楊 蓓 ，張曉蓉，趙 琪，薛利芳

Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病周圍神經(jīng)病變的超聲應(yīng)用價值

楊 蓓1，張曉蓉1，趙 琪1，薛利芳2

目的 探討Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病 (neurofibromatosis type Ⅰ，NF1)周圍神經(jīng)病變的超聲應(yīng)用價值。方法 回顧性分析11例經(jīng)臨床或手術(shù)病理證實的NF1周圍神經(jīng)病變的超聲表現(xiàn)，觀察NF1周圍神經(jīng)病灶的數(shù)目、位置、范圍、內(nèi)部回聲、血流信號分布，及其與周圍神經(jīng)、組織的關(guān)系。結(jié)果 NF1周圍神經(jīng)病灶的超聲特性表現(xiàn)為大小不等、多灶性分布、表現(xiàn)多樣化的神經(jīng)纖維瘤，分為三型：多發(fā)結(jié)節(jié)型5例，呈類圓形、分葉狀及紡錘形，邊界清晰，結(jié)節(jié)內(nèi)多為實性低回聲；叢狀型4例，表現(xiàn)為受累神經(jīng)干變形、扭曲、不均勻增粗，呈蔓叢狀低回聲沿神經(jīng)干長軸生長；彌漫型2例，表現(xiàn)為皮下脂肪層增厚，邊界不清，呈片狀高回聲，其間可見線狀、條索狀低回聲分布。本組3例惡變?yōu)閻盒灾車窠?jīng)鞘膜瘤，腫物體積較大，回聲不均，內(nèi)部血流信號豐富，周圍組織可見浸潤征象。結(jié)論 超聲能夠清晰顯示NF1受累周圍神經(jīng)的病變特征，為臨床診斷提供客觀、確切依據(jù)，同時超聲隨訪對發(fā)現(xiàn)NF1的周圍神經(jīng)病灶復(fù)發(fā)、惡變也有重要意義。

Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤?。怀暀z查；周圍神經(jīng)

Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis type Ⅰ,NF1)又稱von Recklinghausen病，屬于常染色體顯性遺傳病，是一種神經(jīng)皮膚綜合征，臨床少見，病變范圍廣泛，可累及全身多系統(tǒng)、多器官，如眼、骨骼、胃腸道、心血管系統(tǒng)、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)，常合并多種腫瘤，且易發(fā)展為惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤。主要臨床體征為皮膚多發(fā)咖啡色斑，其周圍神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤[1]。筆者回顧性分析11例經(jīng)臨床或手術(shù)病理證實的NF1患者臨床及超聲影像資料，總結(jié)NF1累及周圍神經(jīng)病變的超聲表現(xiàn)，旨在探討超聲對NF1周圍神經(jīng)病變的應(yīng)用價值，進一步提高對本病的認識。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2006-01至2014-12在北京市海淀醫(yī)院就診的NF1病例，共11例，其中經(jīng)手術(shù)病理證實9例，經(jīng)臨床證實2例。11例NF1診斷均符合美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)診斷標準[1]。

1.2 儀器與方法 所用儀器為PHILPS IU-22、HD-11、HITACH二郎神及GE Logiq 9彩色超聲診斷儀，寬頻或變頻線陣探頭，探頭頻率3～9 MHz、5～12 MHz，病變位置較深或體積較大病灶，選用2～5 MHz凸陣探頭，病變范圍較大者采用寬景成像技術(shù)觀察病變與周圍組織關(guān)系。檢查時充分暴露檢查部位，多切面掃查，觀察病變數(shù)目、位置、形狀、范圍、邊界、內(nèi)部回聲，同時注意病變與神經(jīng)及周圍組織關(guān)系；在二維聲像圖基礎(chǔ)上，應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察病變周邊及內(nèi)部血流信號分布情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 男7例，女4例；年齡5～49歲，平均30.6歲；發(fā)病年齡4～35歲，病程最長18年； 9例為初次就診患者，2例分別為隨診及術(shù)后復(fù)發(fā)患者。9例皮膚表面可見散在或多發(fā)牛奶咖啡斑，11例均可觸及軟組織腫塊，3例伴發(fā)腹膜后、盆腔病灶，8例局部包塊處壓痛伴放散，4例沿神經(jīng)干感覺異常。6例有神經(jīng)纖維瘤家族史。本組病例均超聲隨訪，其中2例分別于術(shù)后隨訪第5年、第9年復(fù)發(fā)病灶惡變，1例多發(fā)病灶10余年，其中1處病灶惡變；6例術(shù)后0.5～6年尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶；2例臨床證實病例現(xiàn)分別隨訪2年、5年，目前病灶范圍、內(nèi)部回聲無明顯變化。

