［摘要］由于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合的制度安排，參保人員的基本醫(yī)療保障表現(xiàn)出極強(qiáng)的地域性。要解決好異地就醫(yī)的結(jié)算問題，一方面要深化改革進(jìn)一步提高個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的層次;另一方面，應(yīng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)施有效控制。對(duì)于有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的費(fèi)用，應(yīng)借鑒他國經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建專屬法規(guī)體系，成立國家層面的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu);提高統(tǒng)籌層次，分檔繳費(fèi)基數(shù)，完善異地就醫(yī)信息管理系統(tǒng);加大財(cái)政補(bǔ)貼與監(jiān)管力度，補(bǔ)足資金短板，接受社會(huì)監(jiān)督;改革醫(yī)保支付方式，推進(jìn)按病種付費(fèi)預(yù)付制度，規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn);構(gòu)建分級(jí)診療服務(wù)模式，推動(dòng)醫(yī)療資源配置重心下移。

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1003－4145［2015］10－0139－05

收稿日期:2015－07－15

作者簡介:王雪蝶，女，山東大學(xué)哲學(xué)與社會(huì)發(fā)展學(xué)院博士研究生，濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院講師。曹高芳，男，管理學(xué)博士，濱州醫(yī)學(xué)院人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院院長、教授。

基金項(xiàng)目:本文系教育部人文社會(huì)科學(xué)規(guī)劃基金項(xiàng)目“中國城鎮(zhèn)化進(jìn)程中醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題研究”(項(xiàng)目編號(hào): 14YJAZH032)、山東省自然科學(xué)基金(項(xiàng)目編號(hào): ZR2013FM024)、山東省高校社科計(jì)劃“新型城鎮(zhèn)化背景下醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題研究——以山東省為例”(項(xiàng)目編號(hào): J14WG01)的階段性研究成果。

我國基本醫(yī)療保障制度為參保人員實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障提供了一種基于社會(huì)保障體系的社會(huì)保險(xiǎn)。但是，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合的制度安排，參保人員的基本醫(yī)療保障表現(xiàn)出極強(qiáng)的地域性。然而，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，大量的流動(dòng)人口對(duì)醫(yī)療保障全覆蓋和異地就醫(yī)的需求也不斷增長。

“基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)”是指參保人員離開統(tǒng)籌地區(qū)前往外地就醫(yī)。目前，由于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)尚未實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌乃至全國性統(tǒng)籌，因此市縣級(jí)統(tǒng)籌就成為區(qū)域性醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的“大本營”，而且這個(gè)“大本營”集籌集支付、投資運(yùn)行、審計(jì)監(jiān)督等業(yè)務(wù)于一體。這種集約式管理，表現(xiàn)在異地就醫(yī)的過程中，就使基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員常常感受到“身在異鄉(xiāng)為異客”的無助與無奈。如此境遇的關(guān)鍵，主要在于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用不能夠即時(shí)結(jié)算。事實(shí)上，針對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用的結(jié)算問題，各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)也一直在探索不同類型的異地就醫(yī)費(fèi)用支付與報(bào)銷模式的便捷化。但是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作，因其涉及利益主體多樣、業(yè)務(wù)范圍廣泛、資金規(guī)模龐大等特點(diǎn)，以及“健康服務(wù)需求和快速上升的服務(wù)成本與有限的經(jīng)濟(jì)資源之間的矛盾不斷擴(kuò)大”， ①始終是一個(gè)不容回避的問題。因此，要解決好異地就醫(yī)的結(jié)算問題，一方面要深化改革進(jìn)一步提高個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的層次;另一方面，應(yīng)對(duì)持續(xù)增長的醫(yī)保費(fèi)用實(shí)施有效控制。

一、異地就醫(yī)漸成常態(tài)，類型多樣挑戰(zhàn)費(fèi)用控制

異地就醫(yī)因就醫(yī)緣由不同，可分為異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)、異地安置就醫(yī)、異地工作就醫(yī)及異地急診就醫(yī)等。

