王麗萍 沈彥明 尹彥亮 秦衛(wèi)勝 鞠偉仙 安鳳霞 李國(guó)健 張婷 李霞

血栓彈力圖評(píng)價(jià)老年患者抗血小板治療的臨床意義

王麗萍 沈彥明 尹彥亮 秦衛(wèi)勝 鞠偉仙 安鳳霞 李國(guó)健 張婷 李霞

目的 應(yīng)用血栓彈力圖觀察我院老年患者服用抗血小板藥物后血小板抑制率的變化情況。 方法 選擇我院門(mén)診和住院的62例抗血小板治療的老年患者,并將患者分成阿司匹林組、氯吡格雷組、阿司匹林+氯吡格雷組,16例未服用抗血小板藥物的患者為對(duì)照組,應(yīng)用血栓彈力圖儀分別測(cè)得4組花生四烯酸(AA)和二磷酸腺苷(ADP)途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率值,并進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 阿司匹林組AA誘導(dǎo)的血小板抑制率為(78.93±11.73)%,氯吡格雷組ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率為(53.4±21.5)%,阿司匹林+氯吡格雷組AA誘導(dǎo)和ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率分別為(93.27±5.73)% 和(55.8±24.6)%,血小板抑制率均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。 結(jié)論 血栓彈力圖能客觀反映老年患者服用抗血小板藥物后血小板抑制率的變化。阿司匹林能起到較好的抗血小板作用,其抗血小板作用優(yōu)于氯吡格雷,同時(shí)服用阿司匹林和氯吡格雷能起到更有效的抗血小板作用。

血栓彈力圖; 血小板抑制率; 阿司匹林; 氯吡格雷

隨著社會(huì)老齡化和生活水平的提高,缺血性心、腦血管疾病發(fā)生率及病死率日趨上升,老年患者是缺血性心、腦血管病的高發(fā)人群, 在缺血性心腦血管病的防治方案中,抗血小板藥物治療是極為重要的內(nèi)容之一。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，在老年人中合理應(yīng)用抗血小板藥物可顯著降低因心腦血管疾病所導(dǎo)致的惡性事件的發(fā)生。血栓彈力圖(TEG)作為一種新的凝血檢測(cè)項(xiàng)目,能夠幫助評(píng)估病人的凝血狀態(tài),指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)治療,包括個(gè)性化的各種治療,尤其是抗凝和抗血小板治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年7月1日至2014年6月30日我院門(mén)診和住院62例接受抗血小板治療的老年患者。其中男47例,女15例,排除既往有出血病史、目前正使用華法林或肝素抗凝治療、正在服用非甾體類(lèi)抗炎藥、風(fēng)濕性疾病、血小板計(jì)數(shù)<80×109/ml或>450×109/ml、活動(dòng)性消化性潰瘍、 腫瘤或血液系統(tǒng)疾病及急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)血流動(dòng)力學(xué)異常、其他心血管有創(chuàng)性操作手術(shù)等。62例患者隨機(jī)分為3組,阿司匹林組22例,男16例,女6例,年齡65～76歲,平均 (72.3±2.4)歲,阿司匹林劑量為100 mg/d;氯吡格雷組20例,男15例,女5例,年齡62～89歲,平均 (71.8±3.3)歲,氯吡格雷劑量為75 mg/d;雙聯(lián)抗血小板組(氯吡格雷+阿司匹林)20例,男16例,女4例,年齡61～88歲,平均 (74.0±3.6)歲,氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d。對(duì)照組16例均為近2月未服用阿司匹林或氯吡咯雷的老年心、腦血管病患者,其中男11例,女5例,年齡63～78歲,平均 (72.9±2.6)歲。各組年齡、性別以及患有冠心病、糖尿病、高血壓等情況組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 研究方法 患者服用阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷第28天時(shí),抽取靜脈血,測(cè)花生四烯酸(AA)途徑、二磷酸腺苷(ADP)途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率,對(duì)冠心病、糖尿病、房顫、腦梗死、高脂血癥、周?chē)鷦?dòng)脈硬化等危險(xiǎn)因素進(jìn)行登記并對(duì)血小板抑制率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 血小板抑制率檢測(cè)方法及儀器 TEG檢測(cè)采用美國(guó)Haemoscope公司生產(chǎn)的血栓彈力圖儀(TEG)?5000 Thrombelastograph? Hemostasis System。試劑:高嶺土 (含 1% kaolin 液)、激活劑F(由爬蟲(chóng)酶和Ⅷ因子混合而成)、ADP、AA。藥品:阿司匹林,拜耳醫(yī)藥保健公司生產(chǎn)。氯吡格雷,杭州賽諾菲公司生產(chǎn),商品名波立維。方法:用含32 g/L枸櫞酸鈉0.4 ml抗凝的真空采血管和肝素鈉真空采血管晨起空腹分別采血2.7 ml和3 ml,3 h內(nèi)完成血小板抑制率測(cè)定。儀器檢測(cè)4個(gè)通道中,通道1內(nèi)加入20 μl 3.8%氯化鈣和枸櫞酸鈉管血樣,通道2、3、4加入激活物和肝素化管血樣,以10 μmol/L ADP和0.5 g/L AA不同誘導(dǎo)劑上機(jī)測(cè)定血小板抑制情況,結(jié)果用百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 不同抗血小板藥物治療組的血小板抑制率比較 阿司匹林組和雙聯(lián)抗血小板組的AA抑制率分別為(78.93±11.73)%和(93.27±5.73)%；2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組分別與對(duì)照組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);氯吡格雷組和雙聯(lián)抗血小板組的ADP抑制率分別為(53.4±21.5)%、(55.8±24.6)%,2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,2組分別與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。各組AA途徑和ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率見(jiàn)表1。