2.2 超聲表現(xiàn) 病變部位包括耳后(1處)、頭皮下(2處)、頸部(3處)、腋窩(4處)、胸腹壁及背部(8處)、四肢(14處)、腹膜后(2處)、盆腔(1處)。病變范圍最小1.0 cm×0.9 cm×0.7 cm,最大16.5 cm×4.2 cm×3.0 cm。病變數(shù)目2～7處。主要分型如下：

2.2.1 多發(fā)結(jié)節(jié)型 共5 例，超聲顯示28處結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)呈類圓形、分葉狀或紡錘形，14處為均勻?qū)嵭缘突芈暯Y(jié)節(jié)(圖1A)，結(jié)節(jié)后方可見增強效應(yīng)或側(cè)方聲影，5處為欠均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，9處為中等回聲結(jié)節(jié)(圖1B)，結(jié)節(jié)均可見清晰邊界，14處結(jié)節(jié)一端或二端與神經(jīng)干相連續(xù)，病變處神經(jīng)干明顯增粗，神經(jīng)纖維束狀結(jié)構(gòu)消失，分別沿臂叢、正中神經(jīng)、尺、橈神經(jīng)及坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)走行生長；2例伴發(fā)腹膜后、盆腔病灶，位于腹膜后病灶圖像未能顯示穿過的交感神經(jīng)鏈，腫物邊界清楚，可見推移周圍組織，未見明顯浸潤征象；12處結(jié)節(jié)位置表淺，發(fā)生于周圍神經(jīng)細小分支，位于腹膜后、盆腔及位置表淺病灶，圖像均未顯示與病灶相關(guān)聯(lián)神經(jīng)，彩色多普勒顯示19處結(jié)節(jié)可見豐富血流信號，9處結(jié)節(jié)血流信號稀少。

圖1 NF1多發(fā)結(jié)節(jié)型聲像圖

A. 左前臂正中神經(jīng)纖維瘤，結(jié)節(jié)呈橢圓形，邊界清晰，可見側(cè)方聲影，結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號稀少; B. 右側(cè)脛神經(jīng)纖維瘤，邊界清晰的橢圓形等回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)可見豐富血流信號

2.2.2 叢狀型 共4例，超聲顯示5處低回聲、變形扭曲增粗螺旋狀腫物，沿神經(jīng)干長軸蔓延生長(圖2A、B)，4處病灶分別累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，1處病灶位于腹膜后，彩色多普勒顯示病灶內(nèi)均可見較豐富血流信號。3例惡變(圖3A、B)，惡變病灶部位1處于腹膜后、2處于肢體深在部位；病灶體積較大，1例呈紡錘形，1例分葉狀，1例形狀不規(guī)則；2例欠均質(zhì)低回聲，1例不均質(zhì)低回聲，病灶周圍均可見局部組織浸潤征象，病灶內(nèi)血流信號豐富。

2.2.3 彌漫型 共2例，超聲顯示2處病灶，1處位于頸后，1處位于背部，病變累及皮膚及皮下脂肪層，表現(xiàn)為皮膚及皮下脂肪層彌漫增厚，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，片狀高回聲中可見線狀、條索狀低回聲，1處血流信號稀少，1處血流信號較豐富。

圖2 NF1正中神經(jīng)叢狀神經(jīng)纖維瘤聲像圖

A.腫物沿正中神經(jīng)走行，一端與正中神經(jīng)相連(箭頭所示為正中神經(jīng)); B.寬景成像顯示受累正中神經(jīng)扭曲、不均勻增粗

圖3 尺神經(jīng)惡性神經(jīng)鞘膜瘤聲像圖

A.欠均質(zhì)低回聲腫物，包繞尺骨，腫物內(nèi)可見粗大血管；B.寬景成像顯示尺神經(jīng)惡性神經(jīng)鞘膜瘤，呈紡錘狀，尺骨局部骨膜受侵

3 討 論

NF1是一類廣泛累及中胚層及外胚層的常染色體顯性遺傳病，基因定位于17q11.2染色體,發(fā)病年齡從出生到成年后,發(fā)病率約為1/3500，有50%患者有遺傳證據(jù)。另外，50%為新突變患者，是突變率最高的疾病之一[2]。該病以周圍神經(jīng)多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、多發(fā)牛奶咖啡色斑、腋窩或腹股溝雀斑、虹膜黑色素錯構(gòu)瘤及特殊性骨損害為特征[1]。

