何 龍，范連慧，黃小龍，陳 鵬，邱 實(shí)，劉 龍

無(wú)功能腎上腺偶發(fā)瘤切除對(duì)血壓的影響

何 龍，范連慧，黃小龍，陳 鵬，邱 實(shí)，劉 龍

目的 探討應(yīng)用后腹腔鏡切除無(wú)功能腎上腺偶發(fā)瘤對(duì)血壓的影響。方法 選取2012-10至2014-10腎上腺瘤合并高血壓，并行后腹腔鏡瘤切除92例，并進(jìn)行最長(zhǎng)2年的隨訪觀察，觀察術(shù)前至術(shù)后完成隨訪的血壓變化情況，以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的情況。結(jié)果 共計(jì)78例完成隨訪。術(shù)后至完成隨訪期間共有69例(88.5%)高血壓情況得到改善，收縮壓水平由術(shù)前(167.2±5.2)mmHg降至術(shù)后隨訪終點(diǎn)(122.1±3.7)mmHg，舒張壓(100.3±4.6)mmHg降至術(shù)后(79.9±2.4)mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；初始血壓為高血壓3、2、1級(jí)的患者術(shù)后血壓總體改善率分別為93.1%、88.9%、 88.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；共發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥11例(14.1%)，均無(wú)需特殊處理。結(jié)論 后腹腔鏡切除腎上腺瘤能夠改善一部分患者的血壓水平，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低。

無(wú)功能腎上腺偶發(fā)瘤；后腹腔鏡；高血壓

腎上腺腫瘤是泌尿外科的常見(jiàn)疾病。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們健康意識(shí)的提高，因體檢等發(fā)現(xiàn)的腎上腺偶發(fā)瘤逐漸增多。腎上腺偶發(fā)瘤名稱由Geehoed 等[1]于1982 年首次提出,并報(bào)道了20例。一般偶發(fā)瘤無(wú)明確內(nèi)分泌相關(guān)癥狀，患者多因非腎上腺疾病就診，其中以高血壓就診居多，行超聲、CT等影像學(xué)檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。多為無(wú)功能性腎上腺瘤，不產(chǎn)生或者少產(chǎn)生腎上腺皮質(zhì)激素，不分泌或者少分泌兒茶酚胺，且無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的癥狀和體征，相關(guān)內(nèi)分泌化驗(yàn)檢查多呈陰性。腎上腺意外瘤并非獨(dú)立的疾病類型，其內(nèi)涵更側(cè)重于病變的發(fā)現(xiàn)途徑，并非強(qiáng)調(diào)病因。然而，其最佳治療方案選擇往往依據(jù)病變的功能狀態(tài)。許多研究提示，腎上腺意外瘤患者中部分可能或具有內(nèi)分泌功能亢進(jìn)，處于亞臨床狀態(tài)，臨床表現(xiàn)并不典型。

后腹腔鏡手術(shù)是應(yīng)用較為廣泛的一種泌尿外科腔鏡手術(shù)方式，現(xiàn)已成為治療腎上腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其安全性、有效性已得到廣泛的證實(shí)。筆者發(fā)現(xiàn)，切除無(wú)功能腎上腺瘤，可使部分患者高血壓病情得到改善。本研究通過(guò)對(duì)腎上腺偶發(fā)瘤病例的觀察，旨對(duì)后腹腔鏡切除無(wú)功能腎上腺偶發(fā)瘤對(duì)高血壓的調(diào)節(jié)作用這一現(xiàn)象做觀察研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2012-10至2014-10考慮腎上腺瘤并行后腹腔鏡切除的病例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺瘤，且為單側(cè)病變；(2)術(shù)前無(wú)明確內(nèi)分泌相關(guān)異常征象，ACTH、醛固酮、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺化驗(yàn)結(jié)果均無(wú)異常；(3)術(shù)前即診斷為高血壓??；(4)術(shù)后病理證實(shí)為腎上腺皮脂良性腺瘤。符合標(biāo)準(zhǔn)的入選病例共計(jì)92例。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2014版中國(guó)高血壓防治指南：非同日兩次血壓超過(guò)140/90 mmHg，即可診斷為高血壓。高血壓一級(jí)(輕度) 140～159 mmHg/90～99 mmHg；高血壓二級(jí)(中度)160～179 mmHg/100～109 mmHg；高血壓三級(jí)(重度)>180/110 mmHg。

1.2 方法 收集病例的性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤大小、術(shù)前血壓，是否合并冠心病和糖尿病，以及圍術(shù)期并發(fā)癥等一般情況，觀察術(shù)后至隨訪終點(diǎn)血壓，降至正常或無(wú)需服用藥物控制血壓即停止隨訪。統(tǒng)計(jì)并比較術(shù)前不同高血壓分級(jí)人員的血壓改善情況。血壓改善包括血壓降至正常或血壓分級(jí)至少改變一個(gè)級(jí)別。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 隨訪時(shí)間3個(gè)月～2年，失訪14例，完成隨訪病例78例。其中男41例，女37例，年齡33～79歲，平均(52.1±16.1)歲。腫瘤分布左側(cè)35例，右側(cè)43例；腫瘤<2 cm 28例，>2～3 cm 33例，>3 cm 17例；術(shù)前高血壓三級(jí)29例，二級(jí)27例，一級(jí)22例；合并冠心病23例，合并糖尿病30例。

