李力波 任浩棠 陳建新

廣東省東莞市人民醫(yī)院普外一區(qū)，廣東東莞 523059

甲狀腺疾病是臨床上的常見病和多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，其在人群中的發(fā)生率為3%～5%，雖然隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高及醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，使得各類甲狀腺疾病的預(yù)防措施日臻完善，其發(fā)病率呈現(xiàn)下降趨勢，但是其發(fā)病率仍較高。目前，臨床上比較常見的甲狀腺疾病如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、橋本氏病、甲亢等，無論嚴(yán)重程度如何，大多數(shù)采用手術(shù)切除術(shù)進(jìn)行治療[2-3]。但是，若切除甲狀腺腺葉，容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，約有14%患者術(shù)后有聲音改變，喉上神經(jīng)的損傷率為0.3%～14%，術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率甚至高達(dá)32%，這嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。 本研究對甲狀腺被膜內(nèi)次全切除術(shù)近期并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行初步探討，以期為改善患者預(yù)后積累經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年9 月～2014 年9 月廣東東莞市人民醫(yī)院甲狀腺外科收治的84 例甲狀腺疾病患者為研究對象，入院后根據(jù)患者手術(shù)方式的不同將其分為對照組（n = 42）及觀察組（n = 42）。 所有患者均經(jīng)超聲檢查、甲狀腺功能檢查或者細(xì)針穿刺確診為甲狀腺疾病。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60 歲；②知情同意并簽署知情同意書；③術(shù)前檢查甲狀旁腺功能均正常；④初次行甲狀腺手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②咽喉炎、聲帶囊腫、聲帶小結(jié)、聲帶麻痹等影響發(fā)聲疾病合并癥者；③合并心、肝、腎、腦及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；④近1 個(gè)月內(nèi)有創(chuàng)傷、手術(shù)或者曾接受過甲狀腺手術(shù)者；⑤甲狀旁腺功能減退或亢進(jìn)者。 兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 觀察組患者行甲狀腺被膜內(nèi)次全切除術(shù)。 具體步驟如下：①患者全麻插管靜脈復(fù)合麻醉滿意后取取頭后仰頸高位，常規(guī)鋪無菌手術(shù)單；②橫切口設(shè)在胸骨柄切跡上緣兩橫指處，然后將舌骨下各肌群逐層鈍性分離顯露覆有固定被膜的甲狀腺腺體；③在緊靠腺體上極內(nèi)緣的部位打開懸韌帶，結(jié)扎并離斷甲狀腺上動(dòng)脈與甲狀腺上靜脈的前分支，如病變未涉及上極，則常規(guī)保留1 cm 的上極腺體；④緊貼甲狀腺真被膜分離甲狀腺真假被膜間隙結(jié)締組織；⑤將小蚊氏鉗置入腺體的部位，將甲狀腺下血管三級(jí)分支遠(yuǎn)端游離結(jié)扎離斷；⑥結(jié)扎并離斷甲狀腺中靜脈及下靜脈；⑦分離氣管甲狀腺間隙，橫斷峽部，將被膜至氣管平面＜1.5 cm 的進(jìn)行保留，對于發(fā)生病變的甲狀腺組織，要切除約80%，還要切除峽部；⑧術(shù)后常規(guī)抗感染治療3 d。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2.2 對照組 對照組患者接受被膜外次全切除術(shù)。操作如下：①患者全麻插管靜脈復(fù)合麻醉滿意后取取頭后仰頸高位，常規(guī)鋪無菌手術(shù)單；②采用與觀察組患者相同的方式暴露出甲狀腺前面，切斷結(jié)扎峽部上、下緣血管，離斷峽部，然后貼上極內(nèi)側(cè)緣切斷結(jié)扎甲狀腺懸韌帶，結(jié)扎并分離甲狀腺上動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的分支；③將上極周圍疏松組織自上極腺體推離，分離甲狀腺上動(dòng)脈與后上神經(jīng)，然后將其前支和外側(cè)支結(jié)扎；④于側(cè)面上、下各縫一針牽引線，貼著真被膜，將腺體推向一側(cè)，將甲狀腺中靜脈結(jié)扎并離斷，將腺體背面的無血管區(qū)暴露出來；⑤在真假被膜間，用剝離子將包括脂肪在內(nèi)的疏松組織自腺體推向下方及后方；⑥結(jié)扎、離斷穿入腺體實(shí)質(zhì)的甲狀腺下動(dòng)脈分支；⑦將腺葉翻向?qū)?cè)，顯露背面，使甲狀腺與喉返神經(jīng)及后懸韌帶完全脫開，切除病灶，切除范圍同觀察組。⑧術(shù)后常規(guī)抗感染治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)，包括術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛劑使用量）及住院時(shí)間。患者住院期間，于術(shù)前、術(shù)后第1、2、3、5、7 天早晨6 點(diǎn)空腹抽血檢測甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）與血清鈣離子水平，比較兩組患者甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥及低鈣癥狀發(fā)生率，其中PTH＜15 pg/mL視為甲狀腺功能減退（正常值：15～65 pg/mL），血清鈣離子水平＜2.10 mmol/L 視為低鈣血癥（正常值：2.10～2.90 mmol/L）。術(shù)后隨訪4 周，觀察比較兩組患者飲水嗆咳、聲音嘶啞、手足抽搐或麻木、喉返神經(jīng)損傷、呼吸困難或窒息感等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況及住院時(shí)間比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況及住院時(shí)間比較（）