表

注:與對(duì)照組比較,**P<0.01；與雙聯(lián)抗血小板組比較，△△P<0.01

3 討論

3.1 血小板活化在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展及血栓形成過(guò)程中扮演著重要角色,因此,抗血小板藥物地位愈發(fā)顯得重要。目前,臨床上逐漸重視個(gè)體化抗血小板治療的重要性。TEG是一種從血小板聚集、凝血、纖溶等整個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程來(lái)監(jiān)測(cè)凝血過(guò)程的分析儀,其原理是基于凝血過(guò)程的最終結(jié)果為形成血凝塊,而血凝塊的物理特性(血凝塊強(qiáng)度和穩(wěn)定性)決定其是否具有正常凝血功能[1]。與常規(guī)檢測(cè)方法相比,TEG更加快捷、精確,是整體評(píng)價(jià)凝血功能的敏感實(shí)驗(yàn)[2]。 TEG可以評(píng)估抗血小板藥物療效,預(yù)測(cè)患者的出血和血栓風(fēng)險(xiǎn),有助于指導(dǎo)個(gè)體化抗血小板治療,從而可以減少血栓和出血性風(fēng)險(xiǎn)。TEG近年國(guó)際上已經(jīng)廣泛用于冠心病抗栓治療、評(píng)估血小板活性和抗血小板效果等方面[3-4],而國(guó)內(nèi)研究較少。TEG具體應(yīng)用時(shí),在肝素化血液中加入巴曲酶和凝血因子Ⅷ可形成初級(jí)血栓,再加入AA和ADP來(lái)測(cè)量血小板聚集所引起的血小板纖維蛋白凝塊的最大彈力度MA(AA)和MA(ADP),進(jìn)而反映目前劑量抗血小板藥物對(duì)患者血小板的抑制率AA%和ADP%,血小板聚集的抑制可以通過(guò)抑制環(huán)氧化酶、減少血栓素A2(TXA2)生成途徑,也可以通過(guò)抑制ADP受體途徑,血栓彈力圖AA途徑誘導(dǎo)的和ADP途徑誘導(dǎo)的血小板聚集率就是利用以上的原理[5]。

3.2 阿司匹林和氯吡格雷都是常用的首選抗血小板治療藥物,其中阿司匹林是水楊酸類(lèi)的代表藥物,通過(guò)使前列腺素合成酶活性中心的絲氨酸乙酰化而失活,來(lái)減少血小板中TXA2 的生成,從而達(dá)到抗血小板凝集的目的[6];氯吡格雷是一種噻吩吡啶類(lèi)藥物,通過(guò)選擇特異性干擾ADP介導(dǎo)的血小板活化,從而達(dá)到抗血小板聚集和黏附的作用[7]。相比于阿司匹林對(duì)胃腸道黏膜的刺激, 氯吡格雷對(duì)老年患者胃腸道黏膜的刺激更小。臨床上傳統(tǒng)對(duì)缺血性心、腦血管疾病的防治中,往往單獨(dú)使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行治療,長(zhǎng)期使用的老年人常出現(xiàn)出血、高血壓等嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。因考慮到阿司匹林用AA不可逆地抑制了血小板環(huán)氧化酶,而氯吡格雷作為噻吩吡啶類(lèi)藥物,充當(dāng)了血小板受體拮抗劑[9]，所以采用聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷進(jìn)行抗血小板凝集的治療。從表1可以看出，單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林組與對(duì)照組血小板抑制率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明單獨(dú)服用阿司匹林能即可起到明顯的抗血小板作用;同樣,氯吡格雷組和對(duì)照組血小板抑制率比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01),單獨(dú)服用氯吡格雷也能起到很好的抗血小板作用。

