佟青　張一兵　張素文　石麗

在醫(yī)學(xué)教育中加強預(yù)防醫(yī)學(xué)教育，把醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為具有醫(yī)療、預(yù)防、保健綜合服務(wù)型知識結(jié)構(gòu)的醫(yī)學(xué)人才，是目前國內(nèi)外高等醫(yī)學(xué)教育界普遍關(guān)注的問題。本項目為重視和加強臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的預(yù)防意識和能力，特進行臨床醫(yī)學(xué)生生醫(yī)院感染預(yù)防與控制課程立體式實踐教學(xué)的探究，對臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染預(yù)防與控制課程情況進行了2年500名醫(yī)學(xué)生的調(diào)查統(tǒng)計，并在重癥醫(yī)學(xué)病房進行了呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防與控制理論學(xué)習(xí)與實踐，監(jiān)測呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率結(jié)果明顯降低實效顯著?，F(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 將2007～2008年分配至我院正式職工及2012～2013年來院實習(xí)學(xué)生作為調(diào)查對象。醫(yī)學(xué)生來自大連醫(yī)科大學(xué)、遼寧醫(yī)學(xué)院、中國醫(yī)科大學(xué)、佳木斯醫(yī)科大學(xué)、吉林大學(xué)、貴陽醫(yī)學(xué)院、沈陽醫(yī)學(xué)院等其所醫(yī)學(xué)院校。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查方式，回顧性調(diào)查2007～2008年分配至我院正式職工2012～2013我院實習(xí)學(xué)生、見習(xí)醫(yī)生在校、實習(xí)期間開設(shè)醫(yī)院感染預(yù)防與控制課程情況。調(diào)查表內(nèi)容包括醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、重點部位醫(yī)院感染預(yù)防控制技術(shù)指南（手術(shù)部位醫(yī)院感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機相關(guān)肺炎、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染暴發(fā)等）相關(guān)課程開設(shè)與相關(guān)知識的了解以及課程設(shè)置意見反饋。共發(fā)放調(diào)查問卷500張，回收問卷489張，回收率97.8%。

1.2.2實踐教學(xué)方法 對重癥病房臨床醫(yī)學(xué)生，主要實習(xí)、見習(xí)醫(yī)生進行呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防與控制規(guī)范[1，2]進行理論學(xué)習(xí)，在醫(yī)療工作中采用案例式、引導(dǎo)式、示范式教學(xué)法依照標(biāo)準(zhǔn)進行規(guī)范性操作，實時監(jiān)測使用有創(chuàng)呼吸機病例，對呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生進行監(jiān)測統(tǒng)計。

2結(jié)果

2.1 臨床醫(yī)學(xué)生在校均未開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制課程，只在相關(guān)章節(jié)中部分代之，未進行課程講解。對相關(guān)知識了解甚少，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)開設(shè)知曉人數(shù)189人，占38.6%，重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南知曉人數(shù)112人，占22.9%，醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范開設(shè)知曉人數(shù)135人，占27.6%，手衛(wèi)生規(guī)范知曉人數(shù)215人，占43.4%。

2.2重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防與控制實踐教學(xué)效果 對重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生與實習(xí)生采用案例式與引導(dǎo)式實踐教學(xué)，嚴(yán)格按照呼吸機相關(guān)肺炎醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南對重癥醫(yī)學(xué)科患者進行診治與護理，實踐教學(xué)效果顯著，呼吸機相關(guān)肺炎2013年干預(yù)后發(fā)生率較2012年干預(yù)前減低25%，見表1。

3討論

3.1加強和重視臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染預(yù)防與控制意識與理論 本項目調(diào)查顯示近年畢業(yè)或在讀臨床醫(yī)學(xué)生對醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識了解甚少，對醫(yī)院感染發(fā)生的不利影響意識淡薄，缺乏對公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)等知識的學(xué)習(xí)。498名被調(diào)查人員醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)開設(shè)知曉率38.6%，重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南治療率22.9%，醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范開設(shè)知曉率27.6%，手衛(wèi)生規(guī)范知曉率43.4%。SARS、山西血透患者丙肝醫(yī)院感染暴發(fā)等均給予我們很好的警示，讓我們意識到培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生預(yù)防意識的重要性。醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)從進入醫(yī)學(xué)院的第一天就樹立起預(yù)防為主、治療為輔的思想，教師應(yīng)當(dāng)將預(yù)防為主的思想滲透到臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的各個環(huán)節(jié)，提高他們的職業(yè)素質(zhì)。

