姚有娣，王丹鳳

(桐廬縣婦幼保健院，浙江 杭州，311500)

既往宮頸癌多采取開放性廣泛子宮切除聯合盆腔淋巴結+腹主動脈旁淋巴結清掃術，為其治療的金標準［1］，但開放手術具有創(chuàng)傷大、恢復時間長等缺點，往往給患者帶來很大的痛苦。隨著腹腔鏡外科的發(fā)展，其具有的切口美觀、創(chuàng)傷小、術后康復快等優(yōu)點已被廣大婦科醫(yī)生所關注。臨床上已將腹腔鏡技術用于治療宮頸癌，但其操作復雜，對術者要求高，學習曲線長，廣大基層醫(yī)院不能普及。同時，腹腔鏡下廣泛子宮切除治療宮頸癌能否達到開放手術的臨床療效、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率目前仍有爭議。2006年3月至2008年3月我科應用腹腔鏡技術成功完成88 例宮頸癌手術，并與同期88 例開放手術進行對比，以探討腹腔鏡技術治療早期宮頸癌的近遠期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 總結分析2006年3月至2008年3月我院婦科手術治療的176 例早期宮頸癌患者的臨床資料，術前綜合患者、家屬意見及術者手術經驗將患者分為腹腔鏡組與開腹組，每組88 例，34～65 歲，平均(46.73 ±6.27)歲，根據FIGO 分期患者均為Ⅰa～Ⅱa，其中Ⅰa期79 例，Ⅱa期97例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般臨床資料的比較(±s)

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1.2 手術方法 術前3 d 兩組患者均行常規(guī)陰道沖洗、灌腸，術前1 d 晚上灌腸3 次，術晨清潔灌腸。均氣管插管全麻。開腹組采用傳統(tǒng)子宮切除聯合淋巴結清掃術［2］。腹腔鏡組患者取頭低臀高膀胱截石位，消毒、鋪單，放置舉宮器。臍部下緣做1.5 cm 弧形切口，盲穿法建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺1 cm Trocar，置入腹腔鏡，探查盆、腹腔，確定無手術禁忌證后，分別于左右兩側腹壁穿刺10 mm Trocar，置入抓鉗及超聲刀。首先自上至下清掃雙側盆腔淋巴結(髂外、髂總、腹股溝深部淋巴結)，顯露閉孔窩，清掃閉孔、髂內淋巴結，切下的組織放入標本袋內。超聲刀凝斷子宮動脈髂內動脈的起始段，游離輸尿管內側結締組織，完整游離輸尿管，超聲刀切開直腸側窩、雙側膀胱側窩，游離出骶韌帶及主韌帶后、前緣，距宮頸3 cm處用超聲刀凝斷。切斷盆壁雙側陰道旁組織，向下游離陰道壁3 cm，環(huán)形切開陰道，切除子宮并置入標本袋內經陰道取出。小于45 歲有保留卵巢功能要求的宮頸鱗癌患者，將單側或雙側卵巢移位固定在髂前上棘水平上方3 cm處，并用金屬鈦夾予以標記，使放療時能避開卵巢。最后縫合陰道殘端，溫鹽水沖洗手術區(qū)，充分止血，放置腹腔引流管，清點手術器械，逐層關腹。兩組患者術后均予以抗生素預防感染，術后2～3 d 拔除陰道引流管。

1.3 隨訪 患者出院后連續(xù)隨訪5年，第1年每3 個月隨訪一次，第2～5年每6 個月隨訪一次，終止時間為2015年3月。隨訪方式為電話隨訪與定期復查?；颊叨ㄆ趶筒榈膬热莅幍莱暀z查、陰道脫落細胞學檢查、盆腔檢查等。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中失血量、淋巴結清掃數量、胃腸功能恢復時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術后5年生存率及1、3、5年FACT-G 評分等。

1.5 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0 軟件，計量資料采用t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術中及術后情況的比較 兩組患者均成功完成手術，術中無其他臟器損傷，無死亡病例。兩組手術時間、術中失血量、術后胃腸功能恢復時間、住院時間差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。淋巴結清掃數量兩組差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表2。并發(fā)癥發(fā)生率腹腔鏡組為10.23%，開腹組為21.59%(P ＜0.05)。見表3。

2.2 兩組患者術后5年生存率的比較 術后1、3年患者均獲隨訪，第5年腹腔鏡組84 例、開腹組85例獲得詳細隨訪資料，術后5年生存率分別為73.81%(62/84)、75.29%(64/85)(χ2=0.049，P =0.825)。

2.3 兩組患者術后FACT-G 評分的比較 術后第1、3、5年，腹腔鏡組FACT-G 得分高于對照組(P ＜0.05)。見表4。

表2 兩組患者術中及術后情況的比較(±s)

表2 兩組患者術中及術后情況的比較(±s)

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表3 兩組患者術后并發(fā)癥的比較(n)

表4 兩組患者術后1、3、5年FACT-G 評分的比較［(±s)，分］

表4 兩組患者術后1、3、5年FACT-G 評分的比較［(±s)，分］

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3 討 論

隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展及術者技術水平的提高，腹腔鏡婦科手術的適應證不斷擴大。國內外已廣泛應用于治療宮頸癌，并取得了令人滿意的短期臨床療效［3-4］，但鮮見遠期臨床療效的報道。我們采用腹腔鏡技術治療早期宮頸癌患者，獲得了較好的近、遠期臨床療效。

