周鵬鵬 黃學東

（南京中醫(yī)藥大學附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 昆山 215300）

干眼癥是指由于淚液的量或質(zhì)的異常引起淚膜不穩(wěn)定、眼表損害而導致的一組眼部不適癥狀[1]，隨著現(xiàn)代工作、生活方式改變，視屏終端綜合征、大樓疾病綜合征等引起的蒸發(fā)過強型干眼癥越來越常見[2-3]，脂質(zhì)性淚液分泌不足或瞼板功能障礙被認為是淚液蒸發(fā)過強的主要原因[4]。與單純的人工淚液治療方法比較，中藥熏蒸加內(nèi)服治療有一定優(yōu)勢，現(xiàn)將我院運用中藥治療情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 40例干眼癥患者均為2014年1月至2015年1月在我院門診就診的患者，予隨機信封法分為治療組和對照組。治療組：男6例，女14例；年齡 19～56 歲，平均年齡（39.2±10.58）歲；病程1～17 個月，平均病程（8.15±4.70）月。對照組男 7例，女 13 例；年齡 20～55 歲，平均年齡（40.5±10.53）歲；病程 1～16 個月，平均病程（8.75±3.87）月。2 組患者年齡、病程以及性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 診斷標準及步驟參照劉祖國 《干眼的診斷》[4]：首先根據(jù)眼部不適感及眼部刺激癥狀，如眼干澀、異物感、視物疲勞等，以及淚膜破裂時間少于10s診斷為干眼；繼而行淚液分泌試驗，即SchirmerⅠ試驗（SⅠt）或 SchirmerⅡ試驗（SⅡt），不少于10mm/5min，以排除干燥綜合征及水樣液缺乏型干眼；再行瞼板腺功能的檢查，若腺體開口變形、阻塞，壓迫瞼板腺后無脂質(zhì)分泌物排出或較多異常分泌物排出，則診斷為 “蒸發(fā)過強型干眼”。另外參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛證。

2 治療方法

2.1 對照組 采用0.1%玻璃酸鈉滴眼液（5mL/支，參天藥業(yè)，批號：1HT3880）滴眼治療，每次 1～2滴，4～6 次/d。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，加用自擬“潤目方”中藥顆粒劑（黃芪顆粒、天冬顆粒、麥冬顆粒、枸杞子顆粒各10g，菊花顆粒6g，江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），每次1劑，每日2次，開水沖泡后分別熏蒸雙眼各5min，待藥溫后內(nèi)服。

2組療程均為4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 Schirmer試驗 SⅠt：取1張淚液檢測濾紙條（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)，標準編號：YZB/津0360-2013），一端反折5mm，輕輕置于被檢者下瞼結(jié)膜囊中外1/3交界處，另一端自然下垂，囑患者向下看或輕輕閉眼，患者及周圍環(huán)境保持安靜，5min后取下濾紙，觀測淚液浸濕濾紙的長度。SⅡt：先行SⅠt試驗，再用棉棒（長8.0mm，頂端寬3.5mm）沿鼻腔顳側(cè)壁平行向上輕輕插入鼻腔，刺激鼻黏膜，然后放置濾紙（方法同SⅠt試驗），5min后取出濾紙條記錄淚液浸濕長度。

3.1.2 淚膜破裂時間（break up time，BUT） 在被檢者結(jié)膜囊內(nèi)滴 1滴（1～2μL）1%熒光素鈉液，囑患者眨眼，記錄自最后1次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個黑斑的時間，每次檢測取3次平均值記錄，少于10s為異常。

3.1.3 淚液蕨樣變（羊齒狀物）試驗（tear ferning test，TFT） 無表面麻醉的情況下取淚湖淚液，滴于玻片上，室溫干燥5～10min后，于顯微鏡40～100倍下觀察，結(jié)果按照淚液羊齒狀結(jié)晶的完整性、均勻性和分支狀態(tài)進行評級，以Rolando分級法為標準，Ⅰ級、Ⅱ級為正常，Ⅲ級、Ⅳ級為異常[6]。

3.1.4 患者自覺癥狀積分 將干眼癥常見癥狀“干澀”、“異物感”、“視物疲勞”按照患者自我感覺的發(fā)病頻率由低到高分4級，分別計為0～3分，采用問卷記錄方法，總分最低0分，最高9分。

3.2 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料兩樣本率的比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，計量資料均以（）表示，兩兩比較采用t檢驗，方差不齊時采用秩和檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。所有數(shù)據(jù)采用SPSS Statistics 17.0統(tǒng)計軟件處理。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后自覺癥狀積分比較 見表1。

表1 治療組與對照組治療前后自覺癥狀積分比較 分

3.3.2 2組患者治療前后SⅠt、SⅡt、BUT比較 見表2。

表2 治療組與對照組治療前后 SⅠt、SⅡt、BUT 比較（）

表2 治療組與對照組治療前后 SⅠt、SⅡt、BUT 比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別治療組40對照組眼數(shù) 時間治療前治療后治療前治療后40 SⅠt（mm/5min）SⅡt（mm/5min） BUT（s）3.00±2.09 14.43±4.14 3.05±1.696.70±5.17*△ 14.48±4.42 11.53±3.29*△2.40±2.04 14.18±2.18 3.00±1.572.06±2.40 13.53±3.03 9.98±2.41*

