張立華， 袁慧書

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·骨骼肌肉影像學·

脊柱腱鞘巨細胞瘤與骨巨細胞的影像對比

張立華， 袁慧書

目的：探討脊柱腱鞘巨細胞瘤和骨巨細胞瘤影像表現(xiàn)異同點，以提高對此兩種腫瘤的認識。方法：對7例病理確診的腱鞘巨細胞瘤和30例骨巨細胞瘤的CT和MRI表現(xiàn)比較分析，總結(jié)其影像學表現(xiàn)的異同點。結(jié)果：7例腱鞘巨細胞瘤中5例位于頸椎以小關(guān)節(jié)為中心，2例位于胸椎椎體：3例呈膨脹性骨質(zhì)骨破壞，5例骨破壞區(qū)周圍見硬化邊；30例骨巨細胞瘤中10例位于頸椎、14例位于胸椎、6例位于腰椎，18例呈膨脹性骨質(zhì)破壞；27例腫瘤主體位于椎體，3例位于附件，2例骨破壞周圍可見硬化邊；腫瘤骨破壞部位有統(tǒng)計學差異、骨質(zhì)破壞形式二組無統(tǒng)計學差異；硬化邊形成與否具有統(tǒng)計學差異；4例腱鞘巨細胞瘤在T2WI上呈等低信號、3例呈混雜信號；5例進行增強掃描：1例呈中等強化，4例明顯強化；20例骨巨細胞瘤在T2WI呈等低信號，8例呈混雜信號，2例呈稍高信號；21例進行增強掃描：8例呈明顯均勻強化，12例不均勻增強，1例輕度強化；二組腫瘤的MRI信號、增強特點無統(tǒng)計學差異。結(jié)論：腱鞘巨細胞瘤和骨巨細胞瘤骨破壞形式、MRI信號及增強無統(tǒng)計學差異，而病變部位及硬化形成與否二者具有統(tǒng)計學差異。

脊柱； 腱鞘巨細胞瘤； 骨巨細胞瘤； 體層攝影術(shù)，X線計算機； 磁共振成像

腱鞘巨細胞瘤(giant cell tumor of tendon sheath,GCTTS)和骨巨細胞瘤(giant cell tumor,GCT)是兩種不同來源的腫瘤。由于二者病理表現(xiàn)、影像表現(xiàn)存在一定相似性，容易導致誤診。本研究對二者影像表現(xiàn)進行對比分析，以提高認識，為臨床制定合理的治療方案提供一定幫助。

材料與方法

1.一般資料

回顧性7例GCTTS和30例GCT患者臨床和影像資料，其中GCTTS男3例，女4例，年齡22～47歲，臨床表現(xiàn)為疼痛、不適，病程2月-2年不等。GCT30例其中男13例，女17 例，年齡11～63歲。10例表現(xiàn)為頸肩痛、6例表現(xiàn)為腰痛、6例表現(xiàn)為雙下肢感覺和運動障礙，8例表現(xiàn)為胸部疼痛。所有患者檢查前均簽署知情同意書。

圖1 患者，女，32歲，C2腱鞘巨細胞瘤(GCTTS)。a) CT矢狀面重建示C2齒狀突呈溶骨性骨質(zhì)破壞，C2齒狀突前緣骨皮質(zhì)不完整，左側(cè)附件呈囊狀骨破壞； b) CT冠狀面重建顯示C2左側(cè)寰區(qū)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，C2齒狀突骨質(zhì)破壞區(qū)周圍骨質(zhì)硬化明顯(箭)； c) T1WI示腫瘤呈低信號，周圍見軟組織腫塊； d) T2WI示C2及椎旁軟組織呈明顯低信號。 圖2 患者，男，22歲，Th11腱鞘巨細胞瘤(GCTTS)。a) CT冠狀面重建示Th11溶骨性骨破壞，右側(cè)骨皮質(zhì)不完整伴椎旁軟組織腫塊，左側(cè)周圍骨皮質(zhì)硬化； b) T1WI示Th11呈低信號; c) T2WI呈稍低信號，未見明顯更低信號，伴椎體壓縮變形； d) GCTTS主要由密集排列的梭形細胞組成，其中可見少量多核巨細胞和少量含鐵血黃素(×200,HE)。

