譚政華

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的外科治療

譚政華

目的 探討原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的外科治療方法及治療效果。方法 回顧性分析36例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料，分析手術(shù)不同手術(shù)治療方法，觀察患者的臨床療效。結(jié)果 通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行微血管減壓術(shù)和定向射頻熱凝術(shù)兩種手術(shù)方法的治療，治愈15例（41.67%），顯效10例（27.78%），有效8例（22.22%），無(wú)效3例（8.33%），治療總有效率為91.67%。對(duì)36例患者均進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，34例有效，總有效率為94.44%。隨訪中，出現(xiàn)帶狀皰疹患者1例，張口輕度受限患者1例，患側(cè)面部觸覺(jué)輕微減退3例，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病例，并發(fā)癥發(fā)病患者中4例為定向射頻熱凝術(shù)治療患者，1例為微血管減壓術(shù)治療患者。結(jié)論 定向射頻熱凝術(shù)侵襲性小、短期內(nèi)療效好，但復(fù)發(fā)率較高；微血管減壓術(shù)能從根本上去除病因，手術(shù)治愈率高并發(fā)癥發(fā)病率低，是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛較好的手術(shù)方式。

原發(fā)性；三叉神經(jīng)痛；微血管減壓術(shù)；定向射頻熱凝術(shù)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指在面部神經(jīng)區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作的觸電樣劇烈疼痛，好發(fā)于40歲以上的中老年人，該病的臨床表現(xiàn)主要為疼痛發(fā)作常無(wú)預(yù)兆，每次發(fā)作時(shí)間短暫、呈周期性發(fā)作等臨床癥狀[1-2]。該疾病的發(fā)病機(jī)制至今在臨床上仍未闡明，無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征，輔助檢查常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。目前臨床上對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療是先以藥物治療作為主，但藥物治療只能暫時(shí)緩解患者的疼痛，且不良反應(yīng)大、臨床療效差，并不是治療該疾病的好方法[3-4]。本研究選取36例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料，整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以九江市中醫(yī)院2013年1月～2014年1月收治的36例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者為研究對(duì)象，其中男15例，女21例；年齡43～71歲，平均年齡（54.3±3.1）歲；病程23～154個(gè)月，平均病程（98.63±17.32）個(gè)月；病變部位均為單側(cè)，右側(cè)23例，左側(cè)13例；三叉神經(jīng)第I支疼痛9例，第Ⅱ支疼痛14例，第I、Ⅱ支疼痛5例，第Ⅱ、Ⅲ支疼痛7例，第I、Ⅱ、Ⅲ支同時(shí)疼痛1例。20例患者行微血管減壓術(shù)治療，16例患者行定向射頻熱凝術(shù)治療，治療前對(duì)36例患者頭顱進(jìn)行CT及MRI檢查，均未發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)占位病變及相關(guān)器質(zhì)性病變，患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)藥物治療，但不良反應(yīng)較大，治療后復(fù)發(fā)或治療無(wú)效。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微血管減壓術(shù) 對(duì)患者實(shí)施全麻，使患者保持側(cè)臥位，于側(cè)耳后行直切口，長(zhǎng)度4 cm左右，切開(kāi)皮膚肌肉組織露出乳突根部，開(kāi)骨窗直徑在2.5～3.0 cm，顯微鏡下切開(kāi)硬腦膜緩慢吸出腦脊液，牽開(kāi)小腦顯露出橋小腦角區(qū)，剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜探查三叉神經(jīng)，仔細(xì)辨別找出壓迫三叉神經(jīng)的責(zé)任血管，游離出三叉神經(jīng)，顯微剝離責(zé)任血管后，在微血管與三叉神經(jīng)間用tefflon墊起，嚴(yán)密縫合切開(kāi)的硬腦膜及皮膚。

