王永 陳如健 陳素芳

N-端腦利鈉肽前體在老年呼吸困難鑒別中的價值

王永 陳如健 陳素芳

目的 探討N-端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)在鑒別老年心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難中的臨床價值。 方法 將76例心源性呼吸困難患者作為觀察組,86例肺源性呼吸困難患者作為對照組,通過檢測2組NT-proBNP和左室射血分數(shù)(LVEF)并進行比較分析,并對觀察組中不同LVEF水平、不同美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級患，NT-proBNP水平進行分析。 結(jié)果 觀察組NT-proBNP明顯高于對照組,LVEF明顯低于對照組(P<0.01);觀察組不同NYHA心功能分級患者血漿NT-proBNP濃度不同,各級之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。觀察組中LVEF值越低者NT-proBNP濃度越高,不同LVEF分組NT-proBNP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);相關(guān)性分析顯示,LVEF與NT-proBNP呈負相關(guān)(r=-0.977,P<0.01)。 結(jié)論 NT-proBNP是鑒別心源性與肺源性呼吸困難的一種敏感而特異的指標(biāo)。

N-端腦利鈉肽前體; 呼吸困難; 鑒別診斷; 老年人

呼吸困難是老年患者就診的常見癥狀,可見于多種疾病,以心源性及肺源性疾病最常見,二者有相似的癥狀和體征。老年患者心臟疾病和呼吸系統(tǒng)疾病常同時存在,從而導(dǎo)致難以在短時間內(nèi)準確區(qū)分呼吸困難是心源性還是肺源性[1],早期正確鑒別呼吸困難的病因?qū)χ委煼桨傅闹贫ㄓ兄匾饬x。N-端腦利鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)是心臟分泌的一種神經(jīng)激素,是診斷心力衰竭和評估其嚴重程度的重要指標(biāo)[2],可以作為監(jiān)測心力衰竭病情變化的指標(biāo),在呼吸困難病因鑒別中得到廣泛應(yīng)用。歐洲心臟病協(xié)會提出通過NT-proBNP或BNP能提高美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)判定心功能分級的客觀性[3]。我們對76例老年心源性呼吸困難患者進行NT-proBNP檢測,并與肺源性呼吸困難患者NT-proBNP水平進行對比、分析,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4月至2014年2月我科收治呼吸困難患者162例,按呼吸困難病因分成2組。肺源性呼吸困難組(對照組)86例,其中男48例,女38例,年齡60～79歲,平均(70.2±6.0)歲。心源性呼吸困難組(觀察組)76例,其中男44例,女32例,年齡60～82歲,平均(70.4±7.0)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組根據(jù)NYHA心功能分級分為3組,心功能Ⅱ級28例,Ⅲ級25例,Ⅳ級23例。

1.2 納入與排除標(biāo)準 入選標(biāo)準:(1)以呼吸困難為主要癥狀;(2)年齡>60歲。排除以下疾病引起的呼吸困難:(1)一氧化碳中毒;(2)血液系統(tǒng)疾病;(3)尿毒癥;(4)急性腦血管病。

1.3 研究方法 所有患者均抽肘靜脈血3 ml,離心后分離血清,2 h內(nèi)完成NT-proBNP檢測。檢測采用膠體金法,檢測儀器為南京普朗醫(yī)用設(shè)備有限公司提供的FIA8000系列免疫定量分析儀,檢測試劑為南京基蛋生物技術(shù)有限公司研制的配套NT-proBNP檢測試劑盒。同時進行超聲心動圖檢查,采用飛利浦銳影HD11超聲診斷儀,將左室射血分數(shù)(LVEF)作為分析指標(biāo),心功能分級按照NYHA分級標(biāo)準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，LVEF、NT-proBNP、年齡等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示,2組數(shù)據(jù)比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗。并對觀察組LVEF與NT-proBNP做相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組NT-proBNP和LVEF比較 2組NT-proBNP和LVEF比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者NT-proBNP和LVEF比較

注:與對照組比較,**P<0.01

2.2 觀察組不同NYHA心功能分級患者NT-proBNP比較 觀察組NYHA心功能Ⅱ級與Ⅲ級、Ⅱ級與Ⅳ級及Ⅲ級與Ⅳ級間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 觀察組不同心功能分級NT-proBNP比較

注:與Ⅳ級比較,**P<0.01;與Ⅲ級比較,△△P<0.01

2.3 觀察組不同LVEF患者NT-proBNP比較 觀察組按LVEF水平不同分為3組，LVEF值越低者NT-proBNP越高,3組NT-proBNP水平比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 觀察組不同LVEF患者NT-proBNP比較

注:與<30%組比較,**P<0.01;與30%～40%組比較,△△P<0.01

2.4 觀察組LVEF與NT-proBNP相關(guān)性分析 將觀察組LVEF與NT-proBNP做Pearson相關(guān)性分析,LVEF與NT-proBNP呈負相關(guān)(r=-0.977,P<0.01)。

3 討論

臨床工作中以呼吸困難為主要癥狀就診的患者很多,且很多患者病情危重,呼吸困難的鑒別診斷有時十分棘手,部分患者因難以確診而影響預(yù)后。呼吸困難常見病因為心力衰竭及肺部疾病,不同病因?qū)е碌暮粑щy治療方案各不相同。對于老年患者,由于常常身患多種疾病,癥狀體征不典型，病史描述不準確,既往史不明確等原因更加難以及時作出診斷和治療,延誤診斷將增加死亡率,快速、準確地對兩者進行鑒別并給予積極治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

