辛志強(qiáng) 徐梅 楊春霞

牙體缺損的早期修復(fù)可追溯到18世紀(jì)末期，那時(shí)樁冠的雛形已有報(bào)道，但因當(dāng)時(shí)根管治療技術(shù)尚不完善，故樁冠技術(shù)應(yīng)用存在很大問題。到20世紀(jì)中期，由于牙體修復(fù)技術(shù)發(fā)展，使更多患牙被保留，同時(shí)口腔預(yù)防工作受到重視，正畸及口腔頜面外科治療理論技術(shù)出現(xiàn)長(zhǎng)足進(jìn)步，使固定義齒修復(fù)技術(shù)也得到相應(yīng)的發(fā)展。在20世紀(jì)60～70年代，牙髓病治療技術(shù)發(fā)展使大量殘根、殘冠得以保留，樁冠技術(shù)逐步完善，并陸續(xù)出現(xiàn)金屬樁、陶瓷樁，到近些年來的纖維樁。21世紀(jì)初纖維樁進(jìn)入中國(guó)以來，其就以抗疲勞、抗腐蝕、與樹脂粘接劑產(chǎn)生化學(xué)結(jié)合、易取出便于二次修復(fù)、生物相容性好、機(jī)械性能與牙體組織更匹配、纖維樁粘接后牙體預(yù)備方便省時(shí)、對(duì)核磁共振影像不產(chǎn)生任何影響等優(yōu)點(diǎn)逐步應(yīng)用于口腔臨床，尤其在中重度牙體缺損修復(fù)中，因明顯優(yōu)于金屬材料樁核的性能，而得到廣泛應(yīng)用。其中玻璃纖維樁是以樹脂為基體、高性能玻璃纖維為增強(qiáng)體，通過拉擠工藝加工制成的復(fù)合材料，因彈性模量接近牙體組織，透光性好等優(yōu)點(diǎn)，使其成為修復(fù)牙體缺損的主要材料之一［1］。2006年以后，實(shí)德隆纖維樁等國(guó)產(chǎn)品牌以其價(jià)格優(yōu)勢(shì)得到發(fā)展。本研究是對(duì)240顆患牙應(yīng)用2種國(guó)外進(jìn)口的玻璃纖維樁和國(guó)產(chǎn)實(shí)德隆玻璃纖維樁［2］修復(fù)的5年臨床效果評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2009年12月在唐山市協(xié)和醫(yī)院口腔修復(fù)科就診的196例需要修復(fù)前牙牙體缺損的患者，共計(jì)240顆患牙。所選患者男115例，女81例;年齡20～55歲?；佳肋x擇標(biāo)準(zhǔn):前牙牙體缺損，最大缺損范圍不超過齦上2 mm，即齦上2 mm以內(nèi)還有剩余的牙體硬組織，死髓牙，牙變色，咬合關(guān)系基本正常，牙周組織健康，牙齒無松動(dòng)，均已行完善的根管治療，觀察2周，X線片檢查牙槽骨無吸收或吸收少于1/3，根尖無陰影。隨機(jī)分3組，每組80顆患牙，分別以 RTD MATCHPOST glassfiber post、Tenax glassfiber post、國(guó)產(chǎn)實(shí)德隆 glassfiber post并堆塑DMG樹脂核行IPS E.MAX Press 3鑄瓷全冠修復(fù)，觀察其5年療效。

1.2 實(shí)驗(yàn)材料與設(shè)備 RTD MATCHPOST glassfiber post(RTD公司，法國(guó));Tenax glassfiber post(VOCO公司，美國(guó));實(shí)德隆 glassfiber post(北京實(shí)德隆科技發(fā)展有限公司);Embrace Resin Cement樹脂水門汀(PULPDENT公司，美國(guó));DMG冠核樹脂(DMG公司，德國(guó));E.MAX三代鑄瓷(Ivoclar公司，列支敦士登);CAD/CAM CEREC inLab MC XL(Sirona公司，德國(guó));賽拉格硅橡膠印模材料(DMG公司，德國(guó));外徑千分尺(北京北量機(jī)電工量具有限責(zé)任公司);硅烷偶聯(lián)劑(Kuraray公司，日本)。

