李嵩山 劉志恒 黃紹農 徐明禹 趙 昭

深圳市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518039

甲狀腺手術全麻圍拔管期間，由于各種刺激引起患者交感神經興奮導致血流動力學劇烈波動和嗆咳，可能造成切口內出血壓迫氣管， 發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。因此為保證患者安全，維持甲狀腺手術患者全麻圍拔管期平穩(wěn)尤為重要，既往通常在拔管前給予芬太尼或舒芬太尼等阿片類藥物，但有發(fā)生術后呼吸抑制的可能性[1-2]。 右美托咪定（DEX）是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可有效抑制全麻氣管插管期間心血管反應，維持血流動力學平穩(wěn)[3]，但不同劑量對甲狀腺手術全麻圍拔管期有何影響，目前研究較少。 本研究擬通過觀察不同劑量DEX 對甲狀腺手術全麻圍拔管期反應的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇深圳市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2012 年6 月～2014 年5 月接受擇期甲狀腺次全切除全麻手術患者150 例，男74 例，女76 例，年齡22～58 歲，體重43～75 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。 按隨機數(shù)字表法將患者分為5 組：對照組（C 組），DEX1組（D1組），DEX2組（D2組），DEX3組（D3組）和DEX4組（D4組），每組各30 例，各組之間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 見表1。 所有患者術前均無肝功能異常（谷丙轉氨酶或谷草轉氨酶超過正常值上限1.5 倍）；腎功能障礙（肌酐或尿素氮超過正常值上限）；心動過緩、Ⅱ度以上房室傳導阻滯或病態(tài)竇房結綜合征及嚴重心律失常；排除術中使用了影響實驗結果的血管活性藥物及冰凍結果報告為甲狀腺惡性腫瘤改行腫瘤根治術者。 本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 5 組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

術前禁食禁飲8～12 h， 所有患者均不使用術前藥。入室后連接多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度及無創(chuàng)血壓。 建立靜脈通道，持續(xù)輸注復方乳酸林格液8～10 mL/（kg·h），術前30 min 靜注帕瑞昔布鈉40 mg 及托烷司瓊5 mg。麻醉誘導：面罩給氧3 min后，靶控輸注丙泊酚（血漿效應室濃度為4.0 μg/mL，Marsh 藥代動力學模型），待患者意識消失（呼叫姓名無反應，睫毛反射消失）后給予維庫溴銨0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg，待麻醉起效后行氣管插管。氣管插管成功接麻醉機行機械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，通氣頻率12 次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 術中調整丙泊酚血漿效應室濃度維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）值在40～50，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）持續(xù)泵注，必要時追加維庫溴銨0.05 mg/kg。 在手術結束前30 min D1、D2、D3和D4組分別給予右美托咪定（批號：11120134，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.3、0.5、0.7、1.0 μg/kg，C 組給予20 mL 生理鹽水，10 min 輸注完畢。 縫皮時停止輸入瑞芬太尼及丙泊酚。 術畢氣管內、口咽部吸痰，待患者達到拔管指征[呼之睜眼、吞咽反射恢復,自主呼吸頻率＞12 次/min， 自主呼吸5 min 后測血氧飽和度（SpO2）＞95%，潮氣量＞6 mL/kg，堅持舉臂＞3 s]時拔除氣管導管，送麻醉復蘇室觀察1 h 無異常返回病房。