異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)，是指參保人員轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。這類就醫(yī)主要是由于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均和國民健康意識(shí)增強(qiáng)而催生的異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)。有數(shù)據(jù)顯示，2013年我國每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)城鄉(xiāng)差距明顯，城市為農(nóng)村的2．19倍; 2013年每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)地域差距明顯，北京為貴州的4．24倍。 ①如此情形下，參保人員離開統(tǒng)籌地區(qū)前往醫(yī)療衛(wèi)生資源豐富的大城市就醫(yī)，尋求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，北、上、廣等大城市遂成“全國看病中心”。異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)者選擇就醫(yī)醫(yī)院時(shí)已不再以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為單一考量，而是更為看重大中型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的人才技術(shù)設(shè)備優(yōu)勢以及解決疑難重病的成功率。

異地安置就醫(yī)，是指參保人員退休后回統(tǒng)籌地區(qū)以外的原籍定居或隨子女定居或長期駐外工作，在居住地發(fā)生的就醫(yī)行為(它通常指退休或在職人員于外地連續(xù)居住或工作時(shí)間滿一年以上的就醫(yī)行為)。受國家政策影響，我國自建國初期至80年代中期，曾出現(xiàn)過大規(guī)模的人口遷移，支持工業(yè)基地建設(shè)、邊疆建設(shè)、少數(shù)民族地區(qū)建設(shè)等，規(guī)模龐大的跨省職工隊(duì)伍日后成為跨省異地安置就醫(yī)退休人員。以青海省為例，以“三線”建設(shè)人員為主體的異地安置就醫(yī)人員覆蓋全國31個(gè)省份。

異地工作就醫(yī)，是指在職人員離開統(tǒng)籌地區(qū)短期內(nèi)(通常為一年以內(nèi))前往就醫(yī)地工作，在工作地發(fā)生的就醫(yī)行為。大量的流動(dòng)人群跨地域工作放大了異地工作的就醫(yī)人群，這一現(xiàn)象呈現(xiàn)出逐年增長的態(tài)勢。2014年全國農(nóng)民工總量為27395萬人，其中外出務(wù)工16821萬人，比上年增加211萬人，增長1．3%。 ②大量的以外出務(wù)工為主體的短期流動(dòng)人口，跨地域前往經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)工作，因工作環(huán)境惡劣而致病發(fā)者，成為異地工作就醫(yī)的代表人群。

異地急診就醫(yī)，是指參保人員因臨時(shí)性出差、學(xué)習(xí)、探親、旅游等原因在統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的行為。以海南省為例，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為迎合旅游人群的異地急診就醫(yī)需求，已與全國20多個(gè)省份建立了異地就醫(yī)結(jié)算合作關(guān)系，為冬季前來旅游的人群提供便捷服務(wù)。

總體來看，我國異地就醫(yī)人群持續(xù)穩(wěn)定增長，費(fèi)用結(jié)算涉及異地住院、異地門診統(tǒng)籌、異地藥店購藥等多個(gè)就醫(yī)環(huán)節(jié)。鑒于異地就醫(yī)結(jié)算改革尚不成熟，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制積極性有待激勵(lì)，患者醫(yī)療費(fèi)用控制意識(shí)淡薄，相關(guān)衛(wèi)生體制改革等外部環(huán)境配套缺位，以及患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥部門在費(fèi)用控制方面的良性關(guān)系尚未形成。我們看到，異地就醫(yī)的各種矛盾交織纏繞，地域間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)苦樂不均，各級(jí)政府、參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)(醫(yī)療保險(xiǎn)提供方)、參保者(患方)、就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)療服務(wù)提供方)之間“三方四體”的多方博弈最終引發(fā)了醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用持續(xù)上漲分析

異地就醫(yī)因涉及跨地域醫(yī)療資源使用，就醫(yī)地多采取抑制消費(fèi)的政策，可控與不可控因素交織作用下，異地就醫(yī)費(fèi)用上漲呈現(xiàn)出獨(dú)特運(yùn)作機(jī)理。

