尚立芝 季 書 謝文英 李 亮 胡文豪 田新紅 劉 坦 張 靜

河南中醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450046

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以不完全可逆氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率、致殘率及病死率均很高，且呈上升趨勢[1]，在全球范圍內(nèi)引起廣泛重視，探索COPD 病因、發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、有效的治療藥物及方案日益成為研究的焦點(diǎn)[2]。 本研究以培養(yǎng)研究生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力為宗旨，采用PBL（problem-based learning）教學(xué)法，帶領(lǐng)研究生從臨床病例中發(fā)現(xiàn)問題，以問題為中心，以學(xué)生為主體，使研究生的綜合素質(zhì)與能力在參與COPD 中西醫(yī)基礎(chǔ)與臨床研究的過程中迅速成長[3-4]。

1 應(yīng)用對象

2 名博士，5 名碩士，均攻讀河南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)專業(yè)。

2 應(yīng)用內(nèi)容

COPD 基礎(chǔ)研究包括COPD 的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化；COPD 臨床研究包括診斷與評估、預(yù)防與治療。

3 PBL 教學(xué)應(yīng)用過程及結(jié)果

研究生到門診、病房和檢查科室，全程參與對COPD 患者的診療過程，發(fā)現(xiàn)問題，以問題為中心，解決問題，拓寬知識，提高能力。

3.1 以基礎(chǔ)研究為中心的PBL 教學(xué)

根據(jù)COPD 病因和發(fā)病機(jī)制設(shè)置問題：COPD 的病因有哪些？ COPD 的發(fā)病機(jī)制與炎癥、氧化應(yīng)激、蛋白酶/抗蛋白酶失衡、凋亡/重構(gòu)失衡有關(guān)，如何驗(yàn)證其發(fā)病機(jī)制？針對中西醫(yī)病因與病理機(jī)制采取哪些相應(yīng)的治療措施？研究生小組討論，查閱文獻(xiàn)，進(jìn)入實(shí)驗(yàn)研究（制備COPD 動物模型→分組與給藥→指標(biāo)檢測→數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等），整合COPD 病因與發(fā)病機(jī)制的知識模塊（圖1），是診斷與治療的基礎(chǔ)。

圖1 基于慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)研究整合中西醫(yī)知識模塊結(jié)構(gòu)圖

動物分組、模型制備與給藥[5]：COPD 穩(wěn)定期實(shí)驗(yàn)分組為正常組，穩(wěn)定期模型組，愛羅咳喘寧高、中、低劑量組，各組于第13 周的第1 天開始灌胃。 COPD 急性加重期實(shí)驗(yàn)分組：同穩(wěn)定期。 急性加重期模型制備完成次日開始灌胃。 給藥方案：正常組、模型組灌胃生理鹽水[15.52 mL/（kg·d）]，愛羅咳喘寧高、中、低劑量組分別灌胃31.04、15.52、7.75 g/（kg·d），連續(xù)14 d。 模型制備：①以煙熏加滴菌的方法制備COPD穩(wěn)定期大鼠模型，吸取肺炎克雷伯桿菌菌液0.1 mL（6×108cfu/mL），吸氣時(shí)滴入鼻腔內(nèi)，1 次/5 d，持續(xù)12 周。 將大鼠置于3.6 L 的密閉煙室，箱內(nèi)煙霧濃度達(dá)到50%左右，30 min/次，2 次/d，2 次煙熏間隔3 h，持續(xù)12 周。 12 周結(jié)束時(shí)，隨即抽取大鼠以評價(jià)是否符合COPD 病理特征。 ②于第13 周開始，制備COPD急性加重期模型：將大鼠置于鼓風(fēng)干燥箱中30 min/次，2 次/d，2 次間隔3 h，連續(xù)9 d。于第13 周的第6 天經(jīng)鼻滴入大劑量肺炎克雷伯桿菌（6×1014cfu/mL），每次0.3 mL，2 次/d，連續(xù)4 d，測定有關(guān)指標(biāo)。 標(biāo)本制備與指標(biāo)檢測：酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法測定血清、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、肺組織勻漿中可溶性細(xì)胞間黏附分子1（sICAM-1）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-8、IL-17 和C 反應(yīng)蛋白（CRP）濃度，均嚴(yán)格按照說明書操作。 參考文獻(xiàn)[5-11]，制備血清、肺組織勻漿、BALF，檢測BALF 中炎癥細(xì)胞分類及計(jì)數(shù)，常規(guī)制片與蘇木精-伊紅（HE）染色，原位雜交、免疫組化檢測AQP5 和MUC5AC 基因原位表達(dá)。 RTPCR、Western blot 檢測IL-8、TNF-α 基因表達(dá)，蛋白印記法檢測肺組織P38MAPK 活性等。

3.2 以臨床研究為中心的BPL 教學(xué)

由研究生根據(jù)COPD 患者臨床表現(xiàn)，進(jìn)行診斷與評估，確定治療方案。 設(shè)置問題：①COPD 的診斷依據(jù)與評估標(biāo)準(zhǔn)有哪些？ 對急性加重期、穩(wěn)定期患者分別采取哪些治療措施？ 以改善患者生存質(zhì)量。 研究生小組討論，查閱文獻(xiàn)，整合COPD 中西醫(yī)診斷和治療的知識模塊見圖2。