1.3 觀察指標

記錄各組患者全麻誘導前 （T1）、DEX 給藥前（T2）、DEX 給藥后15 min（T3）、拔管即刻（T4）、拔管后5 min（T5）、拔管后10 min（T6）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）；術畢至患者睜眼、自主呼吸恢復（潮氣量＞6 mL/kg）及拔管時間；拔管后10 min Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（1 分：不安靜，煩躁；2 分：安靜，合作；3 分：嗜睡，能聽從指令；4 分：睡眠狀態(tài)，可喚醒；5 分：呼喚反應遲鈍；6 分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒。 其中將1 分定義為煩躁，2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6 分為鎮(zhèn)靜過度）；圍拔管期嗆咳（根據Minogue 等[4]研究將咳嗽按其嚴重程度分級：0 級：無咳嗽；1 級：輕度咳嗽，僅為1 次，無肢體不受控制運動；2 級：中度咳嗽，大于1 次，但持續(xù)＜5 s，有肢體不受控制運動但不影響拔管；3 級：持續(xù)咳嗽＞5 s，且有頭部抬起、下頜僵硬長時間屏氣、肢體不受控制運動或紫紺等表現(xiàn)。 2、3 級定義為嗆咳）、惡心嘔吐、心動過緩（HR＜60 次/min）、低血壓（低于基礎血壓20%以上）、心動過速（HR＞100 次/min）、高血壓（高于基礎血壓20%以上）及呼吸抑制（SpO2＜90%）等不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗。 計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 5 組患者不同時間點血流動力學比較

5 組患者T1及T2時MAP 及HR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。D4組T3時MAP 較C 組及D1～2組降低（P ＜0.05），D4組T3時HR 較C 組及D1～3組降低（P ＜0.05）；D2～4組T4～6時MAP 及HR 較C 組及D1組降低（P＜0.05）。 D1組T4～6時間點MAP 及HR 與C 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 C 組及D1組T4時MAP 及HR 較T1時升高（P ＜0.05）。 見表2～3。

表2 5 組患者不同時間點MAP 比較（mm Hg，）

表2 5 組患者不同時間點MAP 比較（mm Hg，）

注：與D4 組T3 時比較，aP ＜0.05；與C 組及D1 組同時間點比較，bP ＜0.05；與同組T1 時比較，cP ＜0.05；MAP：平均動脈壓；T1：全麻誘導前；T2：右美托咪定給藥前；T3：右美托咪定給藥后15 min；：拔管即刻；T5：拔管后5 min；T6：拔管后10 min；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 T5 T6 C 組D1 組D2 組D3 組D4 組P 值30 30 30 30 30 73.23±6.74 71.27±9.99 75.73±7.91 75.63±10.30 78.33±8.94＞0.05 67.23±7.72 66.83±6.34 68.53±5.31 69.45±6.56 71.43±8.49＞0.05 66.83±7.25a 64.87±5.99a 62.70±6.30a 60.30±4.82 57.57±3.43＜0.05 77.23±3.25c 75.57±3.16c 72.77±4.89b 71.20±5.15b 70.60±3.28b＜0.05 74.90±3.04 72.93±3.16 68.98±4.62b 68.47±4.68b 66.20±3.52b＜0.05 71.85±2.44 69.70±2.88 66.80±4.74b 65.43±3.38b 63.43±3.38b＜0.05

表3 5 組患者不同時間點HR 比較（次/min，）

表3 5 組患者不同時間點HR 比較（次/min，）

注：與D4 組T3 時比較，aP ＜0.05；與C 組及D1 組同時間點比較，bP ＜0.05；與同組T1 時比較，cP ＜0.05；HR：心率；T1：全麻誘導前；T2：右美托咪定給藥前；T3：右美托咪定給藥后15 min；：拔管即刻；T5：拔管后5 min；T6：拔管后10 min；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 T5 T6 C 組D1 組D2 組D3 組D4 組P 值30 30 30 30 30 74.30±7.98 75.40±8.43 77.20±8.28 73.20±9.87 76.73±8.24＞0.05 66.43±5.75 68.43±5.22 66.23±6.57 63.70±6.48 65.30±5.25＞0.05 67.03±6.00a 65.93±4.98a 64.27±5.38a 63.70±5.03a 58.60±6.61＜0.05 85.03±14.26c 82.37±12.54c 74.36±4.98b 72.30±6.08b 68.53±7.37b＜0.05 83.50±4.88 81.40±3.73 78.17±3.55b 77.27±4.19b 74.87±5.32b＜0.05 81.03±3.19 79.73±3.89 76.43±3.74b 75.10±5.22b 71.97±5.55b＜0.05

