。治療前低水平復制的CHB患者對IFN-α的應答率較高，HBV DNA小于2×10 5IU/ m1是HBeAg血清學轉換的預測因素 [26]。Lee IC et al [10]的研究顯示，基線HBV DNA<2.5×10 7IU/m1可以預測持續(xù)病毒學應答（Sustained Virologic Response，SVR）。IFN-α治療早期出現(xiàn)低血清HBV DNA載量的患者對IFN-α的療效較好。12周時HBV DNA降至<20000IU/ml，HBeAg陽性CHB有50%的機會出現(xiàn)HBeAg血清學轉換，HBeAg陰性CHB則有50%的機會出現(xiàn)SVR [26]。而24周時HBV>2×10 8IU/m1對于HBeAg血清學轉換的陰性預測值（Negative Predictive Value，NPV）為86%。IFN-α治療早期血清HBV DNA下降幅度對IFN-α的療效有預測價值。Lee IC et al [10]就指出，在IFN-α治療12周時，HBV DNA下降大于10%可以預測SVR。安寶燕等 [27]的研究結果分析指出，治療24周HBV DNA降幅與治療應答有關，同樣，治療24周HBV DNA水平在Logistic回歸分析中也是與SVR有關的獨立變量。

HBV cccDNA在感染過程中可形成微型染色體在細胞核內穩(wěn)定存在。肝組織HBV cccDNA是復制模板，在肝細胞內持續(xù)存在是HBV抗病毒治療停藥后復發(fā)的重要原因。故HBV cccDNA的動態(tài)監(jiān)測可作為抗病毒療效判斷的理想指標。戚園等 [28]用PEG-IFNα治療HBeAg陽性CHB48周，結果發(fā)現(xiàn)IFN-α抗病毒治療停止24周后發(fā)生HBeAg血清轉換的患者其治療24周時肝組織HBV cccDNA水平明顯低于未發(fā)生血清轉換者。Takkenberg B等 [29]的研究顯示，HBeAg陽性CHB患者治療結束時的肝組織HBV cccDNA水平和肝組織總HBV DNA水平是SVR的預測因素。

2.3血清HBsAg水平　血清HBsAg水平可以反映肝細胞中HBV cccDNA的轉錄水平，可作為評價病毒復制水平的血清標志物。近年來認為動態(tài)監(jiān)測血清HBsAg水平在預測CHB患者抗病毒治療應答，尤其是血清HBsAg清除方面比血清HBV DNA更有價值。盡管有些小樣本研究認為基線HBsAg水平與SVR相關，但大樣本研究并不支持此結論。

治療早期HBsAg水平快速而顯著下降與HBeAg血清學轉換、SVR及HBsAg清除率相關。NEPTUNE研究觀察到，治療12周和24周時HBsAg水平≤1500 IU/ml的患者持續(xù)應答率最高，PPV分別為58%和57%，而HBsAg水平1500～20000 IU/ml的PPV分別為42%和35%，若HBsAg水平> 20000 IU/ml則不會獲得持續(xù)應答 [30]。Sonneveld MJ et al [31]收集了3項全球性研究共803名HBeAg陽性患者PEG-IFNα治療的資料，顯示基因A或D型感染者治療12周時HBsAg沒有下降則應答率低（NPV為97%～100%），基因B或C型感染者則為治療12周時HBsAg>20000 IU/ml（NPV為92% -98%）。無論何種基因型感染者，治療24周時HBsAg> 20000 IU/ml幾乎都對治療無應答（應答與HBsAg清除的NPV分別為99%和100%）。表明HBsAg水平是PEG-IFNα應答強有力的預測指標。治療12周時不同基因型的終止治療標準不同，而治療24周時HBsAg>20000 IU/ml的所有患者都應終止治療。Moucari R et al [32]對應用PEG-IFNα治療的HBeAg陰性CHB患者的研究顯示，治療12周和24周時HBsAg下降超過0.5和1log10 IU/mL，其對SVR的PPV分別為89%和92%，NPV分別為90%和97%。

