楊紅燕，呂 幸，張 浩

（1.武漢大學(xué) 社會保障研究中心，湖北 武漢430072；2.武漢大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，湖北 武漢430072）

英國國民衛(wèi)生服務(wù)制度（National health service,NHS）作為全民免費醫(yī)療制度的典型，以其出色的公平性、良好的健康結(jié)果和較高的健康投入產(chǎn)出比享譽全球。其政府主導(dǎo)、醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)合一的組織特色也被人津津樂道。不過，即便是這樣一個醫(yī)療保險制度的成功典范，在人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等原因?qū)е碌尼t(yī)療需求膨脹、支出快速增長、財政支出壓力增大等問題的困擾下，也處于不斷的改革中。自保守黨撒切爾夫人時代以來，英國進(jìn)行了多次大的醫(yī)療改革。無論是保守黨政府還是工黨政府，都把引入競爭機(jī)制作為改革的重要方向，通過建立NHS 內(nèi)部市場，鼓勵私人保險等措施增加市場的作用力度，以提高制度效率。在此背景下，卡梅倫保守黨與自由民主黨聯(lián)合政府于2010年執(zhí)政后，頒布了《公平與卓越，解放NHS 白皮書》（以下簡稱“白皮書”），開始了對NHS 的新一輪改革。[1]這次改革被外界認(rèn)為是自NHS1948 年成立以來最大的一次醫(yī)療改革，在國內(nèi)外產(chǎn)生了巨大反響。[2]

一、改革原因

正如白皮書所說，NHS 是因為取得了醫(yī)療保健可及性方面的公平性，而不是由于所渴望的持續(xù)卓越而被其他國家所羨慕。因此，改革的目標(biāo)是確保公平以及持續(xù)卓越。具體而言，白皮書認(rèn)為原工黨政府領(lǐng)導(dǎo)下的NHS 存在以下問題：

（一）相對較差的健康結(jié)果。

雖然整體健康結(jié)果不錯，但相比其他國家，NHS 仍在一些領(lǐng)域取得了較差的結(jié)果。如可預(yù)測的醫(yī)療保健死亡率、呼吸道疾病和某些癌癥的死亡率和中風(fēng)的救治措施是發(fā)達(dá)國家中最差的。[1](p8)

（二）候診時間長。

關(guān)于NHS 最常見的批評是候診時間長。2009年英國患者要想通過全科醫(yī)生接受轉(zhuǎn)診服務(wù)進(jìn)行住院治療時，至少要等待13 周。[3](p322)2011 年一項對11 個經(jīng)合組織(OECD)國家的比較研究顯示，英國患者當(dāng)天或隔天見到醫(yī)生護(hù)士的比例為70%，而?？祁A(yù)約需要等待兩個月以上的比例達(dá)19%。有數(shù)據(jù)表明病人等待時間超過四個小時的急診室候診比例多年來一直徘徊在2%。[4](p27)

（三）NHS 成本高，財政壓力大。

近年來英國的醫(yī)療服務(wù)費用持續(xù)保持在國民收入的8%，而世界經(jīng)濟(jì)危機(jī)和歐債危機(jī)的持續(xù)性，進(jìn)一步加劇了財政支付壓力。[5](p20)由于人口老齡化、新藥物、治療成本和生活方式等因素，NHS 成本的增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過通貨膨脹。[6]這就促成了政府每年的醫(yī)療保障支出節(jié)節(jié)攀升，財政壓力加大。

（四）NHS 官僚主義效率低，對病人的反應(yīng)性差。

過去十年，NHS 國家和地區(qū)級組織層級逐年增加，導(dǎo)致過度官僚主義、低效率和重復(fù)。[1](p43)官僚主義的惰性與專業(yè)性壟斷結(jié)合在一起，不僅抑制了管理人員的主動性，使其很少考慮提高管理效率和質(zhì)量。[3]還導(dǎo)致NHS 對其服務(wù)的病人的反應(yīng)性相對較差，缺少一個根據(jù)個人需求、生活方式和期望進(jìn)行設(shè)計的以病人為中心的機(jī)制，大多數(shù)情況下，要求患者適應(yīng)服務(wù)，而不是服務(wù)圍繞患者。[1](p8)

二、改革內(nèi)容

針對上述問題，聯(lián)合政府的NHS 改革主要包括以下內(nèi)容：

（一）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金會改革。

白皮書中聲明，要改革公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所有醫(yī)療服務(wù)提供方要在2014 年變?yōu)榛鹦磐袡C(jī)構(gòu)，并與其他提供方——營利與非營利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)——展開競爭。聯(lián)合政府追求的目標(biāo)是給予基金信托機(jī)構(gòu)(即NHS 體系內(nèi)法人化的公立醫(yī)院)更多自由。直到2011 年4 月，政府都在致力于把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的供給從委托中分離開來，走向“任何有意愿的服務(wù)機(jī)構(gòu)”的模式，該模式使新的提供方更容易進(jìn)入市場。[1](p5)(p37)