2.2 血壓變化情況 血壓下降(治療后無(wú)需服用任何降壓藥物或至少高血壓分級(jí)下降一個(gè)級(jí)別)69例(88.5%)，其中57例(73.1%)降至正常范圍；血壓未降(或仍需藥物維持治療)9例。收縮壓水平由術(shù)前(167.2±5.2)mmHg降至術(shù)后隨訪終點(diǎn)(122.1±3.7)mmHg，舒張壓(100.3±4.6)mmHg降至術(shù)后(79.9±2.4)mmHg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為62.41和34.72，P<0.001)。術(shù)前高血壓分級(jí)為三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)的總體改善率分別為93.1%、88.9%、88.1%，3組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.982)，3組術(shù)后血壓隨時(shí)間的變化情況見(jiàn)表1。

表1 后腹腔鏡切除無(wú)功能腎上腺偶發(fā)瘤后不同時(shí)間血壓的變化

2.3 并發(fā)癥 圍術(shù)期共發(fā)生11例并發(fā)癥(14.1%)，其中高血壓危象2例(2.6%)，腎上腺低功能3例(3.9%)，皮下氣腫2例(2.6%)，腸道因腹膜損傷造成的腸道功能延遲恢復(fù)1例(1.3%)，切口愈合不良2例(2.6%)，術(shù)后出血(未輸血)1例(1.3%)。

3 討 論

腎上腺偶發(fā)瘤在尸檢中的發(fā)現(xiàn)率約為6%[2]，CT掃描中偶發(fā)腎上腺約為4%[3]。在一項(xiàng)納入348例腎上腺偶發(fā)瘤的觀察中，60歲左右的發(fā)病率約為32.5%，70歲以上的約為26.7%，女性(55.2%)多于男性(44.8%)，報(bào)道中也指出這并不能就說(shuō)明該疾病的高發(fā)年齡在60歲，或女性發(fā)病率就一定高于男性，而可能是由于60～70歲人群，或女性人群更樂(lè)于接受腹部檢查所致[4]。

對(duì)于腫瘤的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，單側(cè)腫瘤在左右側(cè)的發(fā)病率幾乎一致，而雙側(cè)發(fā)病率約為10%[5]。腫瘤體積1～4 cm的占到全部腎上腺病變約87.1%，而在這一范圍內(nèi)皮質(zhì)腺瘤最為常見(jiàn)，約為79.2%[6]。一旦腫瘤體積超過(guò)4 cm，則惡性腫瘤的可能性就大大增加，甚至有報(bào)道顯示可達(dá)到60%～80%[7]。關(guān)于腫瘤的功能，據(jù)觀察，17.8%為有功能的腫瘤；其中，7%～8%為嗜鉻細(xì)胞瘤[5]，其次是亞臨床庫(kù)欣綜合征(6%)和醛固酮分泌腺瘤(4.6%)[8]。

目前，外科治療腎上腺瘤的報(bào)道中，有一個(gè)搜集了165例診斷為腎上腺腫瘤且體內(nèi)醛固酮水平異常，并伴有高血壓的患者，在術(shù)前無(wú)圍術(shù)期處理的情況接受外科手術(shù)后約有1/3患者在1～2個(gè)月內(nèi)下降到可接受的范圍，或無(wú)需服用藥物治療[9]。經(jīng)過(guò)術(shù)前抗醛固酮治療的患者，這一比例可上升至50%以上；術(shù)后繼續(xù)給予控制血壓治療，或控制BMI的調(diào)整，6個(gè)月后約有66%的患者可停用藥物，或減少藥物；隨訪6年左右則有90%的患者可停用藥物[9]。這可能是由于減少循環(huán)中的醛固酮，有利于阻斷醛固酮對(duì)靶器官的損害。已有報(bào)告證實(shí)，切除腎上腺醛固酮瘤可以逆轉(zhuǎn)心肌損害[10]。

在本研究中，筆者隨訪觀察的78例接受單側(cè)腎上腺瘤手術(shù)中，有69例(88.5%)高血壓的情況得到了改善，57例(73.1%)血壓降至正常范圍，且完全不用降壓藥物治療；其余12例由于血壓下降，在高血壓管理方面也得到了改善，減少了藥物用量，僅有9例無(wú)明顯改善。血壓變化水平術(shù)前術(shù)后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明整體血壓水平明顯改善。初始血壓不同級(jí)別的術(shù)后改善率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上情況說(shuō)明，不管高血壓的嚴(yán)重程度如何，外科治療對(duì)高血壓的影響基本一致。

外科治療并發(fā)癥發(fā)生率約14.1%，多數(shù)為輕微并發(fā)癥，嚴(yán)重并發(fā)癥僅為術(shù)中高血壓危象2例，術(shù)后腎上腺素低功能3例，且給予短期的治療后可快速緩解。術(shù)后出血1例，無(wú)需外科處理及輸血治療，考慮局限性出血，保持引流通常，對(duì)癥治療后短期即得到有效控制。

