馮 亮，陳 娟

肺癌合并糖尿病病人圍術期飲食指導需求及干預效果研究

馮 亮，陳 娟

[目的]了解肺癌合并糖尿病病人對圍術期飲食指導的需求,以加強對合并糖尿病的肺癌病人飲食健康教育。[方法]選擇收治于我科的肺癌合并糖尿病病人100例,采用自制問卷調查病人對飲食指導需求,并給予個體化飲食指導,飲食指導前后評價病人及家屬對糖尿病相關知識的掌握情況。[結果]病人希望通過多種途徑獲得糖尿病飲食知識,其中“醫(yī)護人員指導”選項高達93%；術前病人的糖尿病飲食知識十分缺乏,其中以“每日熱量需求”和“按份食物交換方法”方面的掌握情況最差,而對于糖尿病藥物服用則有比較好的掌握度；接受飲食指導后,病人對自身標準體重計算的知道率從14%上升到65%,對自身每日所需總熱量的計算知道率從2%上升到11%,一知半解率從21%上升到56%；出院前病人對肺癌術后糖尿病飲食知識掌握程度處于中等水平。[結論]對病人個體化的飲食指導可提高病人和家屬對于飲食指導具體內容掌握程度,但有待加強。

肺癌；糖尿病；圍術期；飲食指導

隨著社會的發(fā)展,大氣污染日益嚴重,肺癌的發(fā)生率逐年升高,已成為導致死亡的重要原因[1]；隨著經濟的發(fā)展及生活方式的改變,糖尿病的患病率也明顯上升,肺癌合并糖尿病病人也日益增多[2]。肺癌的首選治療方式是手術,雖然現(xiàn)代胸外科手術使用胸腔鏡越來越多,但手術中胸壁創(chuàng)傷以及術后各種監(jiān)護管道和引流管導致肺癌病人術后比其他外科術后病人的恢復更緩慢、更復雜[3]。而當肺癌合并糖尿病時,由于肺癌手術創(chuàng)傷大,使神經內分泌系統(tǒng)應激性釋放多種激素,如胰高血糖素、皮質激素、腎上腺素及生長素等,它們直接或間接拮抗胰島素作用,加重糖尿病病情[4]。另外由于糖尿病病人抗感染功能下降,還可引起代謝障礙,使蛋白質合成減少,組織能源不足,妨礙細胞修復,不利于手術創(chuàng)口愈合[5]。此外,炎癥因子(如白細胞介素1、腫瘤壞死因子等)過度釋放,血管加壓素、泌乳素等水平升高,導致糖原分解增多、肝糖輸出增加及糖異生作用增強,進一步加重糖代謝紊亂[6]。因此協(xié)助肺癌合并糖尿病病人術后恢復十分重要,而且是復雜而棘手的課題。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年6月—2014年4月收治于我科的肺癌合并糖尿病病人100例。納入標準:①肺部腫瘤手術合并2型糖尿??；②具有完整認知能力；③無精神疾病,自愿參與。

1.2 方法

1.2.1 采用自制問卷調查 調查問卷分兩部分:第一部分問卷對術前已知肺癌合并糖尿病病人進行關于飲食健康指導需求的調查,問卷包括一般資料(性別、年齡、文化程度等)和對糖尿病飲食知識的知曉程度(是否得到過糖尿病飲食知識的系統(tǒng)教育、希望獲取飲食知識的途徑、標準體重的計算、食物的選擇、餐次的分配等)。第二部分問卷在出院前對病人及其家屬進行肺癌術后糖尿病飲食的掌握程度進行評價。飲食指導前后病人對糖尿病飲食知識的掌握情況差值乘以100%為變化率。

1.2.2 飲食宣教 在第一部分的問卷調查后,針對性地對病人及其家屬進行個體化的肺癌合并糖尿病的飲食宣教,宣教內容根據(jù)2010中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南改編,包括術后食物的選擇、饑餓感的應對、標準體重的計算及總熱量的計算等。另外還向病人及其家屬提供術后糖尿病食譜建議和烹飪建議。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 應用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1 一般資料 100例病人中,男33例,女67例；年齡61歲～77歲,平均68.2歲；所有病人入院前已被診斷為2型糖尿??；文化程度:小學及以下16例,中學66例,?？萍耙陨?8例；接受過糖尿病飲食知識系統(tǒng)教育39例,未接受過糖尿病飲食知識系統(tǒng)教育61例。