2.CT掃描

7例GCTTS均進行CT平掃，3例進行增強檢查；30例GCT均進行平掃及增強檢查；采用GE Light Speed 64排螺旋CT，層厚4 mm，螺距1，增強掃描采用歐乃派克(350 mg l/mL)，高壓注射器注入，流率3 mL/s，劑量2 mL/kg體重。

3.MRI掃描

GCTTS 7例患者進行平掃，4例增強掃描。GCT 30例均進行平掃，21例進行增強檢查；采用Siemens Magnetom Trio Tim 3.0T超導型磁共振儀，患者仰臥位，采用體部相控陣線圈。常規(guī)掃描:矢狀面TSE T1WI(TR 550 ms，TE 11 ms)、 TSE T2WI(TR 2800 ms，TE 109 ms)、T2反轉(zhuǎn)回復序列(TR 3440 ms,TE 102 ms，TI 200 ms)，視野280 mm；軸面T2me2d ( TR 504 ms，TE 14 ms)，視野160 mm；層厚3 mm，層間距0.3 mm。增強掃描：經(jīng)肘靜脈手推注射對比劑釓噴替酸葡甲胺注射液(Gd-DTPA) 0.2 mmol/kg，速率2 mL/s，行TSE T1壓脂軸位(TR 713 ms，TE 12 ms)、冠狀面(TR 600 ms，TE 11 ms)及矢狀面(TR 600 ms，TE 11 ms)掃描，層厚4 mm，層距0.4 mm。

4.影像表現(xiàn)分析

2名從事骨放射學影像診斷醫(yī)師分別獨立閱片，CT觀察指標包括骨質(zhì)破壞部位、骨破壞類型、同時分析MRI信號和增強特點。

采用Spss19.0 軟件對進行統(tǒng)計分析，采用Fisher精確概率檢驗和獨立樣本的非參數(shù)檢驗分析二組患者的影像特征進行統(tǒng)計分析。采用獨立樣本t檢驗對二組患者的年齡統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

1.GCTTS與GCT的臨床特征比較

GCTTS的平均年齡(32.83±10.60)歲，GCT的平均年齡(31.53±11.34)歲，經(jīng)分析二者的性別、年齡無統(tǒng)計學差異。

2.GCTTS與GCT的影像表現(xiàn)比較

腫瘤部位：5例GCTTS位于頸椎以小關(guān)節(jié)為中心(3例位于C1-2、1 例位于C6-7，1例位于C5椎體及右側(cè)附件)，2例位于胸椎椎體并累及附件，分別位于Th9和Th11。

圖3 患者，男，24歲，C2骨巨細胞瘤(GCT)。a) CT矢狀面重建示C2椎體膨脹性、溶骨性骨質(zhì)破壞，邊緣見薄層骨殼，無明顯硬化邊; b) T1WI示腫瘤呈等信號; c) T2WI呈均勻低信號; d) T1WI示腫瘤呈明顯均勻強化; e) GCT主要由單核細胞組成及散在分布的多核巨細胞組成，出血及含鐵血黃素沉積不明顯(×200,HE)。

30例GCT：頸椎10例、胸椎14例、腰椎6例；27例(27/30，90%)腫瘤主體位于椎體，其中24例累及后部附件(24/30，80%)，3例位于附件。

對二組腫瘤骨破壞部位進行統(tǒng)計學分析，二組有統(tǒng)計學差異(P=0.015<0.05)。

骨質(zhì)破壞形式：GCTTS：CT顯示3例呈膨脹性骨破壞(42.85%)，5例可見硬化邊(圖1a、1b、2a)。

GCT：18例(60%)呈膨脹性、溶骨性骨破壞(圖3a、4a)， 2例可見硬化邊；對二組腫瘤骨質(zhì)破壞形式進行統(tǒng)計學分析顯示二組無明顯差異(P=0.437>0.05)，而硬化邊形成與否具有統(tǒng)計學差異(P=0.002<0.05)。