(一)不可控因素分析

醫(yī)療費(fèi)用上漲成為世界性難題，早已是公開的秘密。從全球范圍收入彈性系數(shù)來看，人均GDP對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用的彈性為1．13，其中高收入的發(fā)達(dá)國家的彈性系數(shù)達(dá)到1．47。 ③即經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、國民收入水平愈高，醫(yī)療費(fèi)用上升的速度愈快。異地就醫(yī)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展互為正相關(guān)關(guān)系，就是患者在惠享衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展成果的同時(shí)，亦承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)用高昂上漲帶來的壓力。科技進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升的主要因素。 ④高新醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、大型高端醫(yī)療器械的引進(jìn)、新型藥品的問世，帶動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)成本的提高。比如，引進(jìn)一臺(tái)雙源CT機(jī)就需要花費(fèi)人民幣上千萬元。人類疾病譜、死因譜的重大變化也推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的大幅上升。2013年中國城鄉(xiāng)居民主要疾病死亡率中，惡性腫瘤、心臟病、腦血管病占據(jù)前三位。 ⑤影響人類健康和生命的主要疾患已由急性傳染病漸變?yōu)榉莻魅绢惣膊?。非傳染類疾病因其診療持續(xù)時(shí)間長、單次療效不顯著、復(fù)診頻率高等特點(diǎn)拉升了異地就醫(yī)成本。如，高發(fā)于65歲以上人群的阿爾茨海默綜合癥，需要耗費(fèi)大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源?！拔飪r(jià)上漲、通貨膨脹率”的作用同樣不容小覷，它們可以導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格、醫(yī)務(wù)人員工資周期性調(diào)整，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用上漲。同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)需求存在低價(jià)格彈性，醫(yī)療服務(wù)以及藥品的上漲水平一般要高于同期的消費(fèi)物價(jià)。

(二)可控因素分析

統(tǒng)籌層次?！皬纳鐣?huì)保障的觀點(diǎn)看，理想的方案應(yīng)當(dāng)是對(duì)所有公民無一例外地提供治療和預(yù)防性的各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不設(shè)置報(bào)酬限額，在轉(zhuǎn)院時(shí)也沒有任何經(jīng)濟(jì)上的障礙?！?①我國的“二元三維式”醫(yī)療保險(xiǎn)體系因統(tǒng)籌層次太低而放大了異地就醫(yī)人員的數(shù)量。在區(qū)域性利益保護(hù)的背景下，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)縣(市)級(jí)統(tǒng)籌，新農(nóng)合則一般以縣(市)級(jí)統(tǒng)籌為主，條件不具備的地方還存在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))統(tǒng)籌。目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌單元約有2600多個(gè)，統(tǒng)籌層次不同，且整體統(tǒng)籌層次較低，離省統(tǒng)籌乃至全國統(tǒng)籌的目標(biāo)相去甚遠(yuǎn)。與此同時(shí)，不同的統(tǒng)籌層次在籌資方式、支付水平、保障水平、制度監(jiān)管等規(guī)范化程度上也存在較大差異，致使異地就醫(yī)報(bào)銷規(guī)定紛繁蕪雜，地域間的利益沖突頻發(fā)。另外，屬地化管理原則導(dǎo)致各統(tǒng)籌地區(qū)藥品、診療和服務(wù)設(shè)施“三大目錄”各自為政，就醫(yī)地借助這一制度缺陷采取消極性費(fèi)用控制方法，抑制異地就醫(yī)消費(fèi)，降低患者的就醫(yī)需求。國家衛(wèi)計(jì)委的一項(xiàng)調(diào)查顯示:在支付過醫(yī)藥費(fèi)的受訪者中，76．1%未報(bào)銷過醫(yī)藥費(fèi)，其中29．8%是因?yàn)椴环蠄?bào)銷規(guī)定。 ②

異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方式中，多數(shù)地區(qū)采用墊付報(bào)銷型，即由患者先行墊付全額醫(yī)療費(fèi)用，再返回參保地辦理報(bào)銷手續(xù)。這種報(bào)銷形式，不僅手續(xù)繁瑣、勞心勞力，經(jīng)濟(jì)困難的患者常常因此放棄治療，而且異地就醫(yī)的實(shí)際報(bào)銷比重也常低于參保地同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)(未達(dá)到就醫(yī)地起付線標(biāo)準(zhǔn)，或門診費(fèi)用不予報(bào)銷，或藥品費(fèi)用不予報(bào)銷等)，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)相對(duì)較重。另外，未實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的地區(qū)，費(fèi)用報(bào)銷周期較長，異地就醫(yī)申請(qǐng)、材料提交、費(fèi)用審核、醫(yī)保撥款等系列流程常常需要耗費(fèi)2周或1個(gè)月以上的時(shí)間，而且非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受理異地就醫(yī)患者的報(bào)銷申請(qǐng)。同時(shí)，部分患者因不熟悉相關(guān)政策未按規(guī)定辦理就醫(yī)申請(qǐng)、備案登記等手續(xù)，也無法享受正常的醫(yī)保待遇。

