李瑾怡 龔雪艷 王云貴

第三軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400038

隨著社會(huì)文明的進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)實(shí)力和生活水平的發(fā)展，帶來了人們生活方式、環(huán)境和行為的改變，這些變化引發(fā)了新的疾病流行，同時(shí)也帶來了疾病譜的巨大改變。 這些變化不僅對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提出了新的挑戰(zhàn)，同時(shí)也對(duì)衛(wèi)生人才提出了更高的要求[1]。 2011 年，國際醫(yī)學(xué)教育專家委員會(huì)在《柳葉刀》雜志上發(fā)表的《21 世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告》中指出：第三代醫(yī)學(xué)教育改革要以勝任力為導(dǎo)向，構(gòu)建新的醫(yī)學(xué)教育體系[2]。在未來的醫(yī)學(xué)改革中，勝任能力培養(yǎng)將成為醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)，這就要求醫(yī)學(xué)教育的改革能夠很好地適應(yīng)新的挑戰(zhàn)，使醫(yī)學(xué)人才能夠勝任以患者為中心的新衛(wèi)生體系的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)。

1 有關(guān)勝任能力的基本概念

勝任力（competence/competency）來源于拉丁語competere，被譯為“勝任力（勝任特征或勝任素質(zhì)）”。勝任能力最早源于管理學(xué)，出自于“管理科學(xué)之父”泰勒（Taylor）的“科學(xué)管理”的研究，這個(gè)研究用來分析和探索勝任能力。 1973 年，美國哈佛大學(xué)的著名心理學(xué)家麥克里蘭（David McClellan）在組織人員甄選的過程中，在《美國心理學(xué)家》雜志上發(fā)表一篇名為“Testing for Competence Rather Than Intelligence” 的研究，文中正式提出了勝任能力這一概念，從此勝任能力成為不同領(lǐng)域?qū)W者關(guān)注和研究的熱點(diǎn)[3]。 我國關(guān)于勝任能力的研究起步較晚，沒有較為準(zhǔn)確和完整的概念。20 世紀(jì)70 年代開始，國外很多學(xué)者給出了對(duì)勝任能力的不同解釋。 早期比較受到認(rèn)可的概念是1980 年提出的，“勝任能力的是個(gè)體在有效地或者出色地完成工作的過程中所表現(xiàn)出來的內(nèi)在基本特點(diǎn)”。 直到1993 年，斯班瑟提出較為完整的勝任能力的概念，他認(rèn)為，勝任能力是在某一工作中將有卓越成就者與表現(xiàn)平平者區(qū)分開來的個(gè)人的深層次特征，包含了動(dòng)機(jī)、特質(zhì)、自我形象、態(tài)度或價(jià)值觀、該領(lǐng)域的知識(shí)、任職或行為技能，并可以被計(jì)算或測量的個(gè)體的特征[4]。從以上兩個(gè)概念中可以看出勝任能力有很多因素或者說維度構(gòu)成，其他學(xué)者[3,5-9]提出的概念進(jìn)一步證實(shí)了這一特點(diǎn)（表1）。 雖然，國外學(xué)者說法不一，但又有很多共識(shí)，并且對(duì)勝任能力縱向、橫向的研究更為全面和深入。從縱向來看，一方面，勝任能力所包含的維度具有穩(wěn)定性，幾乎所有的研究者都認(rèn)為勝任能力跟知識(shí)和技能是密切相關(guān)的。從橫向來看，另一方面，勝任能力所包含的維度具有豐富性，除了知識(shí)和技能，勝任能力還包含了如：社會(huì)角色、自我形象、特質(zhì)、動(dòng)機(jī)因素或者是一種綜合知識(shí)與技能的體現(xiàn)。這些維度又能分為兩類：一類是特質(zhì)、自我形象和社會(huì)角色等為代表的個(gè)體的潛在特征；另一類是行為、動(dòng)機(jī)等為代表的個(gè)體的外顯行為。 由此可見，勝任能力既是一種個(gè)體的潛在特征，又是一種個(gè)體的外顯行為，具體表現(xiàn)為個(gè)體在某種工作環(huán)境中的技能、知識(shí)、動(dòng)機(jī)、態(tài)度、品質(zhì)等。并且具有以下特點(diǎn)：①勝任能力與工作條件、工作環(huán)境和工作任務(wù)要求有關(guān)；②勝任能力與個(gè)體的工作績效有關(guān)；③勝任能力是區(qū)別優(yōu)秀人才和一般人才的重要依據(jù)。 其實(shí)，勝任能力中包含的維度與人文素質(zhì)有直接或者間接的關(guān)系的，包括了專業(yè)技能與知識(shí)。但是人文素質(zhì)更直接地反映在動(dòng)機(jī)、態(tài)度、品質(zhì)等因素上，這些因素決定了個(gè)體行為的發(fā)端、方向、強(qiáng)度和持續(xù)性，還有道德觀和價(jià)值觀、情感、意向，以及行為的質(zhì)量等。