1.3 修復(fù)過程

1.3.1 牙體預(yù)備:對(duì)患牙進(jìn)行常規(guī)樁核冠牙體預(yù)備，在盡量保存剩余牙體組織的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格遵循牙本質(zhì)肩領(lǐng)(ferrule)的設(shè)計(jì)要求，即最終全冠修復(fù)體的邊緣要包過剩余牙體組織端面的1.5～2.0 mm。樁的長(zhǎng)度遵循在牙槽骨內(nèi)的樁的長(zhǎng)度應(yīng)大于牙槽骨內(nèi)根長(zhǎng)的1/2的原則，樁的直徑為根徑的1/3，留3～4 mm的根尖封閉區(qū)。

1.3.2 纖維樁試戴、預(yù)處理、粘接及樁核制作:盡量選擇與牙體預(yù)備的根管相匹配的纖維樁，試戴后，將纖維樁硅烷化處理60 s［3］，纖維樁表面預(yù)處理，能使之與樹脂水門汀產(chǎn)生有效的化學(xué)結(jié)合，增加粘接效果。隔濕后，根管內(nèi)消毒，紙捻干燥，用Embrace Resin Cement樹脂水門汀粘接纖維樁，光照40 s，堆塑DMG冠核樹脂再次光照40 s，截去多余纖維樁。

1.3.3 全冠修復(fù):常規(guī)全瓷冠牙體預(yù)備，肩臺(tái)為360°內(nèi)線角圓鈍的直角肩臺(tái)，寬度1 mm，平齦。使用排齦線排齦后，賽拉格硅橡膠印模材料取模，超硬石膏灌模，選色，戴臨時(shí)冠。用不含丁香酚的Rely XTM Temp NE粘臨時(shí)冠，因含丁香酚的臨時(shí)性粘接劑會(huì)抑制樹脂類粘接材料的聚合作用。試戴鑄瓷全冠時(shí)除其他檢查外，邊緣密合度測(cè)定采用千分尺測(cè)量法，以賽拉格硅橡膠終印模材料為粘固劑，測(cè)量邊緣密合度，控制在200 μm以內(nèi)。保證良好的邊緣密合度不僅直接影響到修復(fù)體的固位、美觀，而且能減少繼發(fā)齲和牙周病的發(fā)生，保護(hù)基牙及牙周組織健康，提高修復(fù)成功率。試戴后鑄瓷冠組織面經(jīng)氫氟酸、硅烷偶聯(lián)劑處理后用樹脂水門汀粘接、光照、完成。

1.4 術(shù)后療效評(píng)價(jià) 纖維樁樹脂核全冠修復(fù)術(shù)后1～5年定期復(fù)診，檢查記錄患者修復(fù)體狀況。成功:臨床觀察無自覺癥狀，咀嚼功能正常，冠邊緣密合，無松脫，鄰接關(guān)系正常，無牙齦炎。失敗:修復(fù)后咀嚼功能差，有咬合痛或叩痛，修復(fù)體松脫，樁折，根折，牙齦紅腫明顯，有任何一項(xiàng)均為失敗。本文重點(diǎn)關(guān)注纖維樁松脫及折斷情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究196例患者共計(jì)240顆患牙，分3組，每組80顆患牙，分別用3種玻璃纖維樁樹脂核外覆全冠進(jìn)行修復(fù)治療，經(jīng)臨床隨訪觀察5年，石德隆組纖維樁失敗4顆，3顆松脫，1顆折斷;RTD MATCHPOST組和Tenax組各有1顆纖維樁失敗，均為松脫。石德隆組與另2組之間失敗率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.858，P=0.173，P＞0.05)。