2．過度醫(yī)療。醫(yī)療欺詐、濫用和浪費(fèi)是一個(gè)世界性難題，任何醫(yī)療保險(xiǎn)制度都存在不同程度的欺詐、濫用和浪費(fèi)行為。不同于養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)的定量支付方式，醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行因其涉及醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，需采用費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，支付方式多采取按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的事后報(bào)銷制，因此極易引發(fā)供方誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，造就醫(yī)療服務(wù)行業(yè)領(lǐng)域的灰色風(fēng)景線。異地就醫(yī)的轉(zhuǎn)入地醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能利用壟斷優(yōu)勢、信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，部分異地就醫(yī)患者基于自身利益考慮，也常常主動(dòng)或被動(dòng)地接受道德風(fēng)險(xiǎn)帶來的醫(yī)療浪費(fèi)，“小病大養(yǎng)”、“醫(yī)患合謀”騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。如此一來，異地就醫(yī)費(fèi)用控制處于監(jiān)管盲區(qū)，異地就醫(yī)患者與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的“委托－代理”關(guān)系無法以明確的合同機(jī)制來約束，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的二次“委托－代理”關(guān)系也無力發(fā)揮監(jiān)督作用。參保地難以對(duì)就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療費(fèi)用上漲實(shí)施有效監(jiān)管，既不能對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供即時(shí)監(jiān)控，也無法對(duì)藥店等相關(guān)部門采取監(jiān)督措施，面對(duì)異地就醫(yī)過程中的“醫(yī)患共謀”行為束手無策。

3．管理成本。異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)因涉及區(qū)域間的醫(yī)療資源共享、部門間的利益平衡與協(xié)調(diào)等內(nèi)容，必然會(huì)增加大量的管理成本。在“金保一期工程”、“金保二期工程”的基礎(chǔ)上，要將診療記錄、費(fèi)用明細(xì)等信息及時(shí)收集，需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng);跨地域協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生資源，需要政府責(zé)、權(quán)、利的重新調(diào)整和安排;建立真正意義上的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)由事后向事前、事中監(jiān)管轉(zhuǎn)變，需要各級(jí)財(cái)政鼎力支持;提高異地就醫(yī)便攜性和費(fèi)用結(jié)算透明度，需要加大輿論宣傳與政策解釋力度，等等。這一系列改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，在提高服務(wù)效率的同時(shí)也會(huì)增加管理成本。但是，我們也應(yīng)當(dāng)看到，構(gòu)建快捷高效的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)體系和完善醫(yī)療保險(xiǎn)全國層面的信息化手段，也是降低管理成本的有效途徑。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用控制方法探討

(一)借鑒他國經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建專屬法規(guī)體系，成立國家層面的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)

“他山之石，可以攻玉”，我國跨省域異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作可以借鑒歐盟跨國醫(yī)療管理的成功經(jīng)驗(yàn)。歐盟醫(yī)療保障體系國家共有31個(gè)(歐盟本身27個(gè)成員國)，成員國之間在經(jīng)濟(jì)實(shí)力、文化背景、醫(yī)療保障體系等方面均存在較大差異，與我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均衡的國情有一定的相似性。歐盟《阿姆斯特丹條約》在《羅馬條約》的基礎(chǔ)上，對(duì)公共衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨國轉(zhuǎn)移等問題做了詳盡安排。如第129條第1款規(guī)定:共同體應(yīng)該通過鼓勵(lì)成員國之間的合作，如必要，支持他們的行動(dòng)，對(duì)保證高水平的人類健康水平做貢獻(xiàn)。歐盟還對(duì)社會(huì)保障協(xié)調(diào)問題制定了《歐共體1408/71號(hào)條例》和《歐共體574/72號(hào)條例》，并根據(jù)條例設(shè)立跨國就醫(yī)管理協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，協(xié)調(diào)和監(jiān)督歐盟內(nèi)部的跨國就醫(yī)。協(xié)調(diào)機(jī)制采用累計(jì)繳費(fèi)原則，成員國之間醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額度相同，鼓勵(lì)歐盟內(nèi)部跨國就醫(yī)醫(yī)保關(guān)系建立在工作屬地原則之上，建議超一年以上跨國工作人群納入工作地醫(yī)療保險(xiǎn)體系范圍。這一點(diǎn)與醫(yī)保業(yè)績較好的其他發(fā)達(dá)國家(美國、加拿大等)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨地域轉(zhuǎn)移的政策傾向一致。