圖2 基于慢性阻塞性肺疾病臨床研究整合中西醫(yī)診療模塊結(jié)構(gòu)圖

對象選擇及分組：選取老年急性加重期痰濕阻肺證患者50 例，病例來源于河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、鄭州市新華中醫(yī)院2010 年7 月～2013 年7 月門診及住院患者， 將其隨機(jī)分為治療組與對照組。 治療組25 例，男17 例，女18 例；年齡62～73 歲，平均（69.65±5.07）歲；平均病程（15.63±11.05）個(gè)月。對照組25 例，男10 例，女15 例；年齡60～75 歲，平均（68.57±6.75）歲；平均病程（17.73±10.57）個(gè)月。兩組人口學(xué)因素、發(fā)病誘因、并發(fā)癥及合并癥等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型：所有慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD） 患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸系病學(xué)會《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007 年修訂版）》和2011 年GOLD 所增加的對AECOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)。 中醫(yī)辨證參照第1 版《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]“喘證”及“肺脹”中痰濕阻肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)和鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)痰濕阻肺證標(biāo)準(zhǔn)。 主要表現(xiàn)：不同程度的咳嗽、咳痰、面色黃白，氣短，易感冒，每因氣候變化而誘發(fā)，或咳嗽痰多，食少腹脹，便溏，舌淡，苔白膩，脈滑。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]確定為AECOPD 的患者，年齡介于60～80 歲之間，肺功能屬Ⅰ～Ⅳ級，中醫(yī)辨證屬痰濕阻肺證者，均可納入本次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肺部疾患（肺結(jié)核、肺部腫瘤、真菌感染、肺間質(zhì)纖維化等）。②合并嚴(yán)重心功能不全（心功能Ⅲ級及以上）。③合并全身其他系統(tǒng)疾病（消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)。 神經(jīng)系統(tǒng)等）。 ④患者依從性差未按規(guī)定服藥者、病例脫落者、臨床資料不全及其他不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。分組與給藥：采用多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對照的研究方法。兩組均給予常規(guī)治療（支氣管擴(kuò)張劑、抗生素控制感染、吸氧等，必要時(shí)行機(jī)械性通氣。 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組給予愛羅咳喘寧三九醫(yī)藥生產(chǎn)的中藥配方顆粒，對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予安慰劑對照。 安慰劑由5%藥物成分、糊精、苦味劑、食用色素等組成。 每次20 mL，每日2 次。 療程為7 d，7 d 后評價(jià)療效。 觀察指標(biāo)：①兩組臨床癥狀體征：參照前文診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)，以綜合療效評價(jià)。共分為4 個(gè)等級：臨床控制、顯效、有效、無效。 將前三者合稱為有效，作為計(jì)算總有效率的依據(jù)。 ②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前后，患者取血，留取血清貯存于-80℃，統(tǒng)一用ELISA 法檢測患者血清細(xì)胞因子IL-4、IL-8、TNF-α，嚴(yán)格按照說明書由專人操作。③肺功能相關(guān)指標(biāo)等。

4 討論

COPD 是以持續(xù)氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，常見病因有理化因素、感染因素及過敏反應(yīng)等。 其病變主要包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫和肺源性心臟病等。 臨床以咳嗽、咳痰、喘息或胸悶為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)“痰飲”、“喘證”、“咳嗽”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病標(biāo)在肺，本在脾和腎。本研究團(tuán)隊(duì)基于COPD 的中西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，對COPD 的基礎(chǔ)與臨床進(jìn)行研究，擬定愛羅咳喘寧方藥，該方由炙麻黃、苦杏仁、茯苓、葶藶子、蒼術(shù)、干姜、山藥、白術(shù)、炙半夏、麥芽、芫花、黨參、赤芍等藥物組成。 方中炙麻黃主治肺氣壅遏所致喘咳，杏仁祛痰止咳，干姜茯苓溫肺健脾，葶藶子瀉肺降氣，炙半夏燥濕化痰，黨參白術(shù)健脾益肺，山藥補(bǔ)脾固腎，芫花瀉水祛痰，蒼術(shù)燥濕健脾，麥芽健脾和胃，赤芍活血祛瘀。

本研究采用PBL 教學(xué)法，基于COPD 的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、臨床表現(xiàn)，診斷與治療，探究愛羅咳喘寧對COPD 的作用及機(jī)制。研究結(jié)果證實(shí)愛羅咳喘寧有抗炎、抗氧化、調(diào)整氣道黏液高分泌、保護(hù)肺組織、改善肺功能的作用[7-12]。 研究生在觀察愛羅咳喘寧對COPD 患者、COPD 動物模型治療的過程中發(fā)現(xiàn)問題，通過查閱文獻(xiàn)、小組討論、深入臨床與科研實(shí)驗(yàn)等多途徑解決各個(gè)模塊中的問題，總結(jié)以問題為中心的中西醫(yī)知識模塊。研究生完成每一個(gè)整合性模塊，都要及時(shí)進(jìn)行階段性總結(jié)。以COPD 病因和發(fā)病機(jī)制問題為中心整合的模塊，是COPD 合理診斷與治療的基礎(chǔ)。

