梁興倫 朱敏潔 孔令雯 李 琛 周文銳 陸 媛 夏 艷 陳纘珅

1.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院老年科，上海 200090；2.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系，上海 200090；3.上海市虹口區(qū)涼城新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200434

家庭醫(yī)生制是以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過契約服務(wù)的形式，為家庭每個成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的模式。研究證據(jù)表明，這種類型的衛(wèi)生服務(wù)有益于提高醫(yī)療資源的成本效益，提高患者的滿意度、依從性，幫助醫(yī)生積累臨床經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)他們更明智的使用輔助檢查，合理用藥[1]。家庭醫(yī)生契約式服務(wù)是目前國內(nèi)外唯一可以提供“連續(xù)性”衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療模式[2]。而如何使全科醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)期間更好地掌握實(shí)用本領(lǐng)，使他們正式進(jìn)入臨床一線后盡快地適應(yīng)新環(huán)境下的工作特點(diǎn)，成為名副其實(shí)的的“守門人”，是全科醫(yī)師培養(yǎng)工作中值得探索的研究課題。

上海是全國最早進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的地區(qū)，從事全科醫(yī)師的培訓(xùn)已經(jīng)多年。 本研究的目的在于探索模擬家庭醫(yī)生契約服務(wù)在全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中的可行性及應(yīng)用價值，在強(qiáng)化臨床知識、技能培養(yǎng)的同時，幫助全科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員增強(qiáng)全科醫(yī)療的臨床思維能力，形成“家庭醫(yī)生”意識，提高人際溝通能力，提升責(zé)任心。

1 資料與方法

1.1 一般資料

科研周期為2013 年2 月～2014 年2 月，選擇同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科基地2012 級全科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員共計(jì)16 名，均為非本地高校應(yīng)屆臨床本科畢業(yè)生，隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組、對照組各8 名學(xué)員。 所有學(xué)員均按照全科規(guī)范化培訓(xùn)大綱進(jìn)行輪崗培訓(xùn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員同時需參加模擬家庭醫(yī)生契約服務(wù)項(xiàng)目。本研究經(jīng)過中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會、中國高等教育學(xué)會醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組學(xué)員進(jìn)行契約服務(wù)細(xì)則理論培訓(xùn)。每2 名實(shí)驗(yàn)組學(xué)員配備1 名固定的帶教老師。在老年科住院患者中，選擇病情穩(wěn)定的患者32 例，分別對應(yīng)32 個家庭（每戶家庭成員4～6 人），以1 個規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員分配4 個家庭為標(biāo)準(zhǔn)，簽訂模擬契約，告知患者家庭醫(yī)生處于實(shí)習(xí)期，醫(yī)療行為帶有教學(xué)性質(zhì)，學(xué)員在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下提供免費(fèi)醫(yī)療咨詢，不提供藥物及實(shí)驗(yàn)室檢查。契約對象有健康問題第一時間與學(xué)員電話聯(lián)系，必要時學(xué)員可上門服務(wù)，同時向帶教老師匯報(bào)，經(jīng)過討論后，將結(jié)果告知契約對象，如果需要轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)生或住院治療，契約對象將獲得優(yōu)先照顧。 學(xué)員與契約對象每個月主動電話聯(lián)絡(luò)1 次，每3 個月家訪1 次，對每名家庭成員進(jìn)行健康咨詢以及慢性病隨訪，同時發(fā)放相應(yīng)健康宣教材料。 如有契約對象住院，學(xué)員則在其入院之初及出院前到病房面訪。

1.3 評價方法

跟蹤隨訪1 年后，課題組通過問卷調(diào)查收集評價。

1.3.1 契約服務(wù)對象對家庭醫(yī)生的評價 問卷內(nèi)容如下：關(guān)于家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、溝通能力的問題：家庭醫(yī)生是否認(rèn)真地聽你說話？是否安排了足夠的時間和你討論你的健康和疾?。渴欠裼媚隳芾斫獾姆绞絹斫忉屩委熁蛱幚泶胧?？ 是否尊重你的個人隱私？ 關(guān)于家庭醫(yī)生業(yè)務(wù)能力的問題：家庭醫(yī)生對疾病的診斷是否正確？ 經(jīng)過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)生是否及時準(zhǔn)確？ 你對家庭醫(yī)生給您診病的效果是否滿意？家庭醫(yī)生是否要求你做不必要的重復(fù)檢查？家庭醫(yī)生是否給你提供有關(guān)預(yù)防疾病的服務(wù)？ 關(guān)于醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的問題：家庭醫(yī)生是否回顧你以往就診記錄？關(guān)于家庭醫(yī)生用藥的問題：家庭醫(yī)生是否給予你足夠的關(guān)于用藥目的的信息？ 是否給予你足夠的關(guān)于藥品副作用的信息？ 是否給予你足夠的關(guān)于用藥方法的信息？是否針對用藥效果進(jìn)行評價？每個問題答案分為非常滿意、較滿意、一般、不滿意、很不滿意五個層次。

