孫 濤，崔娟紅，宋麗潔，趙怡雯，丁 琪，張 翠

臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

免疫抑制藥導(dǎo)致單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血2例

孫 濤，崔娟紅，宋麗潔，趙怡雯，丁 琪，張 翠

腎移植；嗎替麥考酚酯；單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血

嗎替麥考酚酯、他克莫司屬于免疫抑制藥，主要用于預(yù)防同種異體的器官排異反應(yīng)[1]。嗎替麥考酚酯引起的血液系統(tǒng)不良反應(yīng)主要為白細(xì)胞減少；他克莫司血液系統(tǒng)不良反應(yīng)主要為貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、紅細(xì)胞分析異常等。近年來, 已有應(yīng)用嗎替麥考酚酯的患者出現(xiàn)單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(pure red cell aplasia，PRCA)的報(bào)道，其中部分患者合用他克莫司。現(xiàn)將我院2例腎移植術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用嗎替麥考酚酯、他克莫司繼發(fā)PRCA的病例報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者1，男，27歲，因慢性腎衰竭(尿毒癥期)、腎性貧血、腎性高血壓于2012-09入院，后行同種異體腎移植手術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期服用嗎替麥考酚酯+他克莫司聯(lián)合激素抗排異治療。術(shù)后3個(gè)月，因乏力、頭暈加重7 d入院。查體肝肋下未觸及，肝區(qū)無叩痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 4.89×109/L，NEUT% 75.2%，RBC 2.03×1012/L，Hgb 54 g/L，PLT 504×109/L，RET 2.5×109/L，RET% 0.12%。酸溶血試驗(yàn)、含鐵血黃素試驗(yàn)、微小病毒 B19(parvovirus B19，PVB19)均陰性。2013-01骨髓涂片提示紅系統(tǒng)比值減低占11.5%，原紅細(xì)胞占7.5%，其胞體大小不一，巨原紅細(xì)胞多見(圖1A)，中、晚幼紅極少，有成熟障礙現(xiàn)象；成熟紅細(xì)胞輕度大小不一。粒系統(tǒng)相對(duì)比值增高，占71.0%，偶見巨桿核。淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞形態(tài)數(shù)量均正常。全片(2.5 cm×3.5 cm)巨核細(xì)胞約145個(gè)，血小板大堆狀多見。鐵染色：細(xì)胞外鐵(+)?？紤]PRCA。停用嗎替麥考酚酯和他克莫司，改換其他抗排異藥物后，2013-05復(fù)查骨髓涂片(圖1B)、血常規(guī)，均恢復(fù)正常。

圖1 再生障礙性貧血患者骨髓涂片

患者2，女，49歲，因慢性腎衰竭(尿毒癥期)、腎性貧血、腎性高血壓于2014-03行同種異體腎移植手術(shù)，術(shù)后口服嗎替麥考酚酯、他克莫司、甲強(qiáng)隆抗排異治療。術(shù)后2個(gè)月因乏力、皮膚蒼白入院，入院前外院曾給予輸血、口服葉酸、維生素B12及鐵劑治療，癥狀無明顯緩解。查體肝脾未觸及、淺表淋巴結(jié)未及腫大、無皮膚黃染。實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC 8.88×109/L、NEUT% 76.0% 、RBC 1.92×1012/L、HGB 56 g/L、PLT 380×109/L、 RET 1.8×109/L、RET% 0.12%。VitB12、葉酸、鐵蛋白檢測(cè)均正常。酸溶血試驗(yàn)、含鐵血黃素試驗(yàn)、PVB19均陰性。2014-05骨髓涂片提示骨髓增生明顯活躍，紅系統(tǒng)比值減低占2.0%，以巨原紅為主，中幼紅以下未見。巨原紅細(xì)胞胞漿中可見空泡，有成熟障礙及退化現(xiàn)象。粒系統(tǒng)比值相對(duì)增高占78.5%，各階段形態(tài)未見明顯異常。淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞數(shù)量形態(tài)未見異常，全片(2.5 cm×3.0 cm)巨核細(xì)胞約78個(gè)，血小板小堆狀可見。鐵染色：細(xì)胞外鐵()。結(jié)合病史考慮繼發(fā)性PRCA。改換其他抗排異藥物后骨髓涂片及血常規(guī)恢復(fù)正常。