PBL 教學(xué)法以解決實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)。 在COPD基礎(chǔ)與臨床研究中對研究生實(shí)施PBL 教學(xué)，在解決問題的過程中，研究生學(xué)會了查閱文獻(xiàn)，肺功能檢測、COPD 模型制備、血清、肺組織勻漿、BALF 的取材與標(biāo)本制備，熟練掌握了ELISA、RT-PCR、Western blot、蛋白印記法、常規(guī)制片與HE 染色，原位雜交、免疫組化等現(xiàn)代科研技術(shù)。 全面、系統(tǒng)地提升研究生的知識結(jié)構(gòu)與綜合能力[13-18]，不僅可以夯實(shí)COPD 相關(guān)理論知識，培養(yǎng)研究生的創(chuàng)新及團(tuán)隊(duì)合作的意識，也提高了研究生的臨床診斷與治療、科研設(shè)計(jì)、實(shí)施與管理的能力，學(xué)會了與患者的溝通，有利于醫(yī)患關(guān)系的改善，激發(fā)研究生學(xué)習(xí)和鉆研的興趣，培養(yǎng)研究生收集和評價(jià)信息及解決問題的能力，有效提高研究生發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的能力[19-22]。 這種培養(yǎng)方式，值得推廣到其他系統(tǒng)或疾病模塊中。

[1] 柳濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略（2011 年修訂版）介紹[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（1）：1-12.

[2] 鐘南山.慢性阻塞性肺疾病在中國[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31（5）：321-322.

[3] 陳永衡.PBL 教學(xué)法在心內(nèi)科臨床教學(xué)中的作用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，6（2）：90-91.

[4] 蕭劍彬，林少芒，艾文佳，等.臨床病例討論的PBL 教學(xué)法在普通外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，6（2）：91-92.

[5] 尚立芝，謝文英，張良芝，等.愛羅咳喘寧對穩(wěn)定器和急性加重期COPD 抗炎作用及機(jī)制研究[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2015，21（1）：134-139.

[6] 黃文東.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：166-176.

[7] 尚立芝，謝文英，張良芝，等.愛羅咳喘寧對COPD 大鼠氣道水通道蛋白5 和黏蛋白5AC 基因表達(dá)的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20（22）：127-132.

[8] 尚立芝，謝文英，張良芝，等.愛羅咳喘寧對COPD 肺組織炎癥因子及氧化應(yīng)激的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20（24）：168-171.

[9] 尚立芝，謝文英，張良芝，等.愛羅咳喘寧對慢性阻塞性肺疾病大鼠白三烯B4，白細(xì)胞介素-6 和肺組織病理變化的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20（12）：170-173.

[10] 尚立芝，謝文英，張良芝，等.愛羅咳喘寧對COPD 大鼠p38MAPK、TNF-α 及AQP-5 基因表達(dá)的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20（23）：174-179.

[11] 謝文英，尚立芝，張良芝，等.愛羅咳喘寧對慢性阻塞性肺疾病大鼠肺功能、血?dú)庵笜?biāo)及病理變化的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20（22）：117-121.

[12] 謝文英，尚立芝，張良芝，等.愛羅咳喘寧對慢性阻塞性肺疾病大鼠腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-8 和白細(xì)胞介素-18 及炎細(xì)胞的影響[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（4）：448-451.

[13] 尚立芝，季書，謝文英，等.基于呼吸系統(tǒng)整合性模塊課程對研究生實(shí)施PBL 教學(xué)[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，6（8）：11-13.

[14] 尚立芝，王琦.多媒體和傳統(tǒng)教學(xué)方式在生理學(xué)中的優(yōu)化組合[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（11）：91-92.

[15] 潘龍瑞，趙萬紅，于龍順，等.PBL 教學(xué)法在藥理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用及教學(xué)效果分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，（2）：120.

[16] 傅廣華，李宏光，劉莉萍，等.PBL 教學(xué)法在高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)不同課程教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，（1）：118-119.

[17] 唐東，周慶，朱東波，等.PBL 教學(xué)模式在急診外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（31）：66-68.

[18] 楊艷萍，李玉晶，王露，等.PBL 和CBL 在高職高?！夺t(yī)學(xué)微生物學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（20）：70-72.

[19] 王夢甜，李曉.PBL 法在腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用綜述[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，8（1）：111-112.

[20] 夏婷，曹良啟.以問題為中心的教學(xué)法在普通外科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（9）：125-126.

[21] 周萍，王曉強(qiáng)，李世亭，等.PBL 教學(xué)法在8 年制醫(yī)學(xué)生神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（12）：124-126.

[22] 王佳雯，潘一濱，陳紅風(fēng)，等.多媒體結(jié)合PBL 教學(xué)模式在中醫(yī)外科臨床見習(xí)中的應(yīng)用初探[J].世界中醫(yī)藥，2013，8（9）：1115-1117.