BNP主要來源于心室肌細胞,是心室合成、分泌的一種神經(jīng)激素,主要以108個氨基酸組成的前體形式存在于心肌和腦組織中,具有排鈉和利尿2種特性。左室延展及室壁張力對BNP的釋放進行基礎(chǔ)調(diào)節(jié)[4],心室容量負荷增加引起心室壓力的改變和室壁張力的升高,當(dāng)心肌細胞受到張力刺激后,利鈉肽系統(tǒng)被顯著激活,突發(fā)性合成增加,BNP前體在內(nèi)切酶的作用下裂解為由76個氨基酸組成的無生物活性的直線多肽(NT-proBNP)和含有32個氨基酸的C端片段、具有生物活性的環(huán)狀多肽(即BNP)。BNP的半衰期僅為20 min,NT-ProBNP的半衰期為120 min,在血液中的濃度是BNP濃度的15～20倍[5],同時,NT-proBNP無內(nèi)分泌活性,主要由腎臟清除,在體外血樣中較穩(wěn)定,室溫條件下,可保存7 d,-20 ℃條件下可保存數(shù)月,有利于實驗室測定[6-7]。NT-ProBNP不僅可作為心力衰竭中的血漿標(biāo)志物,亦可用于心力衰竭的診斷、嚴重程度的判斷、治療和預(yù)后的評估[8-9]，對鑒別呼吸困難有重要價值,具有快速、高靈敏度、高特異性的特點。

NT-proBNP是反映心力衰竭患者病情嚴重程度、病情變化和預(yù)后的重要臨床標(biāo)記物之一[10-11],與LVEF具有良好的相關(guān)性,能夠客觀反映左室收縮、舒張功能、瓣膜功能和右室功能情況。Ang等[12〗[13]。病情緩解或有效治療后NT-proBNP含量顯著下降,但難以完全恢復(fù)到正常水平,仍高于肺源性呼吸困難者,如果經(jīng)過治療以后NT-proBNP水平下降>30%,則提示治療的療效相對較好,如果上升的幅度>30%,則往往提示患者預(yù)后不佳。隨著年齡增大,BNP濃度逐漸升高[14],當(dāng)NT-proBNP<300 pg/ml,可以排除心力衰竭,當(dāng)血漿NT-proBNP含量>900 pg/ml(60～75歲),>1800 pg/ml(>75歲)時心力衰竭陽性預(yù)測值>90%,當(dāng)NT-proBNP介于300～900 pg/ml(60～75歲),300～1800 pg/ml(>75歲)之間時,機體存在心力衰竭的可能性較低,應(yīng)進一步檢查其他指標(biāo)并結(jié)合臨床表現(xiàn)以明確診斷,BNP和左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)的聯(lián)合檢測,有助于急性呼吸困難患者的診斷和治療方案的選擇[15]。

本研究發(fā)現(xiàn),心源性呼吸困難組NT-proBNP水平明顯高于肺源性呼吸困難組(P<0.01),LVEF低于肺源性呼吸困難組(P<0.01)。心源性呼吸困難組不同NYHA心功能分級患者血漿NT-proBNP濃度不同,Ⅱ級、Ⅲ級及Ⅳ級各組之間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),心源性呼吸困難組中LVEF值越低則NT-proBNP越高,NT-proBNP含量與LVEF呈顯著性負相關(guān)。

總之,NT-proBNP是鑒別心源性與非心源性呼吸困難的一種敏感而特異的指標(biāo),可以快速鑒別老年呼吸困難患者的病因,為臨床醫(yī)生快速正確的診斷及制定正確的治療方案提供依據(jù)。

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Value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in the differential diagnosis of dyspnea in elderly patients

WANGYong,CHENRu-jian,CHENSu-fang.DepartmentofRespiratoryMedicine,XinyiRailroadHospital,Xuzhou221400,China

Objective To investigate the clinical value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) in distinguishing cardiac dyspnea from pulmonary dyspnea in elderly patients. Methods Seventy-six patients with cardiac dyspnea were chosen as the observation group, while 86 patients with pulmonary dyspnea were selected as the control group. The levels of NT-proBNP and left ventricular ejection fraction (LVEF) were detected and analyzed. In observation group, the level of NT-proBNP in patients with different levels of LVEF and cardiac function of America New York Heart Association (NYHA)classification was further analyzed. Results The level of NT-proBNP in observation group was significantly higher and the level of LVEF was significantly lower than that of control group (P<0.01).In observation group, the patients with different stages of cardiac function of NYHA classification, showed different plasma concentrations of NT-proBNP(P<0.01).In observation group, the patients with lower LVEF showed higher plasma concentrations of NT-proBNP(P<0.01).In observation group, the level of NT-proBNP was negatively correlated with LVEF (r=-0.977,P<0.01). Conclusions NT-proBNP is a sensitive and specific marker to identify cardiac or pulmonary dyspnea.

N-terminal pro-brain natriuretic peptide; dyspnea; differential diagnosis; aged

221400江蘇省徐州市,新沂市鐵路醫(yī)院呼吸內(nèi)科

R 441.8

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.06.007

2014-08-01)