表1 勝任能力概念的相關(guān)維度

2 醫(yī)學(xué)生勝任能力的主要內(nèi)容

最早關(guān)于臨床勝任能力的研究發(fā)表在于1951 年[10]。最初的臨床勝任能力包括：詢問病史、體格檢查、理解實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療及病例記錄等知識(shí)和基本技能。然而，臨床勝任能力不是一成不變的，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和對(duì)臨床醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)要求的不斷提高，以一些國家為代表，在立足本國、著眼世界醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上對(duì)勝任能力進(jìn)一步完善和修訂。 1996 年，加拿大皇家內(nèi)科外科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定了臨床勝任框架（Canadian medical education directives for specialists，CanMEDS）用于評(píng)估醫(yī)生的關(guān)鍵知識(shí)和技能。 指出醫(yī)生必須是一個(gè)醫(yī)學(xué)專家、交流者、協(xié)作者、管理者、健康倡導(dǎo)者、學(xué)者和專業(yè)人員[11]。 美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）于1999 年提出了，包含病患照顧、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和進(jìn)步、人際溝通能力、職業(yè)素質(zhì)基于系統(tǒng)的實(shí)踐，6 項(xiàng)綜合勝任力[12]。 2005 年，世界家庭醫(yī)生組織在瑞士初級(jí)衛(wèi)生保健學(xué)院的研究基礎(chǔ)上，修訂和完善了全科醫(yī)生核心勝任力模型（WONCA Tree 模型），歸納出6 個(gè)方面的核心勝任力。包括：初級(jí)衛(wèi)生保健管理、以人為中心的照顧、解決具體問題的技能、綜合處理、社區(qū)導(dǎo)向、整體分析的能力[13]。

通過文獻(xiàn)的分析比較，有關(guān)勝任能力內(nèi)容一般分為兩種類型：一類是以美國和歐洲為代表，將勝任力分為不同的能力維度進(jìn)行描述如：患者照顧、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和進(jìn)步、人際溝通能力、解決具體問題的技能、整體分析能力、合作、倫理和法律等。 另一種類型則以加拿大和澳大利亞[14]為代表，將臨床勝任力歸納為不同的角色，如：醫(yī)學(xué)專家、交流者、合作者、管理者等[15]。

無論是以能力來描述，還是以角色來形容，我們可以看出發(fā)達(dá)國家在臨床勝任能力方面除了強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床技能，還強(qiáng)調(diào)有良好的醫(yī)患溝通能力、合作能力、管理能力等，并且每個(gè)國家對(duì)醫(yī)生的勝任能力又有所偏重。美國注重醫(yī)患溝通和對(duì)醫(yī)生基于系統(tǒng)的自主學(xué)習(xí)能力和整體水平的提升。加拿大則更注重醫(yī)生的全面性以及在對(duì)人群健康促進(jìn)、倡導(dǎo)和衛(wèi)生需求方面的作用； 歐洲則更注重在臨床實(shí)踐中醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)法律和分析管理的能力[15]。 而這些知識(shí)、能力和行為的習(xí)得僅靠醫(yī)學(xué)課程是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要文化類、法律類、管理類、心理類、藝術(shù)類等一系列課程為培養(yǎng)臨床醫(yī)生勝任能力注入養(yǎng)分。

3 醫(yī)學(xué)生勝任能力的模型

目前，在臨床勝任能力中常用的評(píng)估工具是“米勒金字塔”。1990 年，Miller 設(shè)計(jì)的金字塔模型，主要用來評(píng)估醫(yī)學(xué)教育的結(jié)果，也被稱為評(píng)估臨床勝任能力的理論模型。米勒金字塔模型包括4 個(gè)水平，這4 個(gè)水平從底部到頂部依次為：知識(shí)、能力、表現(xiàn)和行為[16]。