表2 兩組患者術(shù)中情況及住院時(shí)間比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）鎮(zhèn)痛藥物使用劑量（mg）住院時(shí)間（d）對照組（n = 42）觀察組（n = 42）t 值P 值56.12±11.49 55.38±11.73 1.035＞0.05 60.37±12.45 61.42±11.93 0.863＞0.05 76.21±5.96 75.98±6.18 0.493＞0.05 10.87±1.19 10.93±1.42 0.148＞0.05

2.2 兩組患者甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥及低鈣癥狀發(fā)生率比較

觀察組甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥及低鈣癥狀發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥及低鈣癥狀發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥為飲水嗆咳、喉返神經(jīng)損傷、聲音嘶啞、呼吸困難或窒息和手足抽搐或麻木，各類并發(fā)癥于組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但觀察組患者各類并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 不同手術(shù)切除范圍及麻醉方式對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生影響

觀察組中有27 例患者行單側(cè)切除術(shù)，15 例患者行雙側(cè)切除術(shù)，對照組中26 例患者行單側(cè)切除術(shù)，行雙側(cè)切除術(shù)的患者有16 例，單側(cè)切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于雙側(cè)切除術(shù)（P ＜0.05）。 觀察組中有17 例患者行全身麻醉，25 例患者給予非全身麻醉，對照組中19 例患者行全身麻醉，23 例患者給予非全身麻醉，全身麻醉與非全身麻醉術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表5。

表5 兩組患者不同切除范圍及不同麻醉方式對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生影響[%（n1/n2）]

3 討論

甲狀腺作為人體較大的內(nèi)分泌器官，易受碘攝入異常、感染、免疫功能紊亂、應(yīng)激等因素的影響出現(xiàn)功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌等疾病的發(fā)生，目前臨床上治療甲狀腺疾病最常用的方法為甲狀腺次全切除術(shù)[5-6]，其中，使用率較高的一種手術(shù)方式是被膜外次全切除術(shù)[7]。 甲狀腺分為左右兩側(cè)葉及甲狀腺峽，兩側(cè)葉位于喉和氣管上段的外側(cè)，甲狀腺峽位于第2～4 氣管軟骨前方，在甲狀腺表面共有二層被膜，其中甲狀腺的外膜稱為真被膜，甲狀腺鞘被稱假被膜，被膜外次全切除術(shù)的主要特點(diǎn)即在在甲狀腺真假被膜之間進(jìn)行手術(shù)操作[8]。 在真假被膜之間的間隙恒有疏松結(jié)締組織，甲狀腺動(dòng)靜脈、喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng)的分支、甲狀旁腺及淋巴結(jié)均位于其中[9-10]，易于分離，因此該術(shù)式較好，操作方便。但是，當(dāng)處理甲狀腺上極時(shí)，會(huì)進(jìn)行真被膜上結(jié)扎切斷小血管分支，將結(jié)扎后的血管連同假被膜一并推離甲狀腺，這樣就容易造成損傷，導(dǎo)致術(shù)后的低鈣血癥[11-12]，同時(shí)左右兩側(cè)葉的后內(nèi)側(cè)緊鄰喉與氣管頸部以及喉返神經(jīng)，在結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)，必須要清理其與喉上神經(jīng)的解剖位置，而喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中按常規(guī)解剖過程難以發(fā)現(xiàn)，容易出現(xiàn)損傷，可導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息。 甲狀旁腺正常人為4 枚，上一對甲狀旁腺多位于喉返神經(jīng)和甲狀腺下動(dòng)脈交叉處，下一對常位于接近甲狀腺下極的前內(nèi)側(cè)或胸腺上部，進(jìn)行甲狀腺下動(dòng)脈及其分支結(jié)扎后，常常需要剔除血管牽拉的脂肪組織，容易導(dǎo)致位于下極的甲狀旁腺損傷。 此外，在腺體背面進(jìn)行操作時(shí)，由于喉返神從環(huán)甲角的深面通過，需要將腺體被膜推至氣管食管溝處才能使甲狀腺與喉返神經(jīng)及后懸韌帶完全脫開，但是上甲狀旁腺位于環(huán)甲角，而環(huán)甲角是喉返神經(jīng)入喉處，也容易出現(xiàn)甲狀旁腺損傷，而且損傷容易導(dǎo)致手足抽搐或者麻木的發(fā)生，故被膜外次全切除術(shù)術(shù)中要求很高。

