成臣 桂濤 張真真 荀愛華 羅梅 黃美華

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028）

子宮腺肌病是育齡期婦女的一種常見病、疑難病[1]，近年來其發(fā)病率逐漸上升且趨于年輕化[2]。該病呈進(jìn)行性發(fā)展，且其發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今尚無一致的安全有效的保守性治療方案，而最終多以手術(shù)切除為主，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。近年來，筆者采用我院名老中醫(yī)楊桂云主任經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎活血散瘀湯治療腎虛血瘀型子宮腺肌病50例，通過觀察補(bǔ)腎活血散瘀湯對(duì)本病患者血清補(bǔ)體C3、C4，免疫球蛋白IgG、IgM，外周血 Th17細(xì)胞、Treg 細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子 IL-6、IL-10、IL-17、TGF等免疫指標(biāo)的影響，以探討該方治療子宮腺肌病可能的作用機(jī)制，結(jié)果取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年10月至2015年2月間我院婦產(chǎn)科門診及住院的子宮腺肌病患者50例作為治療組，同時(shí)選取我院正常體檢的健康女性50例作為對(duì)照組。治療組50例：年齡31～48歲，平均年齡（38.0±4.0）歲。對(duì)照組 50 例：年齡 30～49 歲，平均年齡（37.0±4.0）歲。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）痛經(jīng)：半數(shù)以上患者有繼發(fā)性痛經(jīng)，且漸進(jìn)性加重；（2）月經(jīng)異常：可表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)及不規(guī)則出血；（3）不孕：約50%的內(nèi)異癥患者合并不孕；（4）子宮增大：多為子宮均勻性增大，呈球形，也可突起不平，質(zhì)硬；（5）婦科檢查：子宮均勻性或非均勻性增大，表面不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)樣突起，質(zhì)硬而有壓痛，經(jīng)期壓痛尤為明顯；（6）B超：子宮增大，肌層增厚，后壁更明顯，內(nèi)膜線前移，病變部位為等回聲或回聲增強(qiáng)，其間可見點(diǎn)狀低回聲，病灶與周圍無明顯界限；（7）MRI示子宮內(nèi)存在界限不清，信號(hào)強(qiáng)度低的病灶，T2加強(qiáng)影像可有信號(hào)強(qiáng)度高的病灶，內(nèi)膜與肌層結(jié)合區(qū)變寬，>12mm；（8）血清 CA125 水平多數(shù)可升高（>35U/mL）；（9）抗子宮內(nèi)膜抗體檢查陽性；（10）病理診斷是子宮腺肌病的金標(biāo)準(zhǔn)。上述條目中痛經(jīng)、不孕、盆腔檢查及B超檢查4項(xiàng)，符合3項(xiàng)或以上，結(jié)合腹腔鏡病理檢查，或血清CA125與抗子宮內(nèi)膜抗體檢查中任一項(xiàng)出現(xiàn)異常者即可診斷本病。[3-4]

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 主要癥狀：（1）經(jīng)行腰腹疼痛，后期加重；（2）陰部空墜，大便頻、質(zhì)??；（3）月經(jīng)量或多或少，色黯淡、質(zhì)?。唬?）時(shí)有頭暈失眠，性欲減退；（5）舌淡黯體胖，或邊有瘀斑，苔薄，脈沉細(xì)。具有以上主要癥狀（1）、（2）項(xiàng)之一，和（3）、（4）項(xiàng)之一及第（5）項(xiàng)，即可辨證為腎虛血瘀證。[5]

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)腎虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡 30～50 歲；（3）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）原發(fā)性痛經(jīng)；（2）盆腔炎；（3）生殖器官癌或其他局部或全身性惡性腫瘤；（4）合并子宮肌瘤或子宮腺肌癥者；（5）患有心腦血管、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或精神病者；（6）近3個(gè)月接受激素類藥物治療者；（7）同時(shí)接受其他治療者。