既往早期宮頸癌患者的治療主要采用開放手術，但開放手術具有創(chuàng)傷大、恢復時間長、術后常發(fā)生盆腔粘連、切口瘢痕明顯等缺點，給患者身心帶來極大痛苦，而腹腔鏡具有切口美觀、創(chuàng)傷小、術后康復快等優(yōu)點，不斷吸引著廣大患者與醫(yī)生的關注。許多學者已應用腹腔鏡技術治療早期宮頸癌，結果證實此技術完全可達到與開腹手術相同的手術范圍及治療效果。Yin 等［5］采用腹腔鏡根治性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術對治療22 例早期宮頸癌患者，并與同期23 例經腹手術相比，結果表明，腹腔鏡組術中出血量、住院時間、并發(fā)癥、胃腸道恢復時間均優(yōu)于經腹手術組(P ＜0.05);但腹腔鏡組手術時間較開腹組長(P ＜0.05)。Salicrú 等［6］為10 例早期宮頸癌患者進行腹腔鏡手術治療，結果表明，腹腔鏡根治性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術治療早期宮頸癌具有術中失血少、術后康復快的特點，是安全、有效的手術方法?，F階段認為清掃盆腔、腹主動脈旁淋巴結超過20 個是評價淋巴結清除的金標準［7］。周樹林等［8］對60 例早期宮頸癌患者進行腹腔鏡手術，并與同期60 例開放手術進行對比研究，淋巴結清掃數量分別為(26.00 ±8.72)枚、(23.82±6.89)枚(P ＞0.05)。熊菊香等［9］為19 例早期宮頸癌患者行腹腔鏡手術，并與同期27 例開放手術進行對比研究，淋巴結清掃數量分別為(21. 19 ±2.57)枚、(20.30 ±2.87)枚(P ＞0.05)。我們的研究結果與上述報道相近，在腹腔鏡的放大作用下，術野較開腹手術更加清晰，解剖結構更加容易，尤其清除閉孔淋巴結時，開腹手術不能完全直視閉孔窩深部血管，而腹腔鏡下其清晰可見，既能避免損傷閉孔窩深部血管，又能完整地清除閉孔窩淋巴結。

總結相關文獻報道［10-11］，腹腔鏡根治性子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術治療早期宮頸癌的并發(fā)癥有血管損傷、閉孔神經損傷、輸尿管損傷、膀胱損傷、腸管損傷、陰道殘端感染、淋巴囊腫、腹部切口脂肪液化及下肢靜脈血栓形成等。這些并發(fā)癥的發(fā)生絕大多數與術者的操作水平及臨床經驗有著密切的關系，且術中多可及時處理。Chen 等［10］應用腹腔鏡技術為295 例宮頸癌患者行淋巴結切除術，術中血管損傷7 例，5 例患者鏡下順利完成修補。本研究中，未見血管、神經、腸管、輸尿管、膀胱損傷，腹腔鏡組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組(P ＜0.05)。此外，腹腔鏡技術可通過調整患者體位充分顯露手術視野，無需排墊腸管，術后消化系統(tǒng)恢復快，進食早，大大減少了術后費用，且下床活動早也利于盆腔引流。這些均充分表明腹腔鏡技術治療早期宮頸癌是安全可行的。

本研究術后對入選患者進行長達5年的隨訪，腹腔鏡手術后5年生存率為73.81%，開放手術為75.29%，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。此外，腹腔鏡手術后第1、3、5年FACT-G 得分明顯高于開放手術，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，表明腹腔鏡手術治療早期宮頸癌具有較好的臨床療效，可達到與開放手術相近的遠期臨床療效，并能顯著改善患者的術后生存質量。

綜上所述，早期宮頸癌患者行腹腔鏡手術具有切口美觀、痛苦小、術后康復快等優(yōu)點，遠期療效與開放手術相當，不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，值得臨床推廣應用。

［1］宋歡歡.腹腔鏡下廣泛子宮全切除+盆腔淋巴結清掃術與傳統(tǒng)開腹手術在宮頸癌治療中的比較［J］.社區(qū)醫(yī)學雜志，2012，10(5):8-9.

［2］李靜玲，馬剛，朱紅.腹腔鏡手術與開腹手術治療早期宮頸癌臨床分析［J］.廣西醫(yī)科大學學報，2011，28(4):571-572.

［3］劉毅.腹腔鏡廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃治療子宮惡性腫瘤的臨床價值［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(28):43.

［4］Hong DG，Park NY，Chong GO，et al.Laparoscopic transperitoneal infrarenal para-aortic lymphadenectomy in patients with FIGO stage ⅠB1-ⅡBcervical carcinoma［J］.JSLS，2012，16(2):229-235.

［5］Yin XH，Wang ZQ，Yang SZ，et al.Clinical observation of laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer［J］. Int J Clin Exp Med，2014，7(5):1373-1377.

［6］Salicrú S，Gil-Moreno A，Montero A，et al.Laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy in early invasive cervical cancer［J］.J Minim Invasive Gynecol，2011，18(5):555-568.

［7］王中海，樂愛文，單莉莉，等.腹腔鏡下廣泛子宮切除加淋巴結清掃術治療子宮惡性腫瘤42 例分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(4):312-315.

［8］周樹林，袁琳，傅士龍，等.腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術治療60 例宮頸癌［J］.江蘇醫(yī)藥，2013，39(16):1938-1940.

［9］熊菊香，王沂峰，陳高文，等.改良腹式與全腹腔鏡廣泛宮頸切除術治療早期宮頸癌的比較［J］.實用婦產科雜志，2015，31(4):310-314.

［10］Chen Y，Xu H，Li Y，et al.The outcome of laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy for cervical cancer:a prospective analysis of 295 patients［J］.Ann Surg Oncol，2008，15(10):2847-2855.

［11］Yan X，Li G，Shang H，et al.Twelve-year experience with laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in cervical cancer［J］.Gynecol Oncol，2011，120(3):362-367.