MRI信號特點：GCTTS在T1WI呈低信號(4例，圖1c)或中等(3例，圖2b)；T2WI 3例呈低信號(圖1d)、1例呈中等信號(圖2c)、3例呈混雜信號； 增強掃描：腫瘤呈中等(1例)或明顯(4例)強化。4例均勻強化，1例不均勻強化。

GCT在T1WI呈等信號(24例)、低信號(4例)或呈混雜信號(2例,圖3b、4c)；T2WI呈等或低信號(20例，67%)、混雜信號(8 例，27%)或稍高信號(2例,圖3c、4d)；增強掃描：8例呈明顯均勻強化(圖4d)，12例呈不均勻增強，1例輕度強化。

二組腫瘤的MRI信號(P=0.138 及0.207均>0.05)及增強特點無統(tǒng)計學差異(P=0.115>0.05)。

討 論

脊柱的GCTTS是一種起源于滑膜的腫瘤[1]，而GCT歸為巨細胞的破骨細胞來源的腫瘤[2]，盡管二者來源不同，但無論從影像表現(xiàn)還是病理表現(xiàn)上均存在一定相似性。二組發(fā)病年齡均以20～45歲成年人多見，本組GCT和GCTTS的平均發(fā)病年齡分別為(31.53±11.34)歲、(32.83±10.60)歲；從腫瘤發(fā)生部位來看，GCT以胸椎相對更多見，文獻報道GCT的腰椎、頸椎及胸椎發(fā)生幾率呈依次減低[3，4]。

從骨質(zhì)破壞的部位和形式上來看，典型GCT表現(xiàn)為椎體、膨脹性、溶骨性骨質(zhì)破壞并常累及后部附件，本研究中90%均位于椎體，80%伴后部附件結(jié)構(gòu)的累及，位于附件的GCT少見本組3例位于附件；GCTTS主要發(fā)生于小關(guān)節(jié)如寰樞關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍，本組5例腫瘤中心均位于小關(guān)節(jié)或后部附件，僅2例位于椎體,統(tǒng)計分析顯示腫瘤的骨質(zhì)破壞部位二組有統(tǒng)計學差異。

位于脊柱的GCTTS呈彌漫性生長，對鄰近骨質(zhì)壓迫、侵蝕或破壞，CT顯示5例骨破壞周圍骨硬化較明顯，一方面反應其生長相對緩慢，另一方面具有滑膜來源病變的特點，與發(fā)生于大關(guān)節(jié)的表現(xiàn)類似[5]，較具有特征性，可對診斷提供幫助。與GCTTS不同，典型的GCT硬化邊罕見，本組30例中僅2例可見硬化邊，硬化邊形成與否二組具有統(tǒng)計學差異，GCTTS硬化邊更常見，由于GCT含豐富的破骨細胞成分，病程進展較GCTTS相對快，周圍骨殼的往往不完整。少數(shù)不典型GCTTS的骨質(zhì)破壞形式與GCT相似，本組2例發(fā)生于椎體的GCTTS周圍硬化不明顯，較難與GCT鑒別，需結(jié)合鏡下表現(xiàn)，其中1例位于T9的GCTTS經(jīng)多次會診，病理才最終診斷為GCTTS，二者的病理表現(xiàn)存在一定相似性，均可見到單核細胞和多核巨細胞，其中GCT細胞成分更密集，而GCTTS細胞呈斑片狀分布，其細胞分布及形態(tài)特點是進行診斷的關(guān)鍵因素，同時與診斷者的水平相關(guān)，如不認識GCTTS特點往往容易誤診為GCT[6-7]。

圖4 患者，女，43歲，Th12骨巨細胞瘤(GCT)。a) CT矢狀面重建示Th12溶骨性骨破壞，周圍骨皮質(zhì)不完整。周圍硬化邊不明顯； b) CT冠狀面示Th12椎體膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，椎旁見軟組織腫塊形成； c) T1WI示Th12椎體呈低信號; d) T2WI呈略低信號。