3.2臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染預(yù)防與控制課程開設(shè)教材設(shè)置 醫(yī)院感染隨著社會的發(fā)展不斷改變著，醫(yī)院感染學(xué)的教學(xué)內(nèi)容也應(yīng)當(dāng)適時調(diào)整。將醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)范與技術(shù)指南納入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修課程，使他們認(rèn)識到醫(yī)院感染的嚴(yán)重性和預(yù)防控制醫(yī)院感染的重要性，豐富醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南理論知識，掌握其防控技術(shù)，有助于最大限度地保護患者和醫(yī)務(wù)人員。課時分配30個學(xué)時左右， 較為適宜。理論內(nèi)容同張京利等報道[3]，包括醫(yī)院感染學(xué)總論、 醫(yī)院感染流行病學(xué)、 醫(yī)院感染微生物學(xué)特點、抗菌藥物合理使用與醫(yī)院感染、 醫(yī)院感染疾病、多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)控、 職業(yè)防護等；到重癥醫(yī)學(xué)科開展實踐式醫(yī)院感染防控的臨床技能學(xué)習(xí)。

3.3實施理論與案例式、PBL多樣實踐式相結(jié)合的教學(xué)方法 醫(yī)院感染學(xué)涉及到的學(xué)科較多， 在醫(yī)院感染學(xué)的教學(xué)中將醫(yī)學(xué)生學(xué)過的基礎(chǔ)學(xué)科、 臨床學(xué)科和邊緣學(xué)科的知識有機地整合在一起，形成主線，達(dá)到學(xué)科之間的融會貫通。以知識點整合教學(xué)內(nèi)容，以新進展更新教學(xué)內(nèi)容，以臨床問題帶動臨床專業(yè)知識與基礎(chǔ)知識的銜接與滲透，使教學(xué)內(nèi)容形成有序的體系，以綜合化內(nèi)容呈現(xiàn)于學(xué)生面前。采用科學(xué)有效的教學(xué)方法是鞏固醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和提高醫(yī)學(xué)生專業(yè)技能的重要途徑。在臨床教學(xué)中，積極倡導(dǎo)以"案例式" 、"以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（PBL） " 的實踐教學(xué)方法， 以案例作為教學(xué)的出發(fā)點，以問題的解決作為教學(xué)的最終點，教師通過案例問題的提出， 學(xué)生的思考、討論、解決及教師小結(jié)來展開和推進整個教學(xué)過程，使學(xué)生始終處于發(fā)現(xiàn)問題、認(rèn)識問題和解決問題的良性循環(huán)中學(xué)習(xí)。

3.4醫(yī)院感染預(yù)防與控制課程立體式實踐教學(xué)體系構(gòu)建實效 專職感控部門制定呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防與控制知識和技能崗位培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容定期根據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和本地流行病學(xué)進行更新，對重癥醫(yī)學(xué)科在職、實習(xí)、見習(xí)臨床醫(yī)學(xué)生進行了專項培訓(xùn)、專業(yè)指導(dǎo)，對計劃的實施進行定期考核評價，制定呼吸機相關(guān)肺炎循證措施依從性核查表，核查表內(nèi)容包括患者管理（若無禁忌癥，床頭抬高30～45°、使用含有0.12%～2%氯已定每6～8h進行口腔衛(wèi)生護理、多重耐藥菌感染或定植患者采取接觸隔離措施等）、氣道管理（常規(guī)進行氣囊壓力監(jiān)測，氣囊壓力保持在25～30cmH2O、定時抽吸氣道分泌物等）、清潔消毒管理，督促落實、實時監(jiān)測。2012年干預(yù)前呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率67.8%，2013年干預(yù)后發(fā)生率37.6%，干預(yù)后較干預(yù)前降低25%。呼吸機相關(guān)肺炎立體式實踐教學(xué)體系構(gòu)建實效顯著。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生把大量的時間和精力用在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和臨床醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，現(xiàn)在不僅面臨著潛在傳染病的威脅，而且醫(yī)院感染的發(fā)生浪費了大量的醫(yī)療資源。因此， 重視和加強臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的預(yù)防意識和能力已經(jīng)刻不容緩，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育中開設(shè)醫(yī)院感染預(yù)防與控制課程立體式實踐教學(xué)體系的構(gòu)建，在" 在醫(yī)學(xué)教育中加強預(yù)防戰(zhàn)略"[4]、實現(xiàn)21世紀(jì)高等醫(yī)學(xué)教育改革三個方面的轉(zhuǎn)變，加快醫(yī)學(xué)課程體系改革，等方面具有重要意義，是促進我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展所進行的一項長效醫(yī)學(xué)教學(xué)機制。

參考文獻：

[1]呼吸機臨床應(yīng)用.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[S].中華人民共和國衛(wèi)部，WS392-2012.

[2]呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防與控制規(guī)范.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[S].中華人民共和國衛(wèi)部，2012報批稿.

[3]張京利，王力紅，趙霞，等.醫(yī)院感染學(xué)課程在高等醫(yī)學(xué)教育中的意義[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2007：27（4）：22-23.

[4]預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012-2015年）[S].中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.

編輯/申磊