2 討 論

引起腎移植術(shù)后貧血的因素有很多，如腎衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、感染、炎性反應(yīng)、排斥反應(yīng)、藥物等。筆者報(bào)道的2例患者，通過實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能、鐵、葉酸、維生素B12等項(xiàng)目，排除了紅細(xì)胞消耗過多、造血原料缺乏引起的貧血，以及繼發(fā)性貧血的可能。經(jīng)連續(xù)的血常規(guī)檢測(cè)、骨髓涂片及網(wǎng)織紅細(xì)胞檢測(cè)診斷為PRCA，結(jié)合臨床考慮是由抗排斥藥物引起的。這其中骨髓涂片的結(jié)果是診斷的重要依據(jù)。PRCA是指骨髓中紅系細(xì)胞減少或缺如所致的一種貧血，主要是病毒、藥物、胸腺瘤、輸血后肝炎等繼發(fā)引起的紅系祖細(xì)胞受損衰竭導(dǎo)致的一種貧血。其特點(diǎn)是外周血中網(wǎng)織紅細(xì)胞和骨髓紅系極度減低，其他系統(tǒng)均正常，且無明顯病態(tài)造血表現(xiàn)[2]。腎移植術(shù)后PRCA屬繼發(fā)性，其主要病因?yàn)槊庖咭种扑幍牟涣挤磻?yīng)[3]，本文中的2例均由于藥物致病。

目前，嗎替麥考酚酯導(dǎo)致PRCA的機(jī)制尚不清楚，其他免疫抑制藥的作用和免疫抑制藥聯(lián)合應(yīng)用對(duì)PRCA的作用也不清楚。因此，2例PRCA的發(fā)生是聯(lián)合用藥所致，還是單一藥物導(dǎo)致尚不明確。近年有相關(guān)報(bào)道稱PVB19的感染是腎移植術(shù)后純紅再障的主要原因[4，5]，本組2例PVB19檢測(cè)結(jié)果均為陰性，基本排除該病毒感染引起PRCA的可能。治療期間將嗎替麥考酚酯和他克莫司停用并改用環(huán)孢素A后，兩例患者紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量均得以恢復(fù)至正常。

總之，腎移植術(shù)后出現(xiàn)的PRCA是影響移植腎及患者存活的重要因素，其診斷和治療直接影響腎移植患者的預(yù)后。通過骨髓穿刺及病毒學(xué)檢查可確診，治療上可采取環(huán)孢素A聯(lián)合大劑量免疫球蛋白，一般預(yù)后較好。

[1] 陳 鵬.嗎替麥考酚酯可致單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血[J]. 藥物不良反應(yīng)雜志，2010，12(1):71-73.

[2] 胡翊群,王鴻利,熊樹民,等.現(xiàn)代血液學(xué)檢驗(yàn)與臨床實(shí)踐[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:36.

[3] 曹彥明, 傅耀文, 高寶山, 等.腎移植術(shù)后純紅細(xì)胞再生障礙性貧血3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2011,15(1)：166-168.

[4] Vales Albertos L J, Garcia Cardenas M, Chaver Becerra S,etal.Pure red cell aplasia associated with parvovirus B19 infection in renal transplantation: the first case report in Mexico[J].Transplantation,2005,79(6):739.

[5] Wicki J, Sammi K, Caccinotti P,etal.Parovirus B19-induced red cell aplasia in solid-organ transplant recipients: two case reports and review of the literature[J].Hematol Cell Therapy,1997, 39(4):199-204.

(2015-01-14收稿 2015-04-04修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

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