（二）全科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)委托。

委托服務(wù)是本次醫(yī)改中非常核心的一項內(nèi)容。在卡梅倫政府醫(yī)改之前，英國NHS 體系內(nèi)已經(jīng)建立了“內(nèi)部市場”，將醫(yī)療服務(wù)購買者與提供者分開。保守黨撒切爾夫人時代，英格蘭地區(qū)負(fù)責(zé)購買醫(yī)療保健服務(wù)的機(jī)構(gòu)名為“全科醫(yī)生基金持有者”(GP Fund holders)；工黨布萊爾時代，行使同一職能的機(jī)構(gòu)更名為“初級衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)”（PCTs）。[7]卡梅倫聯(lián)合政府此次醫(yī)改決定由臨床醫(yī)療服務(wù)委托委員會（CCGs）替代PCTs。CCGs 實行會員制，所有的全科醫(yī)生都被要求成為CCGs 的會員。也就是說，民營的全科醫(yī)生身兼二職，一方面是初級衛(wèi)生保健服務(wù)的提供方和看門人；另一方面是醫(yī)療服務(wù)的購買方，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診并代表病人向醫(yī)院購買住院和?？漆t(yī)療服務(wù)。

（三）競爭和選擇。

白皮書指出，我們的目標(biāo)在于放開衛(wèi)生保健的提供，這樣在大部分保健領(lǐng)域，任何有意愿的服務(wù)機(jī)構(gòu)都能夠提供服務(wù)，給予病人更大的選擇，確保通過有效率的競爭激勵創(chuàng)新和改善。[1](P37)健康和社會保健法案明確了競爭法適用于NHS；經(jīng)濟(jì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在適當(dāng)?shù)牡胤?，促進(jìn)競爭。2013 年NHS 規(guī)章規(guī)定，保護(hù)患者在特定情況下選擇醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。[8](p48)

（四）治理和問責(zé)。

改革從國家層面上改變了NHS 的治理（如圖一）。NHS 委托委員會開始從事委托服務(wù)，包括分配資源到CCGs，同意授權(quán)衛(wèi)生部長安排NHS 優(yōu)先事項。這些安排把委托者和提供者分離，在國家層面上意味著衛(wèi)生部從整體上監(jiān)督NHS。在地方層面上來看，2013 年廢除了戰(zhàn)略衛(wèi)生署（SHAs）和初級衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)（PCTs），由CCGs 和NHS 英格蘭區(qū)域和地方小組替代，由此實現(xiàn)了治理方式的轉(zhuǎn)型。

三、改革效果和反響

（一）對改革的總體態(tài)度。

白皮書引起了社會輿論的廣泛關(guān)注。英國工會認(rèn)為衛(wèi)生部長沒有就改變NHS 運作方式的計劃進(jìn)行全面咨詢；英國醫(yī)學(xué)協(xié)會認(rèn)為改革把醫(yī)生幫助當(dāng)?shù)厝丝跊Q定健康需求理想化了；皇家基金執(zhí)行長官Chris Ham 對改革速度和內(nèi)容擴(kuò)大提出批評和質(zhì)疑，認(rèn)為很可能導(dǎo)致對財政失去控制。[5](P57-58)各方的態(tài)度歸納起來有以下幾類：

1.反對。

作為自1948 年NHS 成立以來最大的一場變革，卡梅倫聯(lián)合政府對NHS 的這場改革注定會引起巨大的質(zhì)疑與反對聲音。雖然對私有化的擔(dān)憂不是導(dǎo)致質(zhì)疑的唯一原因，但的確是主要原因。針對卡梅倫的觀點“國家不必證明為什么引入競爭是明智的，而不得不證明為什么壟斷經(jīng)營是有意義的”，[4](P47-48)反對者批評說政府關(guān)于NHS 的決定代表了私有化方向的重要一步，破壞了NHS 的基本目標(biāo)：公平和效率。[2]克萊夫·皮德爾指出，要考察隱藏在改革背后的政治意識形態(tài)。政治和經(jīng)濟(jì)現(xiàn)實導(dǎo)致公共服務(wù)需要進(jìn)行私有化和市場化。[9]大衛(wèi)·J·亨特等指出，如果20 世紀(jì)主要的政治沖突是關(guān)于國家監(jiān)管和角色的話，21 世紀(jì)則是關(guān)于放松監(jiān)管和市場的作用。所以，由競爭驅(qū)動的私有化個體代替公共部門提供服務(wù)符合經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要，但是會損害公共利益。[10]