2 治療方法

治療組給予補(bǔ)腎活血散瘀湯口服。方藥組成：菟絲子 10g，紫河車 10g，當(dāng)歸 10g，川芎 10g，青皮 6g，赤芍10g，延胡索10g，鬼箭羽10g。方藥由江蘇省中醫(yī)藥研究院藥劑室統(tǒng)一煎取，每日1劑，分早晚2次于餐后0.5～1h口服。本研究療程為3個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 療效指標(biāo) 治療組治療前和治療后以及對(duì)照組均于月經(jīng)干凈后3～5d清晨空腹、靜息狀態(tài)下，取肘正中外周靜脈血檢測(cè)血清中下列指標(biāo)。（1）糖類抗原125（CA125）水平測(cè)定：離心取血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，試劑及Dxl800全自動(dòng)免疫分析儀由Beckman Coulter有限公司提供，于我院檢驗(yàn)科完成檢測(cè)；（2）血清激素水平測(cè)定：離心取血清，檢測(cè)血清 PRL、T3、T4 水平， 于我院檢驗(yàn)科檢測(cè)；（3）血清補(bǔ)體C3、C4測(cè)定：離心取血清，于我院檢驗(yàn)科檢測(cè)；（4）血清免疫球蛋白 IgG、IgM測(cè)定：離心取血清，于我院檢驗(yàn)科檢測(cè)；（5）全血Th17細(xì)胞、Treg細(xì)胞測(cè)定：由我院婦科腫瘤實(shí)驗(yàn)室采用流式細(xì)胞術(shù)方法檢測(cè)；（6）Th17細(xì)胞、Treg細(xì)胞相關(guān)因子 IL-6、IL-10、IL-17、TGF測(cè)定：由我院婦科腫瘤實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

3.2 安全性指標(biāo) 治療組治療前后行血、尿、糞常規(guī)、肝功能（AST、ALT）、腎功能（Cr、BUN）檢查。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組血清補(bǔ)體（C3、C4）水平比較 治療組患者治療前血清補(bǔ)體C3、C4水平與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），治療組患者治療后血清補(bǔ)體C3、C4水平較治療前和對(duì)照組比較亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。詳見表 1。

表1 治療組與對(duì)照組血清補(bǔ)體C3、C4水平比較 mg/dL

3.4.2 2組血清免疫細(xì)胞比較 治療組患者治療前血清免疫細(xì)胞IgG、IgM水平與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），治療組患者治療后血清免疫細(xì)胞IgG、IgM水平較治療前和對(duì)照組比較亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。詳見表 2。

表2 治療組與對(duì)照組血清免疫細(xì)胞比較 g/L

3.4.3 2組全血T細(xì)胞亞群比較 治療組患者治療前全血T細(xì)胞亞群中，Th17細(xì)胞較正常對(duì)照組明顯升高（P<0.05），Treg 細(xì)胞較對(duì)照組明顯降低（P<0.05），Th17/Treg比值較對(duì)照組明顯升高（P<0.05）。治療組患者治療后全血T細(xì)胞亞群中，Th17細(xì)胞較治療前明顯降低（P<0.05），與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；Treg細(xì)胞較治療前有所升高，與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；Th17/Treg比值有所降低，較對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。詳見表3。

表3 治療組與對(duì)照組全血T細(xì)胞亞群比較

3.4.4 血清免疫相關(guān)因子（IL-6、IL-10、IL-17、TGF）水平比較 治療組患者治療前血清IL-6、IL-10、IL-17水平較對(duì)照組升高，具有顯著性差異（P<0.05）。治療組治療后血清IL-6、IL-10、IL-17水平較治療前有所降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），而血清IL-6、IL-17水平與對(duì)照組比較具有顯著性差異（P<0.05）；治療組患者血清TGF治療前后均較對(duì)照組有所升高，但無顯著性差異（P>0.05）。詳見表4。