2.2 5 組患者蘇醒情況比較

術畢至睜眼、 自主呼吸恢復及拔管時間D4組較C組及D1～3組明顯延長（P ＜0.05）；D1～2組與C 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；D3組與D1～2組與C 組比較有統(tǒng)計學差異（P ＜0.05），但無臨床意義。Ramsay評分為5～6 分的患者D4組較C 組及D1～3組增多（P ＜0.05）；C 組Ramsay 評分為1 分的患者較D2～3組增多（P ＜0.05）。 見表4。

2.3 5 組患者圍拔管期不良反應發(fā)生率的比較

5 組患者圍拔管期惡心嘔吐和呼吸抑制發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05）；D2～4組圍拔管期嗆咳發(fā)生率低于C 組和D1組（P ＜0.05），D2～4組間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），C 組和D1組之間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；圍拔管期心血管不良反應心動過緩或低血壓發(fā)生率D4組較C 組和D1～3組增多（P ＜0.05），C 組圍拔管期心動過速或高血壓發(fā)生率較D2～4組增多（P ＜0.05）。 見表5。

表4 5 組術畢至睜眼、自主呼吸恢復、拔管時間及Ramsay 評分構成情況比較（）

表4 5 組術畢至睜眼、自主呼吸恢復、拔管時間及Ramsay 評分構成情況比較（）

注：與D4 組比較，aP ＜0.05；與D3 組相比較，bP ＜0.05；與D4 組比較，cP ＜0.05；與D1 組比較，dP ＜0.05

組別 例數(shù)術畢至睜眼時間（min）術畢至自主呼吸恢復時間（min）術畢至拔管時間（min）Ramsay 評分構成（例，1 分/2～4 分/5～6 分）C 組D1 組D2 組D3 組D4 組P 值30 30 30 30 30 6.93±2.42ab 7.83±1.91ab 8.33±1.32ab 9.37±1.16a 13.67±2.96＜0.05 12.67±2.38ab 13.61±2.11ab 14.27±1.57ab 15.07±1.98a 19.33±2.67＜0.05 13.97±2.43ab 15.01±1.49ab 15.27±1.87ab 16.33±1.84a 20.13±2.58＜0.05 9/21/0c 6/24/0c 2/27/1cd 0/29/1cd 0/22/8＜0.05

表5 5 組患者圍拔管期不良反應發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

全麻手術圍拔管期由于麻醉深度變淺、吸痰、疼痛及氣管導管的刺激會導致患者交感神經及腎上腺軸興奮、兒茶酚胺釋放增加，臨床表現(xiàn)為心率增快、血壓升高。 特別在拔管即刻，由于劇烈嗆咳和血流動力學劇烈波動，易發(fā)生喉痙攣、支氣管痙攣、心律失常及心腦血管意外等不良反應。 特別對于甲狀腺手術患者，過高的血壓和劇烈嗆咳可導致血管結扎線脫落引起手術區(qū)出血壓迫氣管而發(fā)生嚴重后果。目前我院甲狀腺切除術術中多使用超聲刀結扎止血，為避免術后由于血壓升高引起血液沖開凝固封閉的血管斷端而引起的術后出血，維持圍拔管期血流動力學平穩(wěn)，抑制拔管刺激成為亟需解決的問題。

目前臨床上用于維持血流動力學穩(wěn)定和減少圍拔管期的應激反應的方法主要包括：較深麻醉狀態(tài)下進行拔管、預防性使用負性血管活性藥物或芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥。 然而深麻醉狀態(tài)下拔管，雖可減輕血流動力學波動，但由于患者保護性反射尚未完全恢復，易發(fā)生舌根后墜、呼吸抑制等不良反應，增加患者再次插管的可能；使用艾司洛爾和烏拉地爾等負性血管活性藥物通過直接作用于心血管系統(tǒng)，可以減少全麻期間心率、血壓的劇烈變化[5]，但由于不能抑制疼痛和氣道刺激等不良反應，此類藥物并不能減少圍拔管期患者嗆咳和躁動的發(fā)生率[6]；有報道芬太尼2 μg/kg 或阿芬太尼15 μg/kg 可明顯減輕全麻蘇醒期嗆咳和心血管反應，然而可能存在呼吸抑制的可能性[1]，而瑞芬太尼由于是短效阿片類藥物，單次靜推不能達到中樞神經系統(tǒng)效應室所需濃度，并不能降低嗆咳的發(fā)生[7]。