3.3.3 2組患者治療前后TFT結(jié)果比較 見表3。

表3 治療組與對照組治療前后TFT結(jié)果比較

4 討論

蒸發(fā)過強型干眼癥主要體征表現(xiàn)為淚膜破裂時間縮短，但淚液分泌可不減少[7]。研究發(fā)現(xiàn)，瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）是引起蒸發(fā)過強型干眼的一大原因[8]，淚膜的最外層——脂質(zhì)層主要由瞼板腺分泌至瞼緣并通過瞬目運動分布于眼球表面，MGD使淚膜不穩(wěn)定，蒸發(fā)增加，從而引起干眼。本病的治療多以補充人工淚液及局部按摩等為主[9]，0.1%玻璃酸鈉滴眼液是治療干眼癥常用的人工淚液，可緩解干澀、異物感、視物疲勞等癥狀[10]。本研究結(jié)果顯示人工淚液的使用改善了患者基礎(chǔ)淚液分泌以及淚膜破裂時間，但對患者的自覺癥狀改善并不明顯，可能與研究中僅納入了蒸發(fā)過強型干眼癥病例這一因素有關(guān)。

傳統(tǒng)中醫(yī)認為干眼癥屬 “白澀癥”或 “神水將枯”，常辨證為肺陰不足證、氣陰兩虛證和陰虛濕熱證[11]，治療方法主要有：滋陰潤肺法、益氣養(yǎng)陰法、滋陰除濕清熱法。蒸發(fā)過強型干眼常為過度用眼、瞼板腺功能障礙所致，筆者認為此型干眼或因過用目力，氣虛推動無力，或陰虛燥熱，煉液成痰，阻塞氣機，而致局部氣血凝滯，目失所養(yǎng)，故辨證當屬氣陰兩虛，治宜益氣養(yǎng)陰潤燥。“潤目方”中麥冬甘、微苦，微寒，能潤肺清心、瀉熱生津；天冬性寒，味甘、微苦，可養(yǎng)陰清熱、潤肺滋腎；枸杞子性味甘平，能滋補肝腎、益精明目；菊花歸肺、肝經(jīng)，可疏風散熱、平肝明目、養(yǎng)肝止淚；黃芪性甘溫，歸肺經(jīng)，有補氣升陽、益衛(wèi)固表生津之功，又可制上藥之寒涼。諸藥合參，共奏益氣養(yǎng)陰潤燥之功。此外，有研究顯示中藥熏蒸法可利用藥水蒸氣熱量刺激眼表，促進瞼板腺脂質(zhì)的流動，同時擴張眼瞼、結(jié)膜毛細血管，促進眼瞼、結(jié)膜血液及淋巴液循環(huán)，刺激瞼板腺的良性、正常分泌，且熏蒸后瞼板腺開口擴張，有利于藥物滲透、吸收[12]。故本研究中“潤目方”在內(nèi)服之前，采用開水沖泡后熏蒸雙眼的方法。結(jié)果顯示較單純使用玻璃酸鈉滴眼液，聯(lián)合使用該方熏蒸、內(nèi)服能夠更明顯緩解患者干眼癥狀，對干眼癥指標BUT的改善亦更顯著。2組治療后SⅠt均提高，筆者分析，治療之所以能夠增加患者基礎(chǔ)淚液分泌，一方面可能與中藥內(nèi)服對機體淚液分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)有關(guān)；另一方面，基礎(chǔ)研究顯示淚液分泌神經(jīng)反饋通路的異常是干眼發(fā)病機制中的新學說和重要環(huán)節(jié)，即眼表干燥及其伴隨的眼表炎癥、眼表上皮細胞功能障礙、淚液分泌神經(jīng)反饋通路異常、淚液分泌障礙和淚液物理（如滲透壓）和化學成分異常等等這些環(huán)節(jié)互為因果，形成的惡性循環(huán)導致了干眼的發(fā)生和進展[13-14]，治療中人工淚液的使用和中藥的局部熏蒸均可以直接減輕患者的眼部不適，從而弱化了上述的惡性循環(huán)。另外，研究中所用TFT指標，可以了解淚液電解質(zhì)和糖蛋白含量的比例，當淚液蒸發(fā)增強時，淚液滲透壓升高，電解質(zhì)與糖蛋白的平衡被打破，則不能形成良好的厥樣變現(xiàn)象[15]，此法簡便有效，值得臨床重視。本次觀察結(jié)果顯示治療組能顯著改善TFT結(jié)果，顯示中藥熏、服的治療能更好地改善患者淚液高滲狀態(tài)，其內(nèi)在機制將是我們今后研究的要點。

總之，中藥熏蒸、口服作為中醫(yī)治療干眼癥的常用治法，可在短期內(nèi)改善患者癥狀，以及BUT、SⅠt、TFT等干眼癥指標，今后我們將著力于大樣本、多證型以及更長期、深入的研究以探究其適宜人群、遠期療效以及作用機制，以利中醫(yī)眼科特色療法的推廣使用。

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