張 鵬 楊祥坤 朱 浩

（武漢市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 武漢 430014）

冠心病慢性心力衰竭的診治工作是目前的研究熱點和亟待解決的社會問題[1-2]。然而，目前臨床上仍較單一使用左室射血分數(shù)來判斷心衰的程度，部分研究也將超聲心動圖多項參數(shù)指標用于舒張性心功能不全的評價[3-4]，其廉價、易于操作性已為臨床廣大學者認可，諸多臨床指南也視超聲心動圖為診斷的重要指標之一。中醫(yī)證型的客觀化研究目前已開展得如火如荼，辨證施治是中醫(yī)的靈魂和核心，單純望聞問切，沒有可量化的客觀指標，阻礙了中醫(yī)和西醫(yī)的交流。因此，越來越多的學者依據(jù)循證思想，在病證結(jié)合的前提下，利用西醫(yī)理化指標的檢測，探尋與中醫(yī)證候之間的相關(guān)性，已經(jīng)取得了一些成果。本研究亦基于此思路，旨在通過分析冠心病慢性心力衰竭痰濁證與超聲指標之間的相關(guān)性，為冠心病慢性心力衰竭中醫(yī)臨床辨證的客觀化提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年7月至2014年7月期間于武漢市中醫(yī)院心內(nèi)科住院患者，收集符合標準的357例冠心病慢性心力衰竭患者資料。其中男性患者為總例數(shù)的54.62%，平均年齡為（59.52±9.04）歲。本研究中出現(xiàn)10種證候類型，其中痰濁證排在第4位，其構(gòu)成比為35.29%。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照WHO關(guān)于缺血性心臟病的命名及診斷標準、2007年 《慢性心力衰竭診斷治療指南》以及1982年美國紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級標準[5-7]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參考 《今日中醫(yī)內(nèi)科》、《中醫(yī)內(nèi)科學》、《中華人民共和國行業(yè)標準-中醫(yī)病證分類代碼》及《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》等擬定。

1.3 納入標準 ①基礎(chǔ)心臟病為冠心病；②有冠心病的癥狀及體征；③符合慢性心力衰竭階段B、C診斷標準；④45歲≤年齡≤75歲；⑤自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①合并急性心肌梗死（4周內(nèi)）、心源性休克、嚴重瓣膜疾病、心包疾病、先天性心臟病、心肌病、急性心肌炎、嚴重心律失常伴有血流動力學改變者。②合并急、慢性肺栓塞引起的肺動脈高壓、肺心病、腦卒中（<6個月）者。③合并嚴重的肝功能不全、腎功能不全、甲減、甲亢、糖尿病并發(fā)嚴重并發(fā)癥、血液病、惡性腫瘤者。④并發(fā)感染（有下列三項之一：發(fā)熱；中性粒細胞＞85%，白細胞計數(shù)＞10×109/L；胸片提示有片狀陰影）者。⑤妊娠期及哺乳期婦女。⑥患有傳染病、精神病者。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS16.0軟件，計數(shù)資料采用（），以痰濁證作為自變量，以超聲指標作為因變量，采用Logistic回歸分析方法（雙側(cè)α=0.05），P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 痰濁證與超聲指標之間的相關(guān)性 見表1。

表1 痰濁證與超聲指標的關(guān)系

2.2 痰濁證Logistic回歸分析結(jié)果 見表2。如表2所示，以痰濁證為因變量，以20項超聲指標為自變量，經(jīng)過Logistic逐步回歸篩選（α=0.05）后，超聲指標中的EF進入回歸方程（P<0.05），且其P值為0.005，提示與非痰濁證相比，痰濁證EF值與冠心病慢性心力衰竭相關(guān)性高。

表2 痰濁證Logistic回歸分析

3 討論

超聲心動圖作為廉價、便捷的診療手段，目前已廣泛應用于冠心病慢性心力衰竭的臨床診療中，西醫(yī)諸多指南也多將超聲心動圖指標納入診斷指標之列，其可直觀反映心臟的大小、形態(tài)及功能，可以用來判斷患者的預后，F(xiàn)S是反映心肌收縮力的較敏感指標，EF是反映左室泵血的敏感指標。而且心臟的大小、個體差異以及心律快慢等，均對EF值影響較小。Suga等[8]研究提示左室收縮末期容積（LVESV）和LVIDs與心臟的收縮功能、后負荷和左心室質(zhì)量相關(guān)性明顯，因此LVESV和LVIDs可能是反映心臟收縮功能的指標。Curtis等[9]對EF值低于45%的心力衰竭患者進行研究發(fā)現(xiàn)，EF值與死亡率負相關(guān)并且呈有線性關(guān)系，可以認為EF值是預測預后的強有力因子之一。Cohn[10]研究發(fā)現(xiàn)左心室容量是心室病理性重構(gòu)的標志，是反映心力衰竭加重的因素之一。上述研究不難看出，LVIDd、LVIDs、FS、EF 是反映心臟左室重構(gòu)及收縮功能的重要指標。證候是疾病狀態(tài)下的表現(xiàn)，故而在疾病的進展過程中，某些指標的變化與中醫(yī)證候之間也應該存在著某種聯(lián)系。

我們前期的研究發(fā)現(xiàn)，冠心病慢性心力衰竭的中醫(yī)證候與患者的性別、年齡、心功能分級及合并病因素均有相關(guān)性，并且相關(guān)證型與部分超聲指標有一定的相關(guān)性，可以作為診斷冠心病慢性心力衰竭中醫(yī)證型的客觀化指標[11-16]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，痰濁證患者LVIDd、LVIDs明顯升高，而FS、EF卻明顯減低，與非痰濁證相比有顯著性差異（P<0.05）。以20項超聲指標為自變量，痰濁證為因變量，采用Logistic回歸方法進行分析，EF進入回歸方程，并且其P值為0.005，提示與非痰濁證相比，痰濁證EF值與冠心病慢性心力衰竭相關(guān)性高。LVIDd、LVIDs與左室重構(gòu)及心肌肥厚密切相關(guān)，F(xiàn)S、EF與心室收縮功能密切相關(guān)，本研究中，痰濁證患者LVIDd、LVIDs顯著增大，F(xiàn)S、EF顯著減低，提示痰濁證患者可能處于左室重構(gòu)及收縮功能減低的狀態(tài)。進一步的研究需要結(jié)合動物研究及更大樣本量的臨床研究。

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