3.3 AA途徑較ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率高，本文共有22例患者服用阿司匹林和20例患者服用氯吡格雷，其AA和ADP途徑血小板抑制率分別為(78.93±11.73)%和(53.4±21.5)%，2者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在抗血小板作用方面，阿司匹林優(yōu)于氯吡格雷。在抗栓防治中，抗血小板藥物至關(guān)重要，但有些患者即使按指南接受標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板治療，仍有10%～15%的患者會(huì)發(fā)生血栓事件，在高?；颊咧?，這一比例更高，臨床習(xí)慣稱(chēng)之為血小板藥物抵抗。實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)>80%的抗血小板藥物抵抗患者對(duì)常規(guī)抗血小板治療藥物反應(yīng)低下，血小板活化和聚集得不到充分抑制。本研究雙聯(lián)抗血小板組AA誘導(dǎo)和ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率為分別(93.27±5.73)%和(55.8±24.6)%，血小板抑制率均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。在AA途徑誘導(dǎo)的抑制率方面，阿司匹林+氯吡格雷組和阿司匹林組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。因此，臨床上多采用阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，由于患者可能存在阿司匹林或者氯吡格雷某一途徑抵抗的情況下,可以得到另一途徑的有效補(bǔ)充而使血小板抑制率達(dá)標(biāo)，能從2條途徑抑制血小板聚集,能達(dá)到雙重抑制血小板作用。本研究表明雙聯(lián)藥物治療相比于單用阿司匹林治療對(duì)于老年患者血小板聚集率的降低更為有效,而且,可減少老年患者發(fā)生出血及其他并發(fā)癥的概率,使臨床上長(zhǎng)期進(jìn)行抗血小板治療的老年人更為安全。

目前血小板功能檢測(cè)方法不下數(shù)十種,真正為指南所推薦、應(yīng)用于臨床的血小板功能檢測(cè)方法尚未明確。TEG正是一種床旁、快速血小板功能檢測(cè)方法,更接近臨床實(shí)際,更具臨床指導(dǎo)價(jià)值,可以更好地指導(dǎo)抗血小板聚集的治療,從而更有效地預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生,值得臨床中廣泛推廣。

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Clinical significance of thrombelastogram for the assessment of antiplatelet treatment in the elderly

WANGLi-ping,SHENYan-ming,YINYan-liang,JUWei-xian,ANFeng-xia,LIGuo-jian,ZHANGTing,LIXia.DepartmentofGeriatrics;QINWei-sheng,DepartmentofInfusion,thePeople’sHospitalofDongying,Dongying257091,China

Objective To observe the changes of platelet inhibition rate by thrombelastogram in the elderly patients receiving anti-platelet treatment. Methods Sixty-two elderly patients receiving anti-platelet treatment in our hospital were divided into 3 groups (aspirin group, clopidogrel group and aspirin combined with clopidogrel group)according to the anticoagulants. Sixteen elderly patients who did not receive anti-platelet treatment were enrolled as control group. All patients underwent the detection of thrombelastogram. The levels of platelet inhibition rate were analyzed and compared between four groups. Results The platelet inhibition rate induced by arachidonic acid (AA) in aspirin group was (78.93±11.73)%, and the platelet inhibition rate induced by adenosine diphosphate (ADP) in clopidogrel group was (53.4±21.5)%. The platelet inhibition rate induced by AA or ADP in aspirin combined with clopidogrel group was (93.27±5.73)% and (55.8±24.6)%,respectively.The platelet inhibition rate in the above three groups were higher than that in control group significantly (P<0.01). Conclusions Thrombelastogram can reflect the changes of platelet inhibition rate. The effects of aspirin for antiplatelet are better than clopidogrel. Cooperation of aspirin and clopidogrel can inhibit platelet aggregation more effectively.

thrombelastogram; platelet inhibition rate; aspirin; clopidogrel

257091山東省東營(yíng)市，東營(yíng)市人民醫(yī)院老年病科(王麗萍,沈彥明,尹彥亮,鞠偉仙,安鳳霞,李國(guó)健,張婷,李霞)；輸血科(秦衛(wèi)勝)

R 558

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.06.020

2014-08-31)