張曉翠，郭文秋，王麗娜

自制勻漿膳對改善顱腦外傷病人術后營養(yǎng)狀況的效果研究

張曉翠，郭文秋，王麗娜

[目的]觀察自制勻漿膳對改善顱腦外傷病人術后營養(yǎng)狀況的效果。[方法]采取同期隨機對照實驗研究設計,將102例顱腦外傷術后病人隨機分為兩組,觀察組采用自制勻漿膳,對照組采用商品化腸內營養(yǎng)乳劑加自制流食進行營養(yǎng)支持,在術前1 d和術后第7天分別對營養(yǎng)相關指標和胃腸不耐受指標進行測量。[結果]兩組病人各項營養(yǎng)指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但觀察組胃腸不耐受情況好于對照組病人(P<0.05)。[結論]自制勻漿膳制作方便、經濟,適合于基層醫(yī)療機構對顱腦外傷病人進行術后營養(yǎng)支持。

顱腦外傷；勻漿膳；營養(yǎng)；管飼；腸內營養(yǎng)

顱腦外傷多由交通事故、墜落、跌倒等原因直接或間接作用于頭部引起。顱腦外傷病人術前通常不存在營養(yǎng)問題,但由于創(chuàng)傷和手術應激反應會引起蛋白質代謝分解增加,中樞神經系統(tǒng)創(chuàng)傷可造成消化功能受損；術后意識障礙持續(xù)又需要鼻飼一段時間,由于進食量不足,進食種類單一,病人常出現體重下降、電解質紊亂等營養(yǎng)狀況下降現象[1]。勻漿膳是用日常食用的食物配制的一種營養(yǎng)均衡的液體狀食物,營養(yǎng)成分與日常飲食相似,對胃腸道無刺激性；可以通過鼻飼管注入胃腸道,以保證病人的營養(yǎng)需求,促進機體的康復。目前顱腦外傷病人術后飲食以商品化腸內營養(yǎng)液加上病人家屬自行制作的流食為主,缺乏規(guī)范性管理。本研究為顱腦損傷術后病人提供自行設計的勻漿膳,比較自制勻漿膳與商品化腸內營養(yǎng)液對改善此類病人術后電解質失衡與營養(yǎng)狀況的效果差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便取樣,選取2012年1月—2013年12月在某二級甲等綜合醫(yī)院住院的腦外傷病人作為研究對象。納入標準為,年齡18歲以上,入院時格拉斯哥昏迷指數(GCS)≤8分,術后住院時間超過7 d,術前體重指數(BMI)>18.5 kg/m2,血清清蛋白(ALB)>30 g/L；排除既往有嚴重系統(tǒng)性疾病如糖尿病、活動性肝病、腎病等的病人以及除腦外傷外合并有其他嚴重損傷的病人。本組共納入病人102例,其中男67例,女35例；年齡20歲～65歲(37.52歲±10.54歲)；診斷：腦挫裂傷顱內血腫32例,腦挫裂傷伴硬膜下血腫24例,硬膜外血腫25例,廣泛腦挫裂傷12例,腦干挫傷9例。腦外傷原因為交通事故81例,工傷(高處跌落等)16例,擊打傷5例；病人昏迷時間(自受傷昏迷至GCS評分>8分)6.50 h～40.50 h(20.35 h±7.42 h)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設計 本研究采取同期隨機對照實驗研究設計,入組前與研究對象簽署知情同意書。使用SPSS15.0軟件編制隨機數字表,依據隨機數字的奇偶數將病人分為觀察組和對照組。觀察組的腸內營養(yǎng)輸注采用自制勻漿膳飲食,除此之外不再添加其他腸內營養(yǎng)素；對照組采用商品化腸內營養(yǎng)液輸注,可添加不超過腸內營養(yǎng)乳劑總量10%的自制流食。兩組研究對象在年齡、性別、昏迷時間、手術方式和出血量等方面,差異無統(tǒng)計學意義(分別采用t檢驗、χ2檢驗,P>0.05)。

1.2.2 干預方法 術后3 d內采用完全胃腸外營養(yǎng),3 d后依據病人情況,增加腸內營養(yǎng)輸注并逐步過渡至完全管飼腸內營養(yǎng)[2]。

1.2.2.1 觀察組 依據研究對象的基本營養(yǎng)需求以及因疾病導致的營養(yǎng)需求提高,由營養(yǎng)學專業(yè)人員設計勻漿膳的基本配方和劑量,包括熱量需求,糖類、蛋白質和脂肪三大營養(yǎng)素配比和依據食物交換份原理確定的各類食物所占比例等。使用時根據研究對象的性別、BMI指數、手術情況等對不同研究對象的配方和劑量進行微調。由專人采購食物材料,使用市售食品攪拌機對材料進行加工,經過濾、加水、封裝后供病人使用。

1.2.2.2 對照組 使用某制藥公司生產的腸內營養(yǎng)乳劑作為對照組的營養(yǎng)來源。根據醫(yī)囑,可添加不超過腸內營養(yǎng)乳劑總量10%的自制流食,如蔬菜汁、米湯等。

兩組研究對象留置胃管相同,為12Fr熱可塑性聚氨酯鼻胃管,使用連續(xù)性泵輸入方法進行輸注[3]。兩組研究對象鼻飼的輸注速度、每日輸注次數、每次的量和間隔時間等均保持一致。