2.支持。

聯(lián)合政府的改革提議受到了提倡市場化改革的人如聯(lián)合健康集團(tuán)全球健康的總裁西蒙·史蒂文斯的熱烈歡迎。他認(rèn)為，患者更多的權(quán)利、全科醫(yī)生在規(guī)劃和資金決策方面更大的作用、NHS 醫(yī)院類似于學(xué)校一樣自由經(jīng)營、結(jié)束每天政治化的監(jiān)管，國家專家委員會有什么理由不喜歡新的NHS 白皮書？[11]

3.中立。

RCGP 會長克萊爾·格瑞達(dá)很高興政府對改革方案的評論做出回應(yīng)，但同時她強調(diào)還有很多關(guān)鍵問題沒有得到解決。這些問題包括過多強調(diào)選擇，事實上患者不想要那么多選擇，只想要更好的服務(wù)。[12]

（二）圍繞具體改革措施的爭議。

具體而言，改革爭議主要圍繞以下幾個方面：

1.醫(yī)療服務(wù)提供方的服務(wù)。

對醫(yī)生而言，改革目的是給予他們更多的經(jīng)費支配權(quán)，增加對醫(yī)療過程的決定和控制。但許多全科醫(yī)生沒有相應(yīng)的管理技能，無法適應(yīng)改革需要，并且他們要考慮控制醫(yī)療費用，購買服務(wù)時可能會更多地考慮價格，犧牲病人的利益。[13]康雷斯發(fā)起的民意調(diào)查暗示，全科醫(yī)生對于由他們負(fù)責(zé)會改善患者護(hù)理問題的懷疑態(tài)度在不斷加深。2012 年3 月BBC 發(fā)起的民意調(diào)查顯示：全科醫(yī)生正在對NHS改革失去信心。不僅如此，2008 年至2014 年NHS員工調(diào)查報告顯示，由于工作壓力，他們感到身體不適的比例增加了9 個百分點，達(dá)到38%。[4](p35)

調(diào)查同時顯示，改革后公立醫(yī)院患者候診時間延長。改革后，允許醫(yī)生或醫(yī)院接受自費或購買商業(yè)保險的病人，他們傾向于先選擇能夠帶來更高收入的自費或商業(yè)保險病人，NHS 公費患者則需要長時間等候。讓人意外的是，改革同樣會對私立醫(yī)院造成損害。那些想通過購買商業(yè)保險享受更高質(zhì)量和更高效率的醫(yī)療服務(wù)的人群會停止購買保險。結(jié)果是，私立醫(yī)院雖然可以從NHS 病人那里獲得收入，卻損失了購買商業(yè)保險的高端人群。[13]

2.醫(yī)療服務(wù)購買方的委托。

兩個固有的缺陷困擾著委托服務(wù)的改革。首先，“地方性委托”——特別是質(zhì)量較低的“地方性委托”與利用競爭達(dá)到世界級質(zhì)量相矛盾。其次，全科醫(yī)生委員必須咨詢二級護(hù)理中的當(dāng)?shù)貙＜乙粤私馊绾螢楦玫淖o(hù)理簽合同；當(dāng)然，這給予他們違背原則的一個天然的優(yōu)勢。這個原則是：向任何愿意的服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行競爭性招標(biāo)。[14]公眾擔(dān)心醫(yī)療服務(wù)委托責(zé)任轉(zhuǎn)到全科醫(yī)生聯(lián)盟，會超出他們的能力和實力；擔(dān)心他們運用獨立部門支持委托會導(dǎo)致委托的私有化。[12]擔(dān)心市場機(jī)制下全科醫(yī)生會像賣家那樣用盡一切方式利用買家和消費者（患者）賺錢。[14]

3.健康結(jié)果與病人反應(yīng)。

約翰·阿普比質(zhì)疑了白皮書中關(guān)于英國NHS健康產(chǎn)出差的觀點。他指出，1980 年——2006 年間，英國在所有歐洲國家中，心肌梗塞死亡率方面有最大下降，該下降趨勢是在衛(wèi)生服務(wù)支出增長更慢、年支出水平更低的背景下取得的。[15]

The King’s fund（英國慈善組織）的報告則指出，改革后一些健康指標(biāo)在改善。如2011 年至2015年每年平均6500 至17000 例被診斷的癌癥患者比2006 年至2010 年被診斷的癌癥患者多活五年。[4](p24)總的來說，獲得醫(yī)療服務(wù)的患者總體滿意度很高。2013 年住院患者的整體滿意度相比2012年——2013 年調(diào)查的70%上升了1%。較高的公眾滿意度與NHS 中工黨支持者的滿意度增加密不可分。[4](p34)(p36)