近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟，Bliss 等提出了囊內(nèi)（被膜內(nèi)）甲狀腺切除術(shù)與被膜外切除術(shù)比較，該術(shù)式主要特點(diǎn)是在甲狀腺固有被膜內(nèi)進(jìn)行，且不會(huì)侵犯到腺體背面，對甲狀腺下動(dòng)脈主干保留，結(jié)扎第3 分支或遠(yuǎn)端，保留氣管平面之下約1.5 cm的甲狀腺固有膜，膜內(nèi)剔除病變腺體，可避免損傷位于腺體背面的甲狀旁腺及血管，且無需對腺體下極的動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，使剩余的腺體有較好的血供[13-15]。 因此，理論上，被膜內(nèi)技術(shù)能夠完全避免永久性甲狀旁腺功能低下癥的發(fā)生。但是仍有文獻(xiàn)報(bào)道該手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高[16-17]，其發(fā)生率較高的主要原因是喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)受到了損傷，或是誤切了甲狀旁腺，從而導(dǎo)致患者術(shù)后飲水嗆咳、聲音嘶啞、手足麻木或抽搐等癥狀的發(fā)生。在本次研究中，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 術(shù)后7 d，觀察組甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥及低鈣癥狀發(fā)生率顯著低于對照組（P ＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了文獻(xiàn)報(bào)道[18-19]。此外，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為11.90%，低于對照組（35.71%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），說明甲狀腺被膜內(nèi)次全切除術(shù)的安全性較高，可以成為治療甲狀腺良性疾病的首選術(shù)式。另外，本研究中還對不同切除范圍的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行探討，結(jié)果顯示，行單側(cè)切除術(shù)的患者，其術(shù)后療效要優(yōu)于行雙側(cè)切除術(shù)的患者（P ＜0.05），提示接受單側(cè)切除術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，而全身麻醉與非全身麻醉術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），提示麻醉方式的選擇不影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，甲狀腺被膜內(nèi)次全切除術(shù)近期并發(fā)癥發(fā)生情況較少，值得臨床上推廣應(yīng)用，此外單側(cè)切除術(shù)術(shù)后的情況要優(yōu)于雙側(cè)切除術(shù)術(shù)后的情況，應(yīng)根據(jù)患者病情盡量降低創(chuàng)傷。

[1] 許合林，楊亞娟.改良式甲狀腺次全切除臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（2）：74.

[2] 付新宇.甲狀腺次全切除手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].中外健康文摘，2012，9（21）：310.

[3] Xiao DY，Huang Tong Z，Wang QY. Experience of 128 Cases of Surgical Treatment of Hyperthyroidism [J]. Medical Information，2013，（28）：189-190.

[4] Pan WF，Su XW. Clinical effect of subtotal thyroidectomy in the treatment of bilateral nodular thyroid goiter [J].Hainan Medical Journal，2013，24（14）：2069-2071.

[5] 駱一丁.甲狀腺全切術(shù)和甲狀腺次全切術(shù)治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的療效對比分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（2）：421-422.

[6] Zhao X，Zu B，Lu YP，et al. A case-control study of endoscopic thyroidectomy and traditional open thyroidectomy[J].Chongqing Medicine，2011，40（16）：1571-1573，1576.

[7] Wilhelm T，Metzig A.Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy：first clinical experience [J]. Surgical Endoscopy，2010，24（7）：1757-1758.

[8] 鄭竹林.甲狀腺次全切除術(shù)治療100 例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（18）：622-623.

[9] Wilhelm T，Harlaar J，Kerver A. Surgical anatomy of the floor of the oral cavity and the cervical spaces as a rational for transoral，minimal -invasive endoscopic surgical procedures：results of anatomical studies [J]. Eur Arch Otorhinolaryngology，2010，267（8）：1285-1290.

[10] 周余人.手術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫60 例臨床體會(huì)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（33）：190-191.

[11] Benhidjeb T，Harlaar J，Kerver A. Transoral endoscopic thyroidectomy：Part 2：Surgical technique [J]. Chirurq，2010，81（2）：134-138.

[12] 郭寧.外科治療在甲狀腺疾病中的應(yīng)用研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（5）：18-19.

[13] 陳顧委，周紅英，李元宏，等.甲狀腺次全切除術(shù)中甲狀腺下動(dòng)脈主干結(jié)扎對甲狀旁腺功能影響的系統(tǒng)評價(jià)[J].中國醫(yī)藥，2014，9（7）：1012-1016.

[14] 梁法湯.兩種甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)37 例的臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（31）：184-185.

[15] 薛建軍.手術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的術(shù)式選擇[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（24）：105-106.

[16] Guo PY，Tang ZY，Ding ZH，et al. Surgical anatomy of totally tram-oral video-assisted thyroidectomy [J]. Chinese Journal of Surgery，2011，49（10）：934-937.

[17] 陳紅兵.甲狀腺次全切除術(shù)對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床療效分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18（3）：323-325.

[18] Karakas E，Steinfeldt T，Gockel A. Transoral thyroid and parathyroid surgery [J]. Surgical Endoscopy，2010，24（6）：1261-1267.

[19] 金葉珍.甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)后的護(hù)理體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（20）：107-108.