IFN-α治療結束時HBsAg水平能預測長期隨訪中HB－sAg清除。Brunetto MR et al [33]的一項HBeAg陰性基因D型患者接受PEG-IFNα治療48周的研究顯示：治療48周時HBsAg水平<10 IU/mL的患者在3年隨訪中有52%發(fā)生HBsAg消失，而HBsAg>10 IU/mI的患者發(fā)生HBsAg消失的只有2%。有研究顯示，HBeAg陰性CHB患者治療結束時表達HBsAg陽性肝細胞比例小于7.5%是SVR強有力的預測指標 [29]。治療結束24周時的血清HBsAg水平對IFN-α治療的遠期療效也有預測價值。Sonneveld MJ et al [23]的研究顯示，HBeAg陽性CHB患者經48周PEG-IFNα治療，取得聯(lián)合應答者的血清HBsAg水平顯著下降，在治療后24周時HBsAg水平<1000 IU/ml者很有可能在3年的長期隨訪中持續(xù)應答及獲得HBsAg清除。Rijckborst V et al [34]的研究發(fā)現(xiàn)，HBeAg陰性CHB患者在48周的PEG-IFNα治療結束后隨訪第24周時血清HBsAg≤350 IU/ml的近期應答者全部在為期2年的長期隨訪中持續(xù)應答，而血清HBsAg>350 IU/ml的近期應答者有70%出現(xiàn)復發(fā)。這意味著延長Peg-IFNα治療療程或許可使患者獲益。

有專家認為HBsAg聯(lián)合HBV DNA下降是接受PEG-IFNα治療SVR的最佳預測指標。HBsAg無下降且HBV DNA下降幅度<2log10 IU/ml似乎是無應答的預測因素 [26]。一項羅馬研究顯示，治療12周時，HBV DNA減少量大于或等于2log10IU/mL同時伴有HBsAg下降對SVR的PPV 為80%，而HBV DNA減少量小于2log10 IU/mL同時HB-sAg無降低則對SVR的NPV為85.71% [35]。

2.4血清HBeAg水平　對于HBeAg陽性患者，治療過程中動態(tài)監(jiān)測HBeAg水平對HBeAg血清學轉換的預測效果優(yōu)于血清HBsAg及HBV DNA定量測定 [36]?；€HBeAg水平與治療48周時HBeAg血清學轉換有關 [37]。治療12周和24周時HBeAg水平及降幅也與48周時HBeAg血清學轉換高度相關。一項大規(guī)模、隨機、國際多中心的臨床研究顯示，PEG-IFNα-2a治療24周時HBeAg<10PEIU/ml的患者有52%取得HBeAg血清學轉換，而HBeAg>100PEIU/ml的患者僅有4%取得HBeAg血清學轉換 [38]。Ma H et al [39]指出，PEG-IFNα治療12周時血清HBeAg水平17.55PEIU/ml對48周時HBeAg血清學轉換的PPV和NPV分別為38%和95%，24周血清HBeAg水平8.52PEIU/ml則分別為44%和100%，是HBeAg血清學轉換強有力的預測指標。紀永健等 [40]的研究也顯示，PEG-IFNα-2a治療24周時，HBeAg水平下降>2log10 S/CO者可獲得較佳療效。

2.5血清HBcAb水平　基線HBcAb定量水平或許可作為預測PEG-IFNα療效的新指標。最近一項多中心臨床研究結果顯示，HBcAb水平是HBeAg陽性CHB患者預測PEG-IFNα治療應答的良好指標。在接受48周PEG-IFNα治療的CHB患者中，基線HBcAb水平是與病毒學應答、血清學應答及聯(lián)合應答獨立相關的唯一參數(shù)，治療隨訪終點的應答者具有更高的基線HBcAb水平，基線HBcAb水平>30000IU/ml者能更顯著的抑制HBV DNA及HBeAg水平 [41]。

3　結語

影響IFN-α療效的因素眾多，全面考慮宿主、病毒各方面預測指標有助于提高IFN-α治療療效。治療前綜合分析患者性別、年齡、遺傳學背景、肝臟病理情況、HBV基因型、血清ALT、HBV DNA、HBeAg、HBcAb水平及免疫學指標情況，選擇適合IFN-α治療的CHB患者。在IFN-α治療早期動態(tài)監(jiān)測血清ALT、HBV DNA、HBsAg、HBeAg水平變化情況，12周或24周時評估患者應答情況，預測IFN-α治療效果，決定后續(xù)治療方案。對療效不佳的患者可終止IFN-α治療或加用NAs優(yōu)化治療。IFN-α治療48周時定量測定HBeAg 和HBsAg水平，對未達到HBeAg血清學轉換或HBsAg水平較高的患者可適當延長治療療程，以提高SVR及血清HB-sAg清除率。目前對于早期進行療效評估的時間點及各指標的臨界值選擇尚未達成統(tǒng)一意見，還需要更多大樣本、多中心的隨機對照研究將各預測指標量化及標準化。建立完善的IFN-α抗病毒治療的預測評分系統(tǒng)，為CHB患者制定最佳的個體化治療方案。