4.競爭與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

白皮書認(rèn)為更果斷的市場導(dǎo)向?qū)砀嗟幕颊哌x擇，質(zhì)量的改善和效率的提高。但是，市場能提高質(zhì)量的關(guān)鍵證據(jù)是相當(dāng)薄弱的，競爭是改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵的實證證據(jù)也是缺乏的。[16]有專業(yè)人士認(rèn)為任何達(dá)到價格要求的醫(yī)療服務(wù)提供方都能參與NHS 競爭會影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。原因在于：首先，在醫(yī)療市場上，私立醫(yī)院處于不利地位，需要花費更多的金錢和人力去進(jìn)行市場營銷來和公立醫(yī)院競爭，不利于醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)。其次，改革后，私立醫(yī)院大大增加的同時，服務(wù)人數(shù)也會大量增加，有可能因人力資源緊張導(dǎo)致病人等待時間延長，服務(wù)質(zhì)量受到損害。[13]

5.管理成本增加。

市場化改革并不一定會降低成本。新政府計劃通過消除SHAs 和PCTs 來削減管理成本，但是會因為增加CCGs 導(dǎo)致管理成本增加，并且由于他們沒有能力完全勝任委托以至于他們不得不高成本地雇傭管理咨詢顧問。[14]希娜·艾森斯指出，以前NHS 稅收資源被分配到152 個PCTs，平均每個風(fēng)險池350,000 人。即使這樣還不足以抵消由于特別少有的和高成本的事件造成的影響。而改革后的GP 聯(lián)盟（CCGs）規(guī)模更小，風(fēng)險不能得到充分的分散。[16]國家監(jiān)管加上專家委員會為組織提供支持將會增加行政成本，僅實施重組就會花費20 至30 億英鎊。[2]

四、總結(jié)

雖然遭遇諸多質(zhì)疑和反對，聯(lián)合政府也因此被迫調(diào)整了部分改革措施，但是，利用市場競爭，提高制度效率的改革方向卻一直被堅持。而且，最新的研究結(jié)果表明，改革正在被更多的人所接受，如NHS 中工黨支持者的滿意度增加，并且取得了一些積極的健康結(jié)果。尤其值得注意的是，在NHS 改革進(jìn)行了5 年之后，卡梅倫領(lǐng)導(dǎo)的保守黨在2015 年大選中大獲全勝，而包括主要競爭對手——以社會福利見長的工黨在內(nèi)的3 個反對黨黨首辭職。在NHS 成為2015 年各競選政黨主要戰(zhàn)場的核心，尤其是主要反對黨工黨把NHS 作為競選策略核心的背景下，這樣的選舉結(jié)果或許從側(cè)面反映了人們對卡梅倫政府領(lǐng)導(dǎo)下的NHS 改革的態(tài)度。[17]這對于NHS 政府主導(dǎo)觀念根深蒂固的英國民眾而言不能不說是一個巨大的轉(zhuǎn)變。

卡梅倫聯(lián)合政府醫(yī)改對于中國醫(yī)改的借鑒作用是顯而易見的。首先，全民免費醫(yī)療不等于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全盤供給。在大力發(fā)揮政府作用促進(jìn)醫(yī)療保險籌資和醫(yī)療服務(wù)利用公平的同時，積極利用競爭機(jī)制，探索公共產(chǎn)品私人供給的形式，推進(jìn)公立醫(yī)院改革是必然的選擇。其次，全科醫(yī)生的作用需要凸顯。積極發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和“全科醫(yī)生”看門人，增強初級衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)地位是刻不容緩的任務(wù)。再次，委托專業(yè)組織購買醫(yī)療服務(wù)是行之有效的寶貴經(jīng)驗。強化醫(yī)療保險組織代表病人購買醫(yī)療服務(wù)的角色，堅持醫(yī)療資源隨病人流動，以專業(yè)的集體力量最大限度保障病人的權(quán)益是可行的道路。

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[13]謝春艷，胡善聯(lián).英國衛(wèi)生體系市場化改革引爭議[N].健康報，2014-09-04.

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[16]Sheena Asthana. Liberating the NHS? A commentary on the Lansley White Paper,“Equity and Excellence”[J]. Social Science & Medicine, 2011,（72）.

[17]Laura Donnelly, Ben Riley-Smith, Steven Swinford. Labour election chaos over NHS as Ed Miliband accused of running'comfort zone campaign'[N].http://www.telegraph.co.uk/news/general-election-2015/11373412/Labour-election-chaos-over-NHSas-Ed-Miliband-accused-of-running-comfort-zonecampaign.html.