對(duì)于一個(gè)臨床醫(yī)生來說，臨床醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和能力，是臨床勝任力的基礎(chǔ)，也是必備的素質(zhì)，可以通過識(shí)記來完成的。表現(xiàn)則是將專業(yè)知識(shí)變成行動(dòng)的能力，在實(shí)際醫(yī)療環(huán)境中，在醫(yī)生與患者的互動(dòng)、診斷的準(zhǔn)確性以及對(duì)患者的管理方案中所體現(xiàn)出的勝任能力。 行為是指臨床工作中的行為，工作中的行為直接影響醫(yī)療質(zhì)量。 很多研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的行為才會(huì)真正對(duì)患者產(chǎn)生影響，而行為并不完全由專業(yè)知識(shí)和技能決定[17]。 除了專業(yè)知識(shí)和技能外，有研究表明替代體驗(yàn)、敏感性、溝通能力、概念式思維和問題解決能力、個(gè)性特征等，也會(huì)影響臨床醫(yī)生的行為，從而影響勝任能力[18]。 對(duì)醫(yī)生而言，醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)的更新速度很快，堅(jiān)持不斷學(xué)習(xí)和創(chuàng)新的精神，也是臨床醫(yī)生勝任能力的重要因素。另外，新的醫(yī)學(xué)模式下，以患者為中心的治療方式，要求醫(yī)生不僅從生理，還要從心理、社會(huì)的角度關(guān)心患者，根據(jù)患者不同背景下形成的與健康相關(guān)的價(jià)值取向，來對(duì)患者進(jìn)行健康管理，而這些知識(shí)和能力的整合最終以行為的方式表現(xiàn)出來。因此，這些對(duì)勝任能力產(chǎn)生影響的因素中在醫(yī)學(xué)教育中，人文教育所占的比重和起的作用是不可小覷的。以勝任能力為導(dǎo)向，盡可能全面地、整體地構(gòu)建醫(yī)學(xué)教育體系，而人文素質(zhì)教育也應(yīng)當(dāng)包含在這個(gè)體系之內(nèi)。

4 對(duì)我國醫(yī)學(xué)生人文教育的反思

4.1 我國醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育現(xiàn)狀

我國醫(yī)學(xué)教育普遍存在重理輕文的現(xiàn)象，并且醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)決定了，其教育目標(biāo)要以能力為重。 然而，未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向提出了要以勝任能力為導(dǎo)向，以患者為中心要求，這對(duì)我國醫(yī)學(xué)院校人文素質(zhì)教育帶來了新的挑戰(zhàn)。

我國的醫(yī)學(xué)人文教育普遍處于剛起步的階段，雖然很多醫(yī)學(xué)院校成立了專門的醫(yī)學(xué)人文教研室，但是在人文課程教學(xué)和學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)方面還存在很多問題：①人文課程不成體系。 大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的人文課程普遍存在根據(jù)教師的能力和專業(yè)來開設(shè)的現(xiàn)象，這些人文課程大多沒有經(jīng)過論證和調(diào)查，造成了人文素質(zhì)課程的“片面化”、“碎片化”無體系可言；②人文課程設(shè)置隨意。 有些課程聘請(qǐng)外校的教師來上，由于任課教師的隨意性大不能保證每年都開課，造成了人文課程的不連續(xù)性。③人文課程與醫(yī)學(xué)教育脫節(jié)。人文社科類的教師大都沒有醫(yī)學(xué)背景且學(xué)歷參差不齊，在授課內(nèi)容和方法太過于專業(yè)或者簡單，很難與醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生共鳴。 ④人文課程課時(shí)量偏少。 由于醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的課業(yè)壓力，使得很多人文課程的課時(shí)被迫縮減，給醫(yī)學(xué)類課程騰出更多的時(shí)間，來保證醫(yī)學(xué)專業(yè)課程學(xué)習(xí)的需要。 人文素質(zhì)教育這種不成體系、不連續(xù)、課時(shí)少、與醫(yī)學(xué)脫節(jié)的現(xiàn)象，如何能夠?yàn)榕囵B(yǎng)醫(yī)學(xué)生的勝任能力而服務(wù)，如何能夠適應(yīng)未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。