2.2 病人希望得到糖尿病飲食知識的途徑 病人希望通過多種途徑獲得糖尿病飲食知識,其中“醫(yī)護人員指導”選項高達93%,反映了病人強烈希望與醫(yī)護人員通過面對面溝通來獲得指導。見表1。

表1 病人希望得到糖尿病飲食知識的途徑(n=100)

2.3 術前病人對糖尿病飲食知識的掌握情況 術前病人的糖尿病飲食知識十分缺乏,其中以“每日熱量需求”和“按份食物交換方法”方面的掌握情況最差。而對于糖尿病藥物服用則有比較好的掌握度。見表2。

表2 術前病人對糖尿病飲食知識的掌握情況(n=100) 例(%)

2.4 飲食指導前后病人對自身標準體重計算和自身每日所需總熱量的了解程度比較 接受飲食指導后,病人對自身標準體重計算的知道率提高，詳見表3。

表3 飲食指導前后病人對自身標準體重計算和自身每日所需總熱量的掌握程度比較 例(%)

2.5 飲食指導后病人對肺癌術后糖尿病飲食知識掌握程度的得分情況 100例病人中,85分以上10例,70分～84分47例,60分～69分43例,平均得分70.71分,處于中等水平。

3 討論

3.1 病人糖尿病飲食相關知識普及欠缺,希望多途徑獲得相關知識信息 國內外相關文獻顯示,目前國際上糖尿病的治療方案已十分成熟,而飲食療法是公認治療方案中不可或缺的一部分[7]。而在臨床工作中發(fā)現(xiàn),大多數(shù)胸外科手術病人缺乏糖尿病飲食知識,本研究結果顯示,即便在術前已被證實患有糖尿病,仍有61%的病人從未接受過系統(tǒng)的糖尿病飲食教育,尤其在飲食治療上存在種種誤區(qū),同時對膳食三大營養(yǎng)素比例不清楚,未掌握或了解基本的糖尿病營養(yǎng)知識,更談不上能制定飲食計劃和膳食結構,這些均造成病人對飲食治療方案的不理解,勢必會影響病人的飲食行為[8],導致血糖控制不理想,使飲食療法的優(yōu)勢難以體現(xiàn)。

飲食療法的基礎是計算自身體重后得出每日所需熱量值,然后給予合理的餐次和營養(yǎng)素的分配以及合理的食物選擇。因此標準體重和每日所需熱量的計算是飲食療法實施的基礎[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，進行飲食指導前病人對相關知識了解很少,僅14%和2%的病人表示知道；飲食指導后情況好轉,知道率明顯升高。同時由于個體化的宣教及指導,病人自我管理的能及意愿將得到很大提高[10],能在積極配合治療同時根據(jù)血糖水平摸索適合自己的飲食規(guī)律,調整自身飲食,病人的主動性增強。說明糖尿病飲食宣教有顯著的作用,對病人而言可謂雪中送炭。

另一方面通過對回收問卷進行分析和總結,了解到病人對糖尿病飲食知識十分渴求,尤其希望通過與醫(yī)護人員面對面的交流獲得指導。這提醒我們在日常工作中應盡力做好飲食宣教,對病人的疑問應積極及時解答。

3.2 肺癌合并糖尿病病人對糖尿病的飲食知識掌握欠佳 盡管結果顯示飲食指導提升了病人對糖尿病飲食的認知程度,但不論是指導前還是指導后,總的來看病人對于糖尿病飲食知識的掌握程度欠佳,出院前病人的得分也僅處于中等水平,大多數(shù)病人對肺癌術后糖尿病的飲食知識掌握并不理想。這可能是由于這些病人雖被確診患有糖尿病,但在術前病情大多處于良好的控制中,也不是其健康威脅的核心問題,沒有引起病人足夠的重視。病人不清楚糖尿病病情對肺癌術后的康復會產生影響,也不了解由于開胸手術創(chuàng)傷大,術前緊張焦慮、恐懼、抑郁情緒,不良的心理可導致血糖波動,影響血糖的控制,導致手術延期,術后并發(fā)癥增加,加上手術創(chuàng)傷、麻醉及術后疼痛等應激情況均可造成胰島素拮抗激素[6],加重糖尿病病情,因此較多病人缺乏主動獲取和掌握知識的動力。