DEX 是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑， 通過激動交感神經末梢突觸前膜α2腎上腺素受體， 降低交感神經活力，增加迷走神經張力，減少去甲腎上腺素的釋放，緩解圍術期各種刺激導致的血流動力學波動[8]；DEX 幾乎不產生呼吸抑制，可使患者保持自然的非快動眼期睡眠狀態(tài)，容易被喚醒[9]；DEX 同時有劑量依賴性鎮(zhèn)痛作用[10]。DEX 獨特的藥理學特點使其能夠安全的用于全麻圍拔管期。 目前DEX 對全麻手術圍拔管期應激的研究多采取術前給予負荷量并在術中持續(xù)維持的方法， 而DEX 時量相關半衰期隨輸注時間增加顯著延長[11]。 甲狀腺次全切除由于手術時間較短， 能否通過單次給予適宜劑量的DEX 來抑制患者圍拔管期應激反應，且不同劑量對患者術后蘇醒有何影響值得我們在臨床進行研究。 趙曉春等[12]研究發(fā)現(xiàn)：于誘導插管后30 min 靜脈泵入0.4 μg/kg DEX可使甲狀腺手術患者全麻蘇醒期血流動力學更加穩(wěn)定，而0.8 μg/kg DEX 則會明顯延長患者術后清醒拔管時間；王琰[13]將DEX 用于小兒全身麻醉圍拔管期發(fā)現(xiàn)：手術結束前30 min 靜脈泵入0.5 μg/kg DEX 可使患兒圍拔管期血流動力學更加穩(wěn)定，0.3 μg/kg DEX 不足以穩(wěn)定圍拔管期血流動力學， 而0.7 μg/kg DEX 會明顯延長患兒術后蘇醒及拔管時間； 而高國龍等[14]研究結果認為手術結束前10 min 僅僅給予0.3 μg/kg DEX 可使圍拔管期不良反應減少，且血流動力學保持平穩(wěn)。

可以發(fā)現(xiàn)目前臨床研究中對于使用何種劑量及何時使用DEX 有不同的觀點，由于DEX 起效時間為10～15 min，而達峰時間為20～25 min，。因此本研究選擇在手術結束前30 min 給藥，且可避免DEX 靜脈注射后一過性血壓波動對于研究結果的干擾。通過本研究結果可以看出：C 組與D1組患者圍拔管期血流動力學波動仍較劇烈， 說明手術結束前30 min 給予DEX 0.3 μg/kg 對于甲狀腺全麻手術患者圍拔管期應激的抑制作用并不充分，這與高國龍等[14]的研究有所沖突，可能與本研究給藥的時間點不同有關，與王琰[13]的研究結果吻合；以往研究發(fā)現(xiàn)靜脈泵注DEX 0.6 μg/kg并不引起嚴重血壓波動和心動過緩[15-16]，而在拔管前15 min 靜脈注射0.75 μg/kg DEX 雖然可以改善圍拔管期質量，但心動過緩及低血壓發(fā)生率較高[17-18]，本研究結果可以看出：D2及D3組圍拔管期血流動力學較C 組及D1組平穩(wěn)，不良反應發(fā)生較少，并不延長術畢睜眼、自主呼吸恢復及拔管時間，鎮(zhèn)靜深度合適，其中0.7 μg/kg DEX 在本研究中并不會延長術畢睜眼、自主呼吸恢復及拔管時間，與王琰[13]的研究結果有所沖突，是否與本研究入選的病例均為成人有關，需今后繼續(xù)深入研究； 而D4組患者圍拔管期嚴重低血壓和心動過緩發(fā)生率較其他幾組明顯增加， 且術畢至睜眼、自主呼吸恢復及拔管時間明顯延長，術后鎮(zhèn)靜深度過深，發(fā)生這種現(xiàn)象與DEX 具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用可能有關，提示必須選擇合適劑量DEX 方能保證患者的安全。