目前，腎上腺腔鏡外科治療技術(shù)已進(jìn)入了普及期，在多數(shù)三級(jí)以上醫(yī)院均已經(jīng)得到了有效的開(kāi)展。腔鏡下外科治療腎上腺腫瘤已成為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，且已被證明是安全、有效，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的治療手段。但目前對(duì)于體積小(如小于3 cm)且內(nèi)分泌功能檢查無(wú)明確異常的腎上腺腫瘤，手術(shù)指征、是否進(jìn)行腎上腺全切，還是僅行腫瘤切除等問(wèn)題還存在爭(zhēng)議，高血壓是否是外科手術(shù)的指征還在探討中。筆者發(fā)現(xiàn)，目前闡述的這一現(xiàn)象，即無(wú)功能腺瘤切除，或許可以對(duì)高血壓，特別是難治性高血壓的治療起到積極的作用。這一問(wèn)題的具體運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程，調(diào)節(jié)通路，影響機(jī)制，目前都缺乏相應(yīng)的理論基礎(chǔ)。筆者希望通過(guò)這種現(xiàn)象，引起廣大相關(guān)工作者的興趣，從理論機(jī)制、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證等方面做進(jìn)一步的工作，也許能夠?yàn)楦哐獕旱闹委熖峁┮环N嶄新的思路。

[1] Geelhoed G W, Druy E M. Management of the adrenal “incidentaloma”[J].Surgery,1982,92(5):866-874.

[2] Young W F Jr. Management approaches to adrenal incidentalomas [J]. Endocrinol Metab Clin North Am, 2000,29(1):159-185.

[3] Linos D A. Adrenal incidentaloma (adrenaloma) [J]. Hormones (Athens), 2003, 2: 12-21.

[4] Kim J I, Bae K H I, Choi Y K,etal. Clinical characteristics for 348 patients with adrenal incidentaloma [J]. Endocrinol Metab, 2013, 28(1): 20-25.

[5] Latronico A C, Chrousos G P. Extensive personal experience: adrenocortical tumors [J]. J Clin Endocrinol Metab, 1997, 82: 1317-1324.

[6] Young W F Jr. The incidentally discovered adrenal mass [J]. N Engl J Med, 2007, 356: 601-610.

[7] Longo D L, Harrison T R. Harrison’s principles of internal medicine[M]. 18 th ed. New York: McGraw-Hill, 2011: 2940-2961.

[8] Jeong H S, Kim H J, Kim H S,etal. Clinical characteristics for 132 patients with adrenal incidentaloma [J]. J Korean Endocr Soc, 2007, 22: 260-265.

[9] Carter Y, Roy M, Sippel R S,etal. Persistent hypertension after adrenalectomy for an aldosterone- producing adenoma: weight as a critical prognostic factor for aldosterone’s lasting effect on the cardiac and vascular systems[J]. J Surg Res, 2012, 177(2): 241-247.

[10] Lin Y H, Lee H H, Liu K L,etal. TAIPAI Study Group. Reversal of myocardial fibrosis in patients with unilateral hyperaldosteronism receiving adrenalectomy[J]. Surgery, 2011, 150(3): 526-533.

(2015-02-25收稿 2015-04-15修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Effect of surgical treatment of non-functional incidental suprarenoma on blood pressure

HE Long, FAN Lianhui, HUANG Xiaolong, CHEN Peng, QIU Shi, and LIU Long.

Department of Urology, General Hospital of Shenyang Military Area Command, Shenyang 110840, China

Objective To investigate the effect of retroperitoneal laparoscopy of non-functional incidental suprarenoma on hypertension. Methods Retrospective analysis was done from 2012 October to 2014 October, and patients with adrenal tumor undergoing retroperitoneal laparoscopic resection were as the research objects. The longest follow-up time was 2 years. We observed blood pressure change from preoperation to completion of postoperative follow-up, and operation-related complications. Results During the postoperative follow-up to completion, the blood pressure in 69 patients decreased(88.5%，69/78). The average systolic blood pressure levels decreased from (167.2±5.2) mmHg to (122.1±3.7) mmHg, and the average diastolic blood pressure levels decreased from (100.3±4.6) mmHg to (79.9±2.4) mmHg, and the difference was statistically significant (P<0.001). In patients with initial hypertension at levels 3, 2, 1, their postoperative overall improvement rate were 93.1%, 88.9%, 88.1%, and the differences were no statistically significant. Furthermore, the operation had a low incidence of complications (11 cases,14.1%), not needing medical treatment. Conclusions Retroperitoneal laparoscopic resection of adrenal tumor can relieve a portion of patients with hypertension, and the risk of operation is low.

non-functional adrenal incidental suprarenoma; retroperitoneal laparoscopy; hypertension

何 龍，博士，主治醫(yī)師，E-mail：helongyh@vip.qq.com

110840，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科

劉 龍，E-mail: liulong567@sohu.com

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