NF1病理上分為多發(fā)結(jié)節(jié)型、叢狀型及彌漫型3種類型[3]。(1)多發(fā)結(jié)節(jié)型：腫瘤可發(fā)生于周圍神經(jīng)的任何部位,也可發(fā)生在神經(jīng)末梢或沿神經(jīng)干的任何部位,腫瘤可呈結(jié)節(jié)狀、分葉狀或紡錘形,神經(jīng)干發(fā)生的常呈紡錘形,并可見進出于腫塊的神經(jīng)纖維；(2)叢狀型：腫瘤組織常侵犯大、中神經(jīng)干,使之變形、扭曲和紐結(jié),并伴有神經(jīng)或支持組織增生,腫瘤似蠕蟲袋狀、繩狀、蚯蚓狀,鏡下叢狀神經(jīng)纖維瘤由Schwann細胞、纖維母細胞和外周神經(jīng)細胞構(gòu)成,形成典型的叢狀結(jié)構(gòu)[4]；(3)彌漫型：病變區(qū)真皮和淺筋膜之間增厚變硬,充滿灰白色瘤組織,界限不清,沿著結(jié)締組織間隔在脂肪細胞間生長,表明腫瘤越過神經(jīng)束膜的限制進入周圍組織。

本組結(jié)果顯示，在NF1所累及的周圍神經(jīng)病灶中，結(jié)節(jié)型是最多見的病變類型，典型征象為沿神經(jīng)走行方向分布、邊界清晰、大小不等的類圓形、分葉狀或紡錘狀均勻?qū)嵭缘突芈暯Y(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)一端或二端與神經(jīng)干相連，與手術(shù)及病理所見“可見進出于腫塊的神經(jīng)纖維”相符。本組7處發(fā)生于大、中神經(jīng)主干的神經(jīng)纖維瘤呈紡錘形，與文獻[5，6]報道一致；但是，本組結(jié)果表明超聲檢查無法完全清晰地顯示受累周圍神經(jīng)，深在部位神經(jīng)顯示困難，周圍神經(jīng)分支、肌肉分支、皮支等細小神經(jīng)也很難被顯示。本組伴發(fā)腹膜后、盆腔病灶超聲僅提示腹膜后、盆腔實性占位，12處位置表淺結(jié)節(jié)中的8處僅提示為皮下軟組織實性結(jié)節(jié)，有學(xué)者也認為只有在腫物一端或兩端發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)相連時，方能與其他軟組織腫瘤相鑒別[7]。回顧分析本組10處超聲僅提示皮下軟組織實性結(jié)節(jié)或腹膜后、盆腔實性占位病灶，盡管腫瘤發(fā)生于細小或深在部位神經(jīng)，圖像未能顯示腫物與周圍神經(jīng)的關(guān)系，但是綜合考慮其他部位沿周圍神經(jīng)走行方向分布的、一端或二端與神經(jīng)干相連續(xù)的多發(fā)實性結(jié)節(jié)，及患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合NF1的診斷標準，仍然能夠協(xié)助臨床作出診斷。本組3例結(jié)合家族史、相應(yīng)臨床體征，并依據(jù)圖像顯示的病灶超聲特點，進行綜合分析，均做出了明確診斷。

NF1所累及的周圍神經(jīng)病灶中叢狀神經(jīng)纖維瘤也較多見，具有特異性表現(xiàn)，為沿神經(jīng)干長軸蔓延生長的扭曲增粗螺旋狀腫物，除1例因無明確家族史、皮膚色素斑不典型，且病灶位置深在，超聲僅提示病灶部位實性占位外，本組其余3例累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、坐骨神經(jīng)的病例超聲均明確提示受累神經(jīng)干的部位、范圍及程度。叢狀神經(jīng)纖維瘤為NF1的標志，在NF1的 7條診斷標準中,其中一條為出現(xiàn)1個叢狀神經(jīng)纖維瘤,加上其他6條中的任何一條即可診斷[9]。因此,超聲檢出叢狀神經(jīng)纖維瘤，可以為臨床排查、診斷NF1提供重要依據(jù)。

本組彌漫型病例較少，2例均誤診，其中1例誤診為脂肪瘤，另1例僅提示為皮下脂肪層異?；芈?，誤診原因主要是對本病認識不足，未能細致觀察病變區(qū)域皮膚的咖啡色斑，且未關(guān)注到穿行于高回聲背景中的纖細線狀、條索狀低回聲。有作者認為，穿行于高回聲背景中的條索狀低回聲為彌漫增生的腫瘤組織[5，6]。本組2例伴發(fā)腹膜后、盆腔病灶，說明多結(jié)構(gòu)受累也是NF1特征之一，超聲檢查雖然發(fā)現(xiàn)病灶，但是沒有明確提示病灶來源及性質(zhì)?；仡櫡治觯罕M管病灶位置深在，無法顯示腫物與周圍神經(jīng)關(guān)系，但是結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、其他部位周圍神經(jīng)的受累病灶，及腹膜后、盆腔病灶邊界清楚、僅為推擠周圍組織、無明顯浸潤征象，仍然能夠做出正確鑒別。