綜上所述， 甲狀腺全麻手術患者術畢前30 min給予DEX 0.5、0.7 μg/kg 能夠有效預防圍拔管期血流動力學波動，且不影響患者蘇醒，不良反應發(fā)生較少，可在臨床安全使用。

[1] Marangoni MA，Castiglia YM，Medeiros TP. Analgesic efficacy of dexmedetomidine as compared to sufentanil in in traperitoneal surgeries: comparative study [J]. Rev Bras Anestesiol，2005，55（1）：19-27.

[2] 楊曉峰，肖斌，蘇連芝.舒芬太尼對全麻患者拔管期應激反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（6）：503-504.

[3] Yildiz M，Tavlan A，Tuncer S，et al. Effect of dexmedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation：perioperative haemodynamics and anaesthetic requirements [J]. Drugs R D，2006，7（1）：43-52.

[4] Minogue SC，Ralph J，Lampa MJ.Larygotrachealtopicalization with lidocaine before intubation decreases the incidence of coughing on emergence from general anesthesia [J].Anesth Analg，2004，99（4）：1253-1257.

[5] 李彩虹.氣管表面麻醉與靜注艾司洛爾對全麻誘導插管時血流動力學的影響[J].臨床麻醉學雜志，2009，25（12）：1072-1073.

[6] 董傳珍，馬華山，楊龍俊.右美托咪定用于抑制全麻術后氣管導管拔管器不良反應的觀察[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（3）：290-291.

[7] Shajar MA，Thompson JP，Hall AP，et al. Effect of a remifentanil bolus dose on the cardiovas cular response to emergence from anaesthesia and tracheal extubation [J].Br J Anaesth，1999，83（4）：654-656.

[8] Ren J，Zhang H，Huang L，et al.Protective effect of dexmedetomidine in coronary artery bypass grafting surgery[J].ExpTher Med，2013，6（2）：497-502.

[9] Goodwin HE，Gill RS，Murakami PN，et al. Dexmedetomidine preserves attention/calculation when used for cooperative and short-term intensive care unit sedation [J]. J Crit Care，2013（13）：302-309.

[10] Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al. The effects of increasing plasma concentrations of Dexmedetomidine in humans [J]. Anesthesiology，2000，93（2）：382-394.

[11] 吳新民，王天龍，薛張綱，等.右美托咪定臨床應用指導意見（2013）[J].中華麻醉學雜志，2013，33（10）：1165-1167.

[12] 趙曉春，佟冬怡，龍波，等.不同劑量右美托咪定對甲狀腺手術全麻患者蘇醒質量的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學，2014，26（4）：239-243.

[13] 王琰. 右美托咪定對小兒全身麻醉圍拔管期血流動力學及蘇醒的影響[J].中國實用醫(yī)刊，2013，40（5）：15-17.

[14] 高國龍，劉麗，徐威，等.右美托咪定對腹腔鏡下全子宮切除術患者全麻氣管拔管期心血管反應的影響[J].中國臨床醫(yī)學，2014，21（2）：176-178.

[15] 廖瓊，張紅.右美托咪定與地佐辛對全身麻醉患者蘇醒期躁動及血流動力學的影響[J].河北醫(yī)學，2015，21（3）：389-392.

[16] Hall JE，Uhrich TD，Barner JA，et al. Sedative，amnestic，and analgesic properties of small-dose Dexmedetomidine infusions [J]. Anesth Analg，2000，90（3）：699-705.

[17] 張光英，戴偉忻，舒禮佩，等.右美托咪定對扁桃體和腺樣體摘除術患兒麻醉誘導時的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（15）：117-118，121.

[18] Bindu B，Pasupuleti S，Gowd UP，et al. A double blind，randomized，controlled trial to study the effect of dexmedetomidine on hemodynamic and recovery responses during tracheal extubation[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2013，29（2）：162-167.