我國可借鑒歐盟跨國就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，制訂切實(shí)可行、操作性較強(qiáng)的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算制度，制定專屬的法律法規(guī)，掃除區(qū)域壁壘，建立良性合作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制由人治轉(zhuǎn)為法治。采取柔性行政管理手段，靈活處理區(qū)域間醫(yī)保利益沖突問題。在確保異地就醫(yī)工作嚴(yán)肅性的同時(shí)，適時(shí)調(diào)整與完善管理方式、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。鼓勵(lì)就醫(yī)地管理而非統(tǒng)籌地管理的原則，保障患者在就醫(yī)地能夠即時(shí)享受到與參保地一致的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)銷商黑名單制度，即時(shí)公開不良記錄，以便實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管。在專屬法律框架下，建議成立國家層面的異地就醫(yī)費(fèi)用控制協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，中央政府一級(jí)設(shè)立國家層面的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，垂直領(lǐng)導(dǎo)各省市級(jí)的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)工作小組，平衡各級(jí)政府、地域間醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各大藥店之間的利益關(guān)系，尋求多方利益主體對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用控制的認(rèn)同與支持。

(二)提高統(tǒng)籌層次，分檔繳費(fèi)基數(shù)，完善異地就醫(yī)信息管理系統(tǒng)

國家層面的統(tǒng)籌層次可以保障醫(yī)療資源的公平有效配置，統(tǒng)籌層次的提高，有益于異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的落實(shí)。我國城鄉(xiāng)三大醫(yī)保制度分立運(yùn)行與低統(tǒng)籌層次管理之間矛盾交織，加劇了異地就醫(yī)的管理難度。各地區(qū)因經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異、人均收入不同而帶來的醫(yī)療保險(xiǎn)水平上的差距成為了異地就醫(yī)結(jié)算問題的根本障礙。對(duì)此，近期可將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，待時(shí)機(jī)成熟，再將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一為全民健康保險(xiǎn)制度。東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可加快整合步伐，率先試點(diǎn)穩(wěn)步推進(jìn)，中西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)可參考東部地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，制訂適合自身發(fā)展特點(diǎn)的方案措施。一體化目標(biāo)實(shí)施過程中，可分檔繳費(fèi)基數(shù)，調(diào)整繳費(fèi)比例，建立多層次的籌資機(jī)制，由參保人群根據(jù)自身收入水平自主選擇繳費(fèi)檔次。具體來說，中央政府層面出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)化、可操作性的政策文件，避免各省(市、區(qū))隨意升降籌資待遇標(biāo)準(zhǔn);科學(xué)厘定統(tǒng)籌費(fèi)率，加入動(dòng)態(tài)分析，根據(jù)國民收入水平適時(shí)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn);鑒于異地就醫(yī)人員類型多樣，可學(xué)習(xí)歐盟的跨國就醫(yī)人員的分類方法，分類別選擇報(bào)銷比例與報(bào)銷模式，鼓勵(lì)條件優(yōu)越的單位與個(gè)人積極繳費(fèi)，擴(kuò)大醫(yī)?；鸹I資規(guī)模。

在統(tǒng)籌層次提高的基礎(chǔ)上，立足全國層面，建立起“互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享”的信息管理系統(tǒng)和異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。2004年起，歐盟升級(jí)采用電子醫(yī)?？ㄌ娲埌灏娴?1種E表格，滿足了跨國就醫(yī)需求以及醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷的需要。電子信息包括參保者的姓名、照片、年齡、性別、國籍、身高、血型、血壓等個(gè)人信息與基本健康狀況，過往病史以及問診記錄。我國亦可借鑒其經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)現(xiàn)國家層面信息化管理的基礎(chǔ)上，及時(shí)錄入、修改和更新參保對(duì)象的診療信息，滿足異地就醫(yī)需求實(shí)現(xiàn)即時(shí)報(bào)銷。通過大數(shù)據(jù)綜合分析異地就醫(yī)患者以及健康參保人群的醫(yī)保信息、就醫(yī)信息，建立異地就醫(yī)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和健康預(yù)警機(jī)制，及時(shí)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制政策，可以確保醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度在可控范圍之內(nèi)。