1.3.2 臨床輪崗科室?guī)Ы汤蠋煂山M學(xué)員的評價 對兩組學(xué)員實(shí)驗(yàn)前后臨床業(yè)務(wù)能力、人文關(guān)懷、溝通能力進(jìn)行評價，以此觀察模擬契約服務(wù)對于學(xué)員能力成長的幫助。 項(xiàng)目如下：臨床業(yè)務(wù)能力：對疾病判斷準(zhǔn)確，合理用藥，合理轉(zhuǎn)診；能簡潔明了地解釋病情和說明治療檢查的目的、結(jié)果與預(yù)后；能提供預(yù)防保健的建議。是否重視尊重：在服務(wù)中對患者尊重，保護(hù)患者的隱私。是否重視交流：耐心仔細(xì)傾聽癥狀描述，自如地展開話題和終止話題，患者有時間提問，解釋問題時患者能聽懂并對回答滿意。 是否重視自主權(quán)：患者能參與保健和治療的決定，治療或檢查前取得患者的知情同意。 每個項(xiàng)目評判標(biāo)準(zhǔn)分為良好、一般兩個層次。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)組學(xué)員反饋調(diào)查問卷 內(nèi)容如下：模擬契約服務(wù)是否有助于加深對全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的理解？是否有助于提高對臨床工作的積極性？是否有助于培養(yǎng)臨床思維能力？ 是否有助于提高解決實(shí)際問題的能力？ 是否有助于提高科研能力？ 是否有助于將理論和實(shí)踐聯(lián)系更緊密？ 是否有助于增強(qiáng)人際溝通能力？ 是否有助于提升責(zé)任心？ 每個問題答案分為有幫助、幫助不大兩個層次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 契約服務(wù)對象對家庭醫(yī)生的評價

結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生愿意傾聽，解釋病情通俗易懂；家庭醫(yī)生對疾病的診斷基本正確，可以正確指導(dǎo)轉(zhuǎn)診方向；家庭醫(yī)生會給出疾病預(yù)防相關(guān)指導(dǎo)；家庭醫(yī)生會仔細(xì)指導(dǎo)用藥；對家庭醫(yī)生服務(wù)的總體評價是比較滿意。

2.2 臨床輪崗科室?guī)Ы汤蠋煹脑u估

帶教老師綜合評價結(jié)果顯示，參加模擬契約服務(wù)的全科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員經(jīng)過1 年的訓(xùn)練，普遍重視尊重患者的隱私；重視交流，解釋病情能力較強(qiáng)；重視患者的知情同意權(quán)；工作更積極，臨床思維、處理問題的能力也略強(qiáng)于其他學(xué)員。兩組實(shí)驗(yàn)前臨床業(yè)務(wù)能力及人文關(guān)懷、溝通能力良好率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)組人文關(guān)懷、溝通能力良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1、2。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)前后臨床業(yè)務(wù)能力比較（名）

表2 兩組實(shí)驗(yàn)前后人文關(guān)懷、溝通能力比較（名）

2.3 實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對模擬契約服務(wù)的感受反饋調(diào)查

學(xué)員反饋顯示，模擬契約服務(wù)對于增強(qiáng)人際溝通能力、強(qiáng)化理論聯(lián)系實(shí)踐很有幫助，有助于他們在輪崗期間把握學(xué)習(xí)方向。 見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組學(xué)員反饋調(diào)查結(jié)果（名）

3 討論

通過綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的對比，發(fā)現(xiàn)兩者的工作方式有很大的不同，如何使綜合性醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)出來的學(xué)生盡快實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換是培訓(xùn)工作中應(yīng)該注意的問題。綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)生在剛參加工作的最初幾年，需經(jīng)歷完整的大內(nèi)（外）科輪崗，然后承擔(dān)總住院醫(yī)生角色數(shù)月至一年不等，最終將歸屬于某一專科，此后長期從事與此?？朴嘘P(guān)的疾病的診療。 綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)生在住院部工作期間，有較完善的三級查房制度，可以觀察到某一疾病或綜合征的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸全過程，接觸急危重癥的機(jī)會也相對較多，這對于臨床經(jīng)驗(yàn)的傳承、積累非常重要，有助于青年醫(yī)生在門急診工作時準(zhǔn)確地判斷疾病輕重緩急[3]。 然而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，情況就截然不同了[4]。有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有病房，有的雖然有病房，但是缺乏診療設(shè)備、技術(shù)及藥品，只是承擔(dān)臨終關(guān)懷或養(yǎng)老護(hù)理院的職責(zé)。與此同時社區(qū)全科門診卻承擔(dān)了所有內(nèi)外科疾病的初診、轉(zhuǎn)診和治療隨訪；社區(qū)醫(yī)生還要承擔(dān)家庭醫(yī)生角色，每人負(fù)責(zé)一個轄區(qū)內(nèi)簽約居民的慢性病報(bào)告隨訪；還需承接一定數(shù)量的家庭病床，上門提供醫(yī)療服務(wù)。