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 營養(yǎng)指標 BMI、上臂肌圍(AMC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、ALB等為病人營養(yǎng)狀況指標[4]。人體測量指標由同一研究者在病人入院后即時和術后第7天晨使用同一測量工具進行測量。實驗室指標分別以手術當日清晨空腹和術后第7天清晨空腹血液檢查為準。BMI是用體重(kg)除以身高米數平方(m2)得出的數字,是目前國際上常用的衡量人體體重和健康狀況的多項標準之一。AMC是評價總體蛋白儲存的較可靠的指標。皮褶厚度是推斷全身脂肪含量、判斷皮下脂肪發(fā)育情況的一項重要指標。AMC通過測量上臂中點處的圍長(AC)和TSF,經計算公式計算得到。計算公式為AMC(mm)=AC(mm)-3.14×TSF(mm)。AC是上肢自然下垂時,在上臂肱二頭肌最粗處的水平圍長,使用軟尺測得；TSF使用皮褶卡鉗測得。ALB是血漿中含量最多的蛋白質,占血漿總蛋白的40%～60%,具備多種生理功能。ALB是反映人體營養(yǎng)狀況的重要指標。

1.2.3.2 喂養(yǎng)不耐受指標 喂養(yǎng)不耐受是腸內營養(yǎng)最主要的并發(fā)癥[5]。本研究選擇腹瀉和嘔吐兩種易于觀察和判斷的指標作為判斷病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的指標[6]。嘔吐是指通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸內容物經食管、口腔而排出體外的現象；本研究對腹瀉的認定標準為解液狀便,每日3次以上,或每日糞便總量>200 g,其中含水量>80%。從術后第3天～術后第7天，共觀察5 d。研究對象在每日喂養(yǎng)中或喂養(yǎng)后發(fā)生腹瀉和/或嘔吐即記錄為一次喂養(yǎng)不耐受，即無論腹瀉、嘔吐的量或次數如何，只要其發(fā)生，就認定為一次喂養(yǎng)不耐受。

1.2.4 統(tǒng)計學分析 原始數據采用Microsoft Excel進行雙錄入,經檢錯后輸入SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。采用描述性統(tǒng)計、t檢驗和χ2檢驗等統(tǒng)計分析方法對數據進行統(tǒng)計學處理,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人營養(yǎng)指標比較(見表1)

表1 兩組病人營養(yǎng)指標比較

2.2 兩組病人胃腸不耐受情況比較(見表2)

表2 兩組病人術后第3天～第7天胃腸不耐受發(fā)生情況比較 例次(%)

3 討論

3.1 自制勻漿膳對顱腦外傷病人術后的營養(yǎng)效能與商品化腸內營養(yǎng)乳劑相似 營養(yǎng)支持是顱腦外傷病人治療的重要內容之一,對改善病人預后,提高生活質量具有重要的意義。由于術后機體功能修復、應激反應等情況的存在,病人術后初期不同程度上都存在營養(yǎng)指標下降的情況,這是疾病恢復過程中的必經階段,營養(yǎng)補充對此階段的病人非常重要。本研究結果表明,兩組研究對象的營養(yǎng)指標在術后均有下降,但兩組的組間效應差異并無統(tǒng)計學意義,即兩組研究對象所使用的飲食供給的營養(yǎng)成分差異不大,這與相關研究結果類似[7]。本研究使用的自制勻漿膳,由營養(yǎng)專業(yè)人員根據病人的疾病和治療情況,以及個體因素等情況綜合考慮而制定的配方,具有一定的疾病針對性和個性化的特點。自制勻漿膳的成分接近于正常膳食,適合于胃腸道功能正?；蚓哂幸欢ㄎ改c功能的病人。盡管顱腦外傷病人術后為預防應激性潰瘍等消化系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生,會在一段時間內給病人抑酸藥物,但由于外傷病人通常年齡較輕,全身系統(tǒng)疾病較少,胃腸功能正常,其消化系統(tǒng)仍具有消化吸收自制勻漿膳的能力。

3.2 顱腦外傷術后病人使用自制勻漿膳發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的情況較低 一般來說,使用管飼飲食輸入液態(tài)流食發(fā)生喂養(yǎng)不耐受等胃腸道反應的原因主要為輸注速度過快和輸注總量過大。本研究結果表明,使用自制勻漿膳的病人胃腸道不耐受的情況發(fā)生率較低。這可能與自制勻漿膳的成分與日常飲食成分較為接近,胃腸道更易于接受有關。而商品化腸內營養(yǎng)乳劑在使用初期發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的情況更多,這可能與胃腸道對這類營養(yǎng)要素飲食需要一段時間進行適應有關。

3.3 自制勻漿膳使用中需注意的問題 自制勻漿膳成本低,在確定配方后制作相對簡便,易于被病人接受。但在使用中仍需注意一些問題。如保證勻漿膳在食材選購、食物研磨、封裝、運輸和保存等環(huán)節(jié)不被污染,在這些環(huán)節(jié)中均應建立控制標準；另外是在管飼過程中與商品化腸內營養(yǎng)乳劑一樣,也需要遵循先慢后快、總量控制等原則,既保證病人的營養(yǎng)需求得到滿足，又保證病人的醫(yī)療安全。由于食材選用的不同,可能會出現個別情況下制成的勻漿膳黏稠度大,需要稀釋才能夠管飼輸入的情況,需要臨床護理工作者注意,準確記錄入量,防止發(fā)生出入量不均衡等情況。

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(本文編輯孫玉梅)

Study on effect of homemade homogenate meals for improving postoperative nutrition situation of craniocerebral trauma patients

Zhang Xiaocui，Guo Wenqiu，Wang Lina

(Shanhaiguan People’s Hospital of Qinhuangdao City，Hebei 066200 China)

秦皇島市科技支撐計劃項目立項課題,編號：2012023A049。

張曉翠,主管護師,本科,單位：066200,秦皇島市山海關人民醫(yī)院；郭文秋、王麗娜單位： 066200,秦皇島市山海關人民醫(yī)院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.026

1009-6493(2015)04A-1234-03

2014-07-08;

2015-01-10)