(三)加大財(cái)政補(bǔ)貼與監(jiān)管力度，補(bǔ)足資金短板，接受社會(huì)監(jiān)督

在屬地化、碎片化的背景下，醫(yī)?；鸸椒謸?dān)問題成為異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)改革的關(guān)鍵所在，特別是對(duì)就醫(yī)地醫(yī)?；鸬膿p失補(bǔ)償。從國際范圍來看，醫(yī)保被保險(xiǎn)人自付比例一般為20%左右，超出這一比例，病人的就診率會(huì)顯著下降。從我國的情況看，異地就醫(yī)報(bào)銷比例離70%的報(bào)銷水平還有相當(dāng)?shù)木嚯x。一個(gè)國家衛(wèi)生總費(fèi)用中預(yù)付所占的比例將決定其災(zāi)難性支出發(fā)生的狀況——預(yù)付的比例越高，財(cái)政災(zāi)難的危險(xiǎn)性越低。 ①鑒于財(cái)政資金政策導(dǎo)向和利益平衡能力較強(qiáng)的實(shí)際，各級(jí)政府需要加大醫(yī)療衛(wèi)生投入，從而對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)保費(fèi)用大幅攀升起到實(shí)質(zhì)性的抑制作用?？傮w上看，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行呈現(xiàn)出:東部地區(qū)因經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，人均收入較高，醫(yī)?；鹗绽U情況良好，財(cái)政補(bǔ)貼力度較低;中西部地區(qū)與之相反，醫(yī)保支出中財(cái)政負(fù)擔(dān)比例普遍偏高。因此，在異地就醫(yī)過程中，政府相關(guān)部門需要轉(zhuǎn)變工作思路，對(duì)于異地就醫(yī)人群的轉(zhuǎn)入地——東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，加大財(cái)政支持力度，協(xié)助就醫(yī)地應(yīng)對(duì)就醫(yī)人群擁擠、醫(yī)療資源損失等問題。中央政府應(yīng)積極協(xié)調(diào)財(cái)政預(yù)算，建立國家層面的異地就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑基金，解決因異地就醫(yī)而帶來的區(qū)域利益沖突問題，定期劃撥、審計(jì)、監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)地醫(yī)保基金收支平衡。加強(qiáng)財(cái)政投入長遠(yuǎn)規(guī)劃，建立科學(xué)、規(guī)范的長效保障機(jī)制，重點(diǎn)關(guān)注利益受損地區(qū)和經(jīng)濟(jì)困難群體。

從世界各國醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的經(jīng)驗(yàn)來看，“被保險(xiǎn)人從一個(gè)消極的消費(fèi)者轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的參與者，能夠通過法律手段維護(hù)自己的權(quán)利。這種權(quán)利的獲及，體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的話語權(quán)以及自由選擇保險(xiǎn)人的權(quán)力上”。 ①2012年，英國《健康和社會(huì)服務(wù)法》提出了“共同決策”原則，強(qiáng)調(diào)“沒有我參與就別為我做任何事”;指出，在醫(yī)療監(jiān)督過程中，需要政府、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者共同參與決策。反觀我國，在異地就醫(yī)政策的制訂過程中，社會(huì)公眾與患者的利益表達(dá)渠道缺失，涉及切身利益的意愿被忽視甚至抑制。為此，應(yīng)有針對(duì)性地成立異地就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，由各級(jí)政府、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、雇主、雇員以及專業(yè)人士組成。定期召開會(huì)議，聽取和審議異地就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、運(yùn)行情況報(bào)告。加大信息披露力度，發(fā)揮公眾、患者、研究者等社會(huì)輿論的監(jiān)督作用，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的可問責(zé)性。

(四)改革醫(yī)保支付方式，推進(jìn)按病種付費(fèi)預(yù)付制度，規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)

第三方支付機(jī)制下，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的事后報(bào)銷方式因自身缺陷可能會(huì)導(dǎo)致異地就醫(yī)患者陷入貧苦窘境，與醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)初衷不符，也無法激勵(lì)醫(yī)生與患者自發(fā)形成節(jié)約醫(yī)療成本的內(nèi)在動(dòng)力。在異地就醫(yī)過程中，醫(yī)療費(fèi)用的控制重點(diǎn)應(yīng)放在醫(yī)療服務(wù)的提供方，這樣可以有效地規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療費(fèi)用并有效實(shí)施監(jiān)管。從國際經(jīng)驗(yàn)看，按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)的預(yù)付方式不失為一種好的嘗試。按病種付費(fèi)在推行之初成本略高，但仍為多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)水平較高的國家認(rèn)可并采用。美國、澳大利亞、德國、南非等國都先后實(shí)行按病種預(yù)付費(fèi)制度，并且都大大改進(jìn)了醫(yī)院績效。通過按病種預(yù)付費(fèi)制度，門診治療落實(shí)了按人頭付費(fèi)，而且將費(fèi)用支出的上漲風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給了醫(yī)療服務(wù)的提供者，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率。