從MRI信號特點上分析，T2WI信號均偏低，本研究67% GCT呈等或低信號，與文獻報道的基本一致[8]；統(tǒng)計文獻結(jié)果顯示GCTTS在T2WI呈低信號約占31%，等信號約占46%，混雜信號約占15%，高信號約占7%[9]，本組7例腱鞘巨細胞中3例呈低信號、1例呈中等信號、3例呈混雜信號，二組信號無統(tǒng)計學差異；導致二組腫瘤信號減低的主要因素為含鐵血黃素沉積，GCTTS的出血及含鐵血黃素沉積較GCT更彌漫，因此導致前者的信號更低；GCT和GCTTS均可發(fā)生囊變、壞死或出血，均可呈混雜信號。增強掃描二者強化均相對明顯，反應二者血供均豐富[10]。

鑒別診斷：二者均需與在T2WI表現(xiàn)為等或低信號的腫瘤鑒別如骨母細胞瘤、漿細胞瘤、淋巴瘤鑒別。骨母細胞瘤好發(fā)生于脊柱附件區(qū)，內(nèi)部的鈣化及骨化可導致部分腫瘤在MRI可表現(xiàn)為明顯低信號，容易與GCTTS相混淆，需結(jié)合CT表現(xiàn)診斷不難[11]；淋巴瘤信號相對均勻，骨破壞范圍與軟組織腫塊范圍往往不成比例[12]；漿細胞表現(xiàn)為明顯低信號相對少見，可與GCTTS鑒別，其骨質(zhì)膨脹性破壞的程度不及骨巨細胞瘤。

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Objective：To investigate the similarities and differences of imaging manifestations between giant cell tumor of tendon sheath (GCTTS) and giant cell tumor of spine (GCTS) and to improve the knowledge of these two kinds of tumors.Methods:CT and MRI appearances of 7 pathologically confirmed GCTTS and 30 GCTS were compared and analyzed,their similar and different features were summarized.Results:Five GCTTS located in cervical spine with the small joints as the center,vertebrae and two cases located in thoracic vertebra.Three cases showed expansive bone destruction and 5 cases with sclerosis rim formation.Ten of thirty GCTS were located in cervical spine,14 in thoracic spine and 6 cases in lumbar spine.Eighteen cases showed expansive bone destruction.Twenty-seven cases were located in the vertebral body,3 located in the appendages.The sclerotic rim was seen in 2 cases.The location had statistical difference between the two groups and the type of bone destruction had no statistical difference between the two groups.Sclerotic rim formation or not had statistical difference between the two groups;Four GCTTS showed isointensity to hypointensity and 3 cases showed heterogeneous signal on T2WI.One showed moderate and four showed intensive enhancement among five cases.GCTS showed isointensity or hypointensity in 20 cases,heterogenous signal in 8 cases and slightly higher signal in 2 cases on T2WI.After injection of contrast,8 tumor showed obviously homogenous enhancement,12 displayed heterogenous enhancement and one showed slight enhancement among twenty-one enhancement tumors.There were no statistical differences between MRI signal and enhancement characters between the two groups.Conclusion:There were no statistical differences between the two groups in type of bone destruction,MRI signal intensity and enhancement characters.There was statistical difference in tumor location and sclerosis rim between the two groups.

Spine; Giant cell tumor of tendon sheath (GCTTS); Giant cell tumor (GCT); X-ray computed tomography; Magnetic resonance imaging

1000191 北京，北京大學第三醫(yī)院放射科

張立華(1975-)，女，河北廊坊人，博士，副主任醫(yī)師，主要從事骨骼肌肉系統(tǒng)脊柱脊髓病變和運動損傷的診斷工作。

R730.262; R814.42; R445.2

A

1000-0313(2015)10-1036-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.10.015

2015-04-30

2015-07-11)

Image analysis between giant cell tumor of tendon sheath and giant cell tumor of spine ZHANG Li-Hua,YUAN Hui -Shu.Department of Radiology,Peking University Third Hospital,Beijing 100191,P.R.China