1.2.2 定向射頻熱凝術(shù) 在CT掃描引導(dǎo)下，應(yīng)用Hartel’s指導(dǎo)穿刺針經(jīng)卵圓孔到達(dá)三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)，插入射頻電極，給予患者一定幅度的電刺激，通過(guò)觀察患者的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)刺激確保電極位置準(zhǔn)確后，用頻熱凝溫度治療儀對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行毀損，溫度控制在55℃～75℃，毀損次數(shù)在5～7次，每次持續(xù)時(shí)間60 s，然后針刺皮膚，測(cè)試患者患區(qū)觸覺(jué)及痛覺(jué)的變化，直至患者觸覺(jué)遲鈍、疼痛消失，及可停止。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]治愈：疼痛完全消失，無(wú)須服藥；顯效：疼痛強(qiáng)度明顯降低、且發(fā)作次數(shù)明顯減少，偶爾需要服藥；有效：疼痛強(qiáng)度及發(fā)作次數(shù)較治療前稍微減輕，仍需服藥、服藥量減少；無(wú)效：疼痛程度無(wú)減輕甚至有所加重、發(fā)作次數(shù)也無(wú)減少，仍需大量用藥?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)× 100%。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 兩種治療方式均有著較好的治療效果，36例患者中，治愈15例（41.67%），顯效10例（27.78%），有效8例（22.22%），無(wú)效3例（8.33%），治療總有效率為91.67%。對(duì)36例患者均進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，34例有效，總有效率為94.44%。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 36例患者在治療后15天內(nèi)均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，在隨訪期間，1例患者張口輕度受限，1例患者出現(xiàn)帶狀皰疹，3例患者患側(cè)面部觸覺(jué)功能輕微減退。16例定向射頻熱凝術(shù)治療的患者中發(fā)生不良反應(yīng)4例，20例微血管減壓術(shù)治療的患者中僅發(fā)生1例，發(fā)生不良反應(yīng)的5例患者中，有4例（25%）患者為定向射頻熱凝術(shù)治療，1例（5%）患者為微血管減壓術(shù)治療，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病例。

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛不表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)特征，且檢查不出明顯的與該病有關(guān)的功能性或器質(zhì)性病變，目前臨床上對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制仍不十分明了[6]。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，該病是由多種因素共同導(dǎo)致的，有局部刺激學(xué)說(shuō)、壓迫學(xué)說(shuō)、中樞病因?qū)W說(shuō)、變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)等，且相關(guān)研究表明這些因素并非獨(dú)立存在，而是相互作用，相互影響，共同致病[7-8]。其中壓迫學(xué)說(shuō)及中樞病因?qū)W說(shuō)已經(jīng)越來(lái)越受到人們的重視，有不少學(xué)者認(rèn)為血管長(zhǎng)期壓迫著三叉神經(jīng)后跟部，容易導(dǎo)致受壓的神經(jīng)纖維脫髓鞘，造成相鄰神經(jīng)纖維短路，此時(shí)外周的觸覺(jué)刺激通過(guò)短路傳入中樞，中樞傳出的沖動(dòng)又可經(jīng)過(guò)短路再次變?yōu)閭魅霙_動(dòng)，如此一來(lái)，沖動(dòng)傳導(dǎo)顯著迅速累積，導(dǎo)致觸電樣劇烈疼痛反復(fù)發(fā)作。

目前臨床上一般先用藥物治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，在服藥有明顯不良反應(yīng)或無(wú)效的情況下，再對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。本文對(duì)患者采取了微血管減壓術(shù)與定向射頻熱凝術(shù)兩種方式進(jìn)行治療。隨訪結(jié)果表明，16例定向射頻熱凝術(shù)治療的患者中發(fā)生不良反應(yīng)4例，20例微血管減壓術(shù)治療的患者中僅發(fā)生1例，微血管減壓術(shù)治療不良反應(yīng)發(fā)生率（5%）明顯低于定向射頻熱凝術(shù)（25%）。因此定向射頻熱凝術(shù)治療雖不需要開(kāi)刀，侵襲性小，但該方法僅在短期內(nèi)療效好，復(fù)發(fā)率較高，不良反應(yīng)多；微血管減壓術(shù)是通過(guò)去除壓迫三叉神經(jīng)的責(zé)任血管，能從根本上去除病因，治愈率高且復(fù)發(fā)率低，是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的有效外科手術(shù)方法，值得推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.034

江西 332000 九江市中醫(yī)院 （譚政華）