按病種付費(fèi)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑，將疾病種類按照輕重程度、有無合并癥、并發(fā)癥等因素分為若干種類，分別制定費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，一次性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付清醫(yī)療費(fèi)用。預(yù)付費(fèi)用的高低與參保者所患疾病及診斷類型有關(guān)，而與所耗費(fèi)的實(shí)際醫(yī)療成本關(guān)聯(lián)性不高。按病種付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低醫(yī)療成本，盡可能縮短患者住院時(shí)間，有效抑制“供給誘導(dǎo)需求”行為，減少大中型醫(yī)院迫于創(chuàng)收壓力采取的購進(jìn)大型設(shè)備、高價(jià)耗材、過度醫(yī)療等行為，降低醫(yī)患雙方道德風(fēng)險(xiǎn)，有效控制醫(yī)院、醫(yī)生的灰色收入。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可以積極參與供給競爭，提升醫(yī)療技術(shù)水平，提高醫(yī)療服務(wù)效率，改善因信息不對(duì)稱而形成的醫(yī)患關(guān)系。

(五)構(gòu)建分級(jí)診療服務(wù)模式，推動(dòng)醫(yī)療資源配置重心下移

異地就醫(yī)過程中，北、上、廣等地的三級(jí)甲等醫(yī)院承接了大量常見病、多發(fā)病的就診工作，醫(yī)療資源成本浪費(fèi)與醫(yī)療服務(wù)體系低效等弊端顯露無疑。事實(shí)上，目前70%左右的常見疾病可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，只有30%左右的疑難危急重病需要在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院診治。因此，重新配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，引導(dǎo)異地就醫(yī)患者合理選擇就醫(yī)區(qū)域，完善各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制也成為了醫(yī)療費(fèi)用控制的關(guān)鍵。首先，應(yīng)積極落實(shí)基層首診制度，任何疾病(除急診以外)均須在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診。最早實(shí)行社區(qū)醫(yī)療的英國，家庭醫(yī)生首診制度解決了國民90%左右的常見病、多發(fā)病問題。因此，應(yīng)加大對(duì)基層社區(qū)醫(yī)院的財(cái)政投入，通過定點(diǎn)對(duì)口支援、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)等方式，縮小與二、三級(jí)醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)差距。其次，逐步完善雙向轉(zhuǎn)診制度，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)院之間醫(yī)療服務(wù)價(jià)格重新定級(jí)，拉升價(jià)格差距。二、三級(jí)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立“雙向轉(zhuǎn)診”窗口，方便患者“轉(zhuǎn)上”與“轉(zhuǎn)下”，鑒于患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任感不足，可重點(diǎn)做好“轉(zhuǎn)下”的輿論宣傳與知識(shí)講解。借助信息化建設(shè)優(yōu)勢，大中型城市高水平醫(yī)師可向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程技術(shù)支持，內(nèi)容可包括網(wǎng)絡(luò)會(huì)診、病理、影像、心電圖診斷等。再次，推進(jìn)急慢分治，鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜?；鶎邮自\制度在防治慢性疾病方面效果明顯，可最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防保健職能，倡導(dǎo)人們養(yǎng)成文明健康的生活方式，二、三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師可定期前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)慢性病和康復(fù)期患者進(jìn)行會(huì)診。最后，完善與分級(jí)診療相適應(yīng)的相關(guān)配套政策。積極調(diào)整醫(yī)保支付比例，給予基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診居民政策傾斜，并嚴(yán)格控制越級(jí)診療。完善醫(yī)療救助制度，重點(diǎn)關(guān)注因病致貧、因病返貧的經(jīng)濟(jì)困難群體。加大公立醫(yī)院改革力度，逐步取消公立醫(yī)院行政級(jí)別，落實(shí)公立醫(yī)院院長年薪制。全面實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格改革，為鼓勵(lì)基層就醫(yī)，增加一定比例的國家基本藥品報(bào)銷目錄以外的藥品，豐富基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配備。

(責(zé)任編輯:欒曉平)

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