3 討論

因齲病、外傷等原因形成的牙體缺損，經(jīng)過完善的根管治療后，通過樁核、冠修復(fù)的方式得以保留并行使正常功能。對(duì)于成人前牙大面積牙體缺損或殘根經(jīng)完善根管治療術(shù)后，因自身強(qiáng)度相對(duì)薄弱，功能狀態(tài)承受非軸向力，尤其是審美要求高的患者，以及成人后牙殘根、殘冠完善根管治療術(shù)后，另外兒童后牙殘根、殘冠完善根管治療術(shù)后，尤其是未完全建頜的兒童患者，非常適合纖維樁修復(fù)。

根管治療后牙齒血供受損，牙齒水分減少;彈性降低，脆性增加，牙本質(zhì)抗拉強(qiáng)度、抗壓強(qiáng)度、彈性模量均下降;牙齒結(jié)構(gòu)喪失，導(dǎo)致牙齒強(qiáng)度和剛度降低;根管治療的過程也導(dǎo)致牙齒結(jié)構(gòu)喪失;牙齒本體感覺顯著下降，死髓牙的壓力閾值比活髓牙高57%。樁的理想要求是對(duì)根管牙本質(zhì)的應(yīng)力降至最低;高強(qiáng)度，降低其變形及折斷的可能;彈性模量與牙齒接近［4］。傳統(tǒng)金屬樁核材料彈性模量與牙本質(zhì)嚴(yán)重不匹配，而本實(shí)驗(yàn)中的3種玻璃纖維樁材料彈性模量與牙本質(zhì)接近，見表1。彈性模量顯著大于牙本質(zhì):在牙根—粘接劑—樁界面產(chǎn)生應(yīng)力，修復(fù)失敗的可能性增大。彈性模量過低:由于樁邊緣的變形，粘固崩解，產(chǎn)生微漏或繼發(fā)齲。理想樁核彈性模量與牙齒接近，使牙本質(zhì)應(yīng)力分布更均勻，修復(fù)后不易發(fā)生牙折與微滲漏［5］。

表1 不同材料彈性模量(GPa)比較

纖維樁具有良好的抗折強(qiáng)度，保護(hù)基牙，減少其折斷。Isidor等［6］的循環(huán)加載實(shí)驗(yàn)表明，纖維樁修復(fù)的牙齒比Parapost鋼樁和金屬鑄造樁核修復(fù)的牙齒具有明顯更高的抗折裂性能。纖維樁還有易于二次修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。Martinez等［7］報(bào)道金屬樁修復(fù)的牙齒斷裂模式為垂直破壞，累及牙根;纖維樁修復(fù)的牙齒為水平斷裂，牙根完好，取出根管內(nèi)的纖維樁可以二次修復(fù)，有利于保存牙根及牙槽骨的完整性。再有纖維樁適用于大面積牙體缺損患者。Pierrisnard等［8］三維有限元實(shí)驗(yàn)表明，牙體缺損較多的患牙，牙根內(nèi)應(yīng)力較高，如用金屬樁修復(fù)將產(chǎn)生應(yīng)力集中，增加根折的危險(xiǎn)，而纖維樁的應(yīng)力比金屬樁分散、均勻，牙體缺損越多，越能體現(xiàn)纖維樁的優(yōu)點(diǎn)。陳啟林等［9］對(duì)纖維樁冠修復(fù)后牙多壁缺損三維有限元應(yīng)力分析，應(yīng)力圖顯示牙頸部應(yīng)力稍高，其他區(qū)域的應(yīng)力值較小卻分布較均勻，在根管壁上呈現(xiàn)低應(yīng)力的分布狀態(tài)。另外纖維樁有良好的生物相容性，與金屬樁比無電腐蝕，不產(chǎn)生鎳或鈹?shù)冉饘匐x子釋放造成的毒性或過敏反應(yīng)，不會(huì)抑制成纖維細(xì)胞的增值［10］。最后纖維樁的固位是被動(dòng)粘接固位，選擇優(yōu)良樹脂粘接劑并對(duì)纖維樁預(yù)處理能增加粘接效果，提高修復(fù)成功率。