如果一個醫(yī)學(xué)生剛畢業(yè)就從事社區(qū)醫(yī)療工作，那么他的臨床經(jīng)驗(yàn)從何而來，他如何評判疾病輕重緩急？ 如何才能做到合理轉(zhuǎn)診？ 如何才能在缺乏輔助檢查前提下，給予服務(wù)對象提供合格的醫(yī)療服務(wù)？所以，要有全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，給社區(qū)醫(yī)生打好臨床基礎(chǔ)[5]。 5 年醫(yī)學(xué)本科教育后再接受3 年全科醫(yī)學(xué)教育稱為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（規(guī)培），這是培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)生的重要舉措[6]。但是由于各種原因，學(xué)員對于規(guī)范化培訓(xùn)的初衷缺乏理解，在綜合性醫(yī)院培訓(xùn)期間，不知道該學(xué)什么、不知道怎么去學(xué)習(xí)、不知道對各科的臨床業(yè)務(wù)需掌握到什么程度、不知道現(xiàn)在所學(xué)對將來的工作有什么價值、不知道何去何從[7]。本研究以此為切入點(diǎn)進(jìn)行課題設(shè)計(jì)，嘗試幫助全科基地學(xué)員早入角色，在規(guī)范化培訓(xùn)期內(nèi)，向一定數(shù)量的家庭提供模擬家庭醫(yī)生契約式服務(wù)，幫助學(xué)員體會家庭醫(yī)生所要提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容以及持續(xù)、全程、全面照顧的意義；幫助學(xué)員理解自己的執(zhí)業(yè)人生在綜合性醫(yī)院的最后幾年，哪些是最迫切需要學(xué)習(xí)的知識和經(jīng)驗(yàn)，帶著問題去學(xué)習(xí)，抓緊時間去學(xué)習(xí)。

本研究結(jié)果顯示，契約服務(wù)對象對家庭醫(yī)生學(xué)員總體評價是比較滿意的。 經(jīng)過1 年的訓(xùn)練，綜合評定結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員人文關(guān)懷、溝通尊重等方面做得更好；臨床思維、處理問題的能力也略強(qiáng)于對照組學(xué)員。 實(shí)驗(yàn)組學(xué)員反饋顯示，模擬契約服務(wù)對于增強(qiáng)人際溝通能力、強(qiáng)化理論聯(lián)系實(shí)踐很有幫助，更有助于他們在輪崗期間把握學(xué)習(xí)方向。 通過統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證，兩組實(shí)驗(yàn)前后臨床業(yè)務(wù)能力良好率以及兩組實(shí)驗(yàn)前人文關(guān)懷、溝通能力良好率無顯著性差異；兩組實(shí)驗(yàn)后人文關(guān)懷、溝通能力良好率有顯著性差異。 由于本研究周期短，樣本量受我院全科基地招生人數(shù)限制，每組樣本量僅為8 人，χ2檢驗(yàn)未顯示出模擬契約服務(wù)對臨床業(yè)務(wù)能力的影響。 通過延長觀察周期、積累樣本量，可以再次統(tǒng)計(jì)分析以觀察其顯著性，甚至可以觀察模擬契約服務(wù)對于提高規(guī)范化培訓(xùn)出站考試通過率有無幫助。 無論是帶教老師的感覺，還是評分統(tǒng)計(jì)結(jié)果，都指向模擬契約服務(wù)對提升全科學(xué)員人文關(guān)懷、溝通能力有意義。 但是由于全科學(xué)員臨床工作繁忙，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、規(guī)培出站考試壓力大，工作之余需投入大量時間用于復(fù)習(xí)。