4.2 醫(yī)患關(guān)系暴露出人文素質(zhì)教育問題

醫(yī)患矛盾日益突出已經(jīng)成為社會(huì)存在的一種普遍狀況。首先，醫(yī)生學(xué)藝不精、知識(shí)更新不夠?！邦^疼醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的舊模式，錯(cuò)診、誤診是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因。其次，臨床醫(yī)生職業(yè)道德滑坡。社會(huì)上流傳著醫(yī)生“收紅包”、“拿回扣”的潛規(guī)則，使不少患者對(duì)醫(yī)生的醫(yī)德產(chǎn)生懷疑。還有一些醫(yī)生“只醫(yī)病，不醫(yī)人”，只關(guān)心自己的科研和晉升，對(duì)患者漠不關(guān)心，讓患者失去信任感。再次，缺乏有效的醫(yī)患溝通。由于我國醫(yī)療資源缺乏和分布不均勻，造成醫(yī)生沒有太多時(shí)間跟患者進(jìn)行溝通，再加上有些醫(yī)生沒有耐心和責(zé)任心，讓患者體會(huì)到的是冷漠和不負(fù)責(zé)任。另外，患者的心理狀態(tài)，需要關(guān)心和安慰[19]。 疾病的折磨和大量復(fù)雜的醫(yī)學(xué)檢查，讓患者望而生畏，如果醫(yī)生沒有跟患者進(jìn)行有效溝通的能力，極易造成醫(yī)患矛盾。 醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，要求醫(yī)生除了掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)外，要秉承不斷學(xué)習(xí)和創(chuàng)新的精神，同時(shí)，通過臨床實(shí)踐培養(yǎng)正確的臨床診斷思路，真正做到以患者為中心。 專業(yè)技術(shù)不過硬、職業(yè)道德滑坡、醫(yī)患溝通不暢，這些引起醫(yī)患關(guān)系緊張的行為各不相同，但是深挖醫(yī)患矛盾之根源，與人文素質(zhì)教育的缺乏不無關(guān)系，培養(yǎng)有效醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，創(chuàng)新精神、高尚的醫(yī)德以及職業(yè)道德和情操，讓醫(yī)學(xué)生從人文關(guān)懷的角度去關(guān)愛患者，為減少醫(yī)患矛盾，樹立醫(yī)學(xué)生為醫(yī)學(xué)獻(xiàn)身的精神，是醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育的主要任務(wù)，也是臨床勝任能力的具體要求。

4.3 未來醫(yī)學(xué)發(fā)展需要樹立以勝任能力為導(dǎo)向的人文素質(zhì)教育

提高臨床醫(yī)生勝任能力就必須從醫(yī)學(xué)教育抓起，現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育體系已經(jīng)不能適應(yīng)，醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會(huì)衛(wèi)生保障的需要，醫(yī)學(xué)教育體系的改革勢在必行。人文素質(zhì)教育是醫(yī)學(xué)教育中的重要組成部分，也是臨勝任力的內(nèi)化于心、外化于行的有力保障。

然而，照搬綜合大學(xué)人文素質(zhì)類的課程設(shè)置與教育體系在醫(yī)學(xué)院?？隙ㄊ亲卟煌ǖ?。人文素質(zhì)教育屬于通識(shí)教育的范疇，在通識(shí)教育理論主張學(xué)生應(yīng)該全面地掌握知識(shí)，我們不主張人文素質(zhì)教育功利化、實(shí)用化發(fā)展，但人文素質(zhì)課程在不同的專業(yè)其核心課程體系應(yīng)有所側(cè)重，既要堅(jiān)持基本知識(shí)體系的梳理，又要結(jié)合醫(yī)學(xué)生成才的需要培養(yǎng)他們自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力、辯證思維和協(xié)作能力；既要堅(jiān)持傳統(tǒng)人文知識(shí)的傳授，又要適應(yīng)世界和時(shí)代的變化，使學(xué)生具有國際的眼光和世界的視野[20]。 因此，在醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)中，要突出能力培育，避免人文知識(shí)的單一講授；突出連貫融通，避免課程間的相互割裂；突出職業(yè)特色，避免與醫(yī)學(xué)生現(xiàn)實(shí)需求脫節(jié)。 堅(jiān)持人文學(xué)科與醫(yī)學(xué)專業(yè)相結(jié)合走交叉融合的道路，才能使人文素質(zhì)教育為醫(yī)學(xué)教育服務(wù)，成為醫(yī)學(xué)教育有力支撐。 在人文素質(zhì)教育實(shí)踐中秉承“素質(zhì)與能力培養(yǎng)并舉、傳承與創(chuàng)新兼顧”的理念，要堅(jiān)持“系統(tǒng)性、連續(xù)性、融合性”的原則，而對(duì)于醫(yī)學(xué)院校來說，勝任能力也為構(gòu)建人文素質(zhì)核心課程指引了方向。

綜上所述，以勝任能力為目標(biāo)，立足醫(yī)學(xué)院校自身實(shí)際，圍繞社會(huì)衛(wèi)生的需求，結(jié)合醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)院校人文素質(zhì)教育體系建設(shè)和改革是醫(yī)學(xué)教育改革的大勢所趨，也是順應(yīng)未來社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才的需求。

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