文獻[10]報道NF1易惡變?yōu)閻盒灾車窠?jīng)鞘膜瘤，發(fā)病率高達10%，是健康人患病風(fēng)險的18倍，且病程越長惡變率越高。本組3例叢狀神經(jīng)纖維瘤惡變，其中2例分別于術(shù)后5年、9年復(fù)發(fā)惡變，另外1例右前臂腫物10余年，于外傷后病灶迅速增大。超聲所見腫物圍繞尺骨生長，尺骨局部骨皮質(zhì)受侵，術(shù)中見腫物下方與骨膜粘連，術(shù)后病理證實為來源于尺神經(jīng)的惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤。筆者認為，NF1患者終身隨訪非常必要，超聲不僅能夠清晰顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小，累及神經(jīng)的范圍，而且能夠?qū)崟r直觀顯示神經(jīng)纖維、無創(chuàng)、費用低廉，可以作為首選的隨診檢查方法。

NF1累及外周神經(jīng)的多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤與其他周圍神經(jīng)源性腫瘤的鑒別：最常見的為神經(jīng)鞘瘤，也稱Schwann細胞瘤，來源于周圍神經(jīng)鞘膜，多為單發(fā)[11],有包膜，偏心性生長的實性低回聲結(jié)節(jié)，無或僅有很少神經(jīng)纖維穿過，其他神經(jīng)束未受累，僅表現(xiàn)為受壓移位而位于腫瘤邊緣；而神經(jīng)纖維瘤由增生的、組成周圍神經(jīng)的所有成分構(gòu)成，受累神經(jīng)纖維貫穿于腫瘤組織中，成為腫瘤的一部分，NF1中的叢狀型及彌漫型神經(jīng)纖維瘤因其特異性圖像易于鑒別，部分結(jié)節(jié)型神經(jīng)纖維瘤與神經(jīng)鞘瘤僅憑圖像難以鑒別，結(jié)合患者的臨床體征及其病變多發(fā)、多灶性分布的特點，有助于二者的鑒別診斷。其次為惡性神經(jīng)鞘膜瘤，表現(xiàn)為之前相對穩(wěn)定的腫塊突然增大，呈侵襲性生長，邊界模糊，腫塊內(nèi)回聲不均勻，血流信號豐富，腫塊與周圍組織粘連，病灶確診仍需病理穿刺活檢。

綜上所述，超聲不僅可以清晰顯示NF1多發(fā)、多灶性分布、圖像表現(xiàn)多樣化的周圍神經(jīng)纖維瘤,而且能夠提示病變與周圍神經(jīng)、組織的關(guān)系，便于隨訪并及時發(fā)現(xiàn)病灶的復(fù)發(fā)及惡變，對臨床診斷、醫(yī)學(xué)干預(yù)的方式和方法選擇具有重要指導(dǎo)價值。

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(2015-03-15收稿 2015-04-12修回)

(責任編輯 武建虎)

Peripheral neuropathy of neurofibromatosis type I: clinical value of ultrasonography

YANG Bei1，ZHANG Xiaorong1，ZHAO Qi1，and XUE Lifang2.

1. Department of Ultrasound, Beijing Haidian Hospital, Beijing 100080, China; 2. Department of Ultrasound, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China

Objective To investigate the application value of ultrasonography in evaluating the peripheral neuropathy of neurofibromatosis type I (NF1). Methods The ultrasonic manifestations of peripheral neuropathy in 11 cases of NF1 confirmed by clinic or pathology were retrospectively analyzed. The amount, position, range, internal echo, vascular distribution, and the relationship with peripheral nerve and tissue of peripheral nerve lesions in NF1 were observed. Results The ultrasonic characteristics of peripheral neuropathy in NF1 showed as neurofibromas of varied sizes, multi focal distribution, and multiform performances. They were divided into three types. 5 cases were multiple nodular types. They appeared as round, lobulated and spindly, clear boundary and solid hypoechoic mostly. 4 cases were of plexiform type. The involved neural trunks were deformed, distorted, and thickened. The lesions were plexiform hypoechoic and grew axially along the neural trunks. 2 cases were of diffuse type, manifested as subcutaneous fat layer thickening with fuzzy borders, flaked hyperechoic with linear, cord like hypoechoic distribution. 3 cases of recurrence in this group were malignant Schwannoma. The sizes of tumor were larger. The internal echoes were heterogeneous. The internal vessels were abundant. The surrounding tissues were infiltrated. Conclusions Ultrasonography can clearly display the features of involved peripheral neuropathy in NF1; provides objective and exact evidences to clinical diagnosis. At the same time ultrasonic follow-up also plays an important role in finding recurrence and malignant transformation of peripheral neuropathy in NF1.

neurofibromatosis type Ⅰ；ultrasonography；peripheral nerves

楊 蓓，碩士，主治醫(yī)師，E-mail: yangyang06824@126.com

1.100080，北京市海淀醫(yī)院,北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)超聲科；2.100044，北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲科

張曉蓉,E-mail:386631483@qq.com

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