家庭醫(yī)生的能力水平是制約其服務(wù)質(zhì)量的瓶頸，作為健康管理主角的家庭醫(yī)生除了全面掌握臨床專業(yè)技能外，還要熟悉公共衛(wèi)生和社區(qū)預(yù)防保健衛(wèi)生服務(wù)等知識，融會社會學(xué)、管理學(xué)、心理學(xué)等理論，具備必要的人際溝通能力，這樣才能從社會、心理、環(huán)境、營養(yǎng)、運(yùn)動的角度來對居民和家庭進(jìn)行全面的健康管理服務(wù)[8]。

現(xiàn)代家庭也正面臨許多嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，如資源缺乏、壓力過大、關(guān)系不穩(wěn)定等，而更突出的表現(xiàn)是家庭成員的生活質(zhì)量和心身健康受到明顯的影響。家庭是影響個人健康的重要因素，也是解決個人健康問題的重要場所和資源。個人的健康問題可影響家庭的其他成員乃至整個家庭的結(jié)構(gòu)與功能。全科醫(yī)學(xué)在服務(wù)于患者的同時應(yīng)給予整個家庭以同情和支持，幫助家庭尋求和利用有效資源，維持家庭正常功能。 全科醫(yī)生通過家庭調(diào)查，有助于發(fā)現(xiàn)真正的病史和病因，改善患者的遵醫(yī)囑行為，發(fā)現(xiàn)家庭中就診者以外的真正患者，實(shí)施必要的干預(yù)。將醫(yī)療保健服務(wù)引入家庭，提供完整的家庭保健服務(wù)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個新觀念，這也是全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的重要基礎(chǔ)。我國衛(wèi)生行政權(quán)威機(jī)構(gòu)對全科醫(yī)學(xué)的最新定義為：以人為中心，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)的新型醫(yī)學(xué)學(xué)科。以家庭為單位的服務(wù)是體現(xiàn)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的核心內(nèi)容之一[9]。

家庭醫(yī)生的服務(wù)有以下特點(diǎn)[10]：①服務(wù)對象從患者個體向社區(qū)居民群體轉(zhuǎn)變。 為居民建立健康檔案，開展個性化醫(yī)療保健服務(wù)。②服務(wù)項(xiàng)目從醫(yī)療服務(wù)向“六位一體”綜合服務(wù)轉(zhuǎn)變。家庭醫(yī)生提供預(yù)防、保健、基本醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育指導(dǎo)等全方位服務(wù)，應(yīng)具有較強(qiáng)的人際溝通和協(xié)調(diào)能力等。 ③服務(wù)過程從不連貫的診療服務(wù)向全程健康管理轉(zhuǎn)變。家庭醫(yī)生不僅服務(wù)于患者，還服務(wù)于亞健康狀態(tài)人群和高危人群，他們提供的不僅是診療服務(wù)，更是全程的健康管理。④服務(wù)方式從被動等待患者上門向主動進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭轉(zhuǎn)變。家庭醫(yī)生要建立與居民的聯(lián)系制度，不再被動等患者上門就診，而要主動深入居民家庭給予指導(dǎo)。

我國家庭醫(yī)生契約式服務(wù)的推廣才剛剛起步，政策、法規(guī)、人力資源等方面均處于供求失衡狀態(tài)[11]。 截至2014 年3 月底，上海市家庭醫(yī)生簽約202 萬人，簽約家庭102 萬戶，簽約率為39.9%，建立電子健康檔案424 萬份，其中規(guī)范化檔案僅207 萬份[12]。 此外家庭醫(yī)生的數(shù)量嚴(yán)重不足， 家庭醫(yī)生培養(yǎng)體系尚不完善，部分醫(yī)學(xué)教育只限于形式，醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量很難得到保證。

近兩年隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)的工作量顯著增加，對全科醫(yī)生能力的要求也要相應(yīng)提高。全科學(xué)員在三級綜合性醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)期間，模擬向家庭提供契約服務(wù)，遇到專業(yè)性強(qiáng)的問題可以及時得到專科帶教老師的指點(diǎn)，在師資保障上強(qiáng)于社區(qū)實(shí)踐階段。學(xué)員在帶教老師協(xié)助下承擔(dān)起完整家庭的健康管理責(zé)任，面對不同年齡對象的各種不同健康狀況，通過查閱資料、分析討論，主動參與問題解決的全過程，并了解何時需向?qū)？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診；完整觀察慢性疾病的演變過程，積累經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)思考、整理問題的綜合能力；學(xué)員通過一段時間的與契約家庭的聯(lián)系，培養(yǎng)醫(yī)患情感，鍛煉人際溝通能力，提高責(zé)任心，從契約對象的肯定中獲得成就感[13]。 由此可見，模擬契約服務(wù)是提高全科醫(yī)師能力的一個較好嘗試，在規(guī)范化培訓(xùn)工作中有其可行性。

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