3.3 飲食宣教亟待改進 糖尿病飲食指導可以有效幫助病人對食物進行選擇,注意餐次的分配,提高遵醫(yī)的自覺性,自覺地采取有利于健康的飲食方案[11]。在宣教的過程中發(fā)現(xiàn),許多病人普遍通過完全不吃或少吃某些食物來控制血糖,難以根據(jù)個人情況并結合自己的病情去調整飲食結構。大多糖尿病病人對糖尿病飲食的認識存在誤區(qū),據(jù)研究表明,52.00%病人認為飲食控制就是控制主食,許多病人認為不吃或少吃主食,血糖就會控制得很好,46．00%的病人認為糖尿病病人不能飲酒,33．50%糖尿病病人對膳食三大營養(yǎng)素比例不清楚[12]；家屬認為手術損傷較大,需要進補而加大熱量和營養(yǎng)的補充,不能完全遵循術前給予飲食指導。盡管在飲食指導后相關知識知曉程度明顯上升,但仍有明顯的不足。病人對于自身每日所需熱量計算的知道率也僅有11%,而大多數(shù)人還是一知半解；結果還顯示飲食指導對于病人掌握自身標準體重計算和自身每日所需熱量計算的效果截然不同,這可能是因為計算方法和過程比較復雜,而部分病人文化程度較低,接受能力不高。由于標準嚴格、計算麻煩、限制過多,糖尿病飲食療法受病人依從性限制,容易半途而廢。另有研究經多因素分析得出,性別、年齡、文化程度、體重指數(shù)、飲酒、接受過飲食教育、定期到醫(yī)院復查糖尿病、定期自我監(jiān)測血糖是影響糖尿病病人遵循飲食控制的獨立影響因素。而女性比男性病人更易遵循飲食控制方案[13]。鑒于以上情況,應加強糖尿病飲食知識掌握度的評估,積極探索更加個體化的飲食指導方案,有針對性地進行宣教,提高病人自我管理能力的主觀能動性[14]。對于一些源于傳統(tǒng)習俗或理念的錯誤觀念應及時糾正,同時注意使用更易于病人接受的方式方法。在術前不僅要加強對合并糖尿病病人進行飲食指導,對于長期或經常照顧病人的家屬也要進行系統(tǒng)的糖尿病飲食指導,醫(yī)護人員幫助病人學習、了解相關知識,確保其正確理解、掌握,并在日常生活中加以落實。最終使病人術后得到理想的飲食，既能提供組織修復和切口愈合的熱量和營養(yǎng),又不會引起血糖過高而影響術后切口的愈合和并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結

糖尿病是代謝紊亂疾病,其本身就有許多并發(fā)癥,手術的應激也會使糖尿病加重,肺也是糖尿病的靶器官[15],糖尿病會影響肺癌術后的康復,所以肺癌合并糖尿病病人的飲食指導應引起足夠的重視。作為知識的傳播者,醫(yī)護人員有義務激發(fā)病人及其家屬的學習興趣,通過食物模型、食物交換份數(shù)、飲食推算卡、飲食處方等宣教工具向病人提供血糖管理的資源,以統(tǒng)一、規(guī)范、標準的內容對臨床病人進行宣教,建立糖尿病飲食標準化的教育模式[16],同時不斷探索更有效的傳播方式。這也是提高病人生存質量、減少病人醫(yī)療開支、減輕病人家庭負擔所必須做的。

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(本文編輯孫玉梅)

Study on demands of lung cancer patients complicated with diabetics to preoperative diet guidance and its intervention effect

Feng Liang，Chen Juan

(Affiliated Chest Hospital of Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200030 China)

上海交通大學附屬胸科醫(yī)院科技發(fā)展基金,YZ13-H19。

馮亮,護師,本科 ,單位:200030,上海交通大學附屬胸科醫(yī)院；陳娟單位:200030,上海交通大學附屬胸科醫(yī)院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.023

1009-6493(2015)04A-1225-03

2014-08-26;

2015-01-06)