表4 治療組與對(duì)照組血清IL-6、IL-10、IL-17、TGF水平比較 pg/mL

3.5 安全性檢測(cè) 治療組應(yīng)用補(bǔ)腎活血散瘀湯期間，無一例出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)，治療前后進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)、肝功能（AST、ALT）及腎功能（Cr、BUN）檢測(cè)均未見明顯異常。

4 討論

子宮腺肌病是女性育齡期的常見病，其臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué) “痛經(jīng)”、“癥瘕”、“月經(jīng)過多”、“經(jīng)期延長(zhǎng)”、“不孕”等病證的“血瘀”病因類似，其病機(jī)多為氣滯血瘀，治療應(yīng)以行氣活血化瘀為主。本課題組認(rèn)為子宮腺肌病的病機(jī)多為腎氣虛弱而產(chǎn)生的瘀血阻滯的本虛標(biāo)實(shí)證候，腎虛為本，血瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，腎虛血瘀并存，故而補(bǔ)腎氣，使腎陽得充，則能夠推動(dòng)氣血運(yùn)行，利于瘀血的吸收和水濕的運(yùn)化，瘀血得去則病痛自除。本病病因責(zé)之于腎，其病機(jī)為“腎氣虛弱、瘀血阻滯”，故治療應(yīng)以補(bǔ)腎益氣為主，兼顧活血化瘀。方中菟絲子、紫河車從腎的根源上，補(bǔ)腎益氣，腎氣充盛，則全身氣機(jī)通暢。延胡索、青皮能行氣止痛，有助發(fā)揮活血化瘀藥物的作用?！把茌d氣”，瘀血內(nèi)停，血液瘀滯故加重氣機(jī)的阻滯，當(dāng)歸、赤芍活血亦行血，血行則瘀血去除，痛經(jīng)得以緩解，癥瘕積聚得以消散。川芎為“血中之氣藥”，為中藥中治療血瘀、氣滯要藥，配以鬼箭羽破血通經(jīng)、散瘀止痛。全方共奏補(bǔ)腎益氣、活血散瘀之效。

現(xiàn)代研究已表明子宮腺肌病的發(fā)生發(fā)展與患者的免疫功能異常有關(guān)，是一種自身免疫性疾病，由免疫促進(jìn)和免疫抑制之間免疫平衡的失調(diào)導(dǎo)致。Th17細(xì)胞是近年來新發(fā)現(xiàn)的輔助性T細(xì)胞亞群，分泌IL-17、IL-22等多種炎癥相關(guān)細(xì)胞因子，參與了機(jī)體的防御細(xì)菌感染、介導(dǎo)慢性炎癥、自身免疫疾病和腫瘤發(fā)病等[6]。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg細(xì)胞）是具有免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)功能的細(xì)胞，在機(jī)體維持免疫耐受、免疫自穩(wěn)以及防止自身免疫性疾病方面具有重要的作用。正常情況下Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞保持平衡，有利于機(jī)體的免疫穩(wěn)定狀態(tài)的維持，而兩者之間的失衡是許多自身免疫性疾病及炎癥發(fā)生的一個(gè)關(guān)鍵因素。我們通過研究發(fā)現(xiàn)，在子宮腺肌病患者全血T細(xì)胞亞群中，Th17細(xì)胞較正常人明顯升高，Treg細(xì)胞較正常人明顯降低，Th17/Treg比值較正常人明顯升高，而采用補(bǔ)腎活血散瘀湯治療本病后，可降低血清外周血Th17細(xì)胞水平，升高Treg細(xì)胞水平，降低Th17/Treg比值，且使子宮腺肌病患者血清IL-6、IL-10、IL-17水平也有所降低。進(jìn)而我們推斷補(bǔ)腎活血散瘀湯可能是通過調(diào)節(jié)患者體內(nèi)免疫細(xì)胞及免疫因子水平，改善Th17/Treg細(xì)胞免疫平衡來達(dá)到治療子宮腺肌病的目的。

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