國(guó)外臨床觀察報(bào)道證明纖維樁有很好的遠(yuǎn)期療效。Fredriksson等［11］臨床觀察報(bào)道纖維樁修復(fù)的236名患者共236顆患牙，3.5年后有5顆患牙失敗，其中2顆是因?yàn)橹囟妊乐苎祝?顆是因?yàn)橹囟雀庵苎?。?guó)內(nèi)報(bào)道中，許玨等［12］對(duì)以纖維樁作冠修復(fù)的196例(262顆患牙)病例和以金屬鑄造樁作冠修復(fù)的211例(278顆患牙)病例經(jīng)24個(gè)月隨訪對(duì)比研究，結(jié)果纖維樁的成功率為95.42%，金屬鑄造樁成功率為88.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在前牙和前磨牙樁核冠修復(fù)中使用纖維樁的臨床療效優(yōu)于金屬鑄造樁核，且纖維樁失敗后可以進(jìn)行二次修復(fù)，以達(dá)到保留患牙的目的。陳文普［13］在玻璃纖維樁與金屬樁修復(fù)殘根的比較研究中，報(bào)道玻璃纖維樁組殘根保存修復(fù)成功率明顯高于金屬冠樁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明玻璃纖維樁修復(fù)殘根臨床療效較好，折斷率低，美觀性能好，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究中國(guó)產(chǎn)實(shí)德隆玻璃纖維樁修復(fù)成功率95%，另兩種國(guó)外纖維樁修復(fù)成功率98.75%。失敗病例中纖維樁脫落或折斷原因包括患者不良咬合習(xí)慣、纖維樁與根管不匹配、粘接操作失誤等。高虹等［14］報(bào)道國(guó)產(chǎn)玻璃纖維樁材料的彎曲強(qiáng)度和彈性模量等力學(xué)強(qiáng)度指標(biāo)達(dá)到國(guó)外產(chǎn)品的水平，均體現(xiàn)出良好的力學(xué)性能，但對(duì)于材料的選擇和加工工藝仍需要進(jìn)一步優(yōu)化，縮短與國(guó)外產(chǎn)品材料的差距。張嵐等［15］報(bào)道，國(guó)產(chǎn)玻璃纖維樁的纖維成分可承擔(dān)較大的咬頜力，而基牙則起到連接纖維，傳遞、分散咬頜力的作用，國(guó)產(chǎn)玻璃纖維樁與牙本質(zhì)的機(jī)械相容性好，在承受咀嚼力時(shí)，咬頜力能均勻分布，可最大可能地保護(hù)牙齦不受損害，而且纖維樁表面粗糙，甲基丙烯酸甲酯可被黏結(jié)劑溶解，形成機(jī)械鎖扣力和化學(xué)黏結(jié)力，在根管內(nèi)使用雙固化樹脂，使纖維樁與牙體組織有更牢固的黏結(jié)力，在4年觀察期內(nèi)達(dá)到良好的臨床效果。玻璃纖維樁因各種優(yōu)良的性能而廣泛應(yīng)用，但在長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，纖維樁也有一些不足:纖維樁的斷裂負(fù)荷和繞曲強(qiáng)度受潮濕環(huán)境和熱循環(huán)的影響而使其降低;許多纖維樁缺乏放射線阻射性而不易成像。雖然如此，大多研究證明:纖維樁與其他樁材料相比優(yōu)點(diǎn)明顯。樁核/全冠修復(fù)體長(zhǎng)期受到口腔內(nèi)溫濕環(huán)境及咀嚼壓力的影響，諸多因素影響了修復(fù)整體的強(qiáng)度，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格控制適應(yīng)證，完善技術(shù)水平，精確操作，與技工、護(hù)士形成良好的團(tuán)隊(duì)，密切配合，提高修復(fù)成功率［16］。

總之，選擇好適應(yīng)證，遵循樁核制備原則，前牙牙體缺損利用纖維樁復(fù)合樹脂形成樁核后行全冠修復(fù)，是一種較理想的修復(fù)方式，國(guó)產(chǎn)玻璃纖維樁價(jià)格低廉并能滿足臨床要求，尤其對(duì)于基層口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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