鄔江華

基層醫(yī)院急腹癥腹腔鏡探查術(shù)診治體會

鄔江華

目的 探討腹腔鏡探查手術(shù)在急腹癥診斷和治療中的治療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析因診斷不明確而接受腹腔鏡探查術(shù)88例急腹癥患者的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)腹腔鏡探查的88例患者中，有84例(95.5%)患者在腹腔鏡下明確診斷，其中68例(77.3%)患者在明確診斷的同時于腹腔鏡下完成手術(shù)治療，全腔鏡下處理40例，小切口輔助28例。術(shù)后無腸瘺、膽瘺、腹腔出血等并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡探查技術(shù)在急腹癥診治中診斷正確率高、直觀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，在明確病因的同時實(shí)施治療，是普外科急腹癥理想的診治手段。

急腹癥；腹腔鏡；診斷；治療

急腹癥因起病急、病情重、病程進(jìn)展迅速、病因復(fù)雜而成為普通外科診治難點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)在腹部外科中的推廣，其應(yīng)用范圍越來越廣泛，在急腹癥患者中能夠避免不必要的陰性探查[1-2]。腹腔鏡探查手術(shù)以其安全、微創(chuàng)、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)在腹部疾患的診斷與治療中日益受到重視，尤其是在缺少先進(jìn)儀器設(shè)備、急腹癥病例相對較多的基層醫(yī)院有相當(dāng)?shù)膬?yōu)越性。湖南省新晃縣人民醫(yī)院普外科自2011年以來對88例實(shí)施腹腔鏡探查手術(shù)的急腹癥患者進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月～2015年6月，對本院普通外科88例術(shù)前診斷不明的急腹癥患者進(jìn)行腹腔鏡探查手術(shù)，其中男64例，女24例，年齡21～84歲，平均（45.6±13.2）歲。所有手術(shù)探查患者均經(jīng)過嚴(yán)格的篩選。適應(yīng)證：（1）典型的腹膜刺激征，尤其是固定壓痛和反跳痛，臨床上懷疑為腹腔內(nèi)炎癥病灶，如闌尾炎等，在觀察期間癥狀不斷加重，且有血白細(xì)胞計數(shù)增加；（2）全身炎性反應(yīng)綜合征體征小于或等于3項；（3）診斷性腹腔穿刺抽出腹腔內(nèi)不凝的血液、膿液、或者消化液者；（4）輔助檢查提示白細(xì)胞和中性分類輕度增高，腹膜刺激征不典型，保守治療過程中腹部體征加重且有血白細(xì)胞計數(shù)繼續(xù)增加；（5）診斷不明的腹腔內(nèi)疾病，其余輔助檢查無法確診，臨床高度懷疑外科情況者。禁忌證：（1）腹腔出血性疾病或消化道出血；（2）外傷或腹部開放性損傷；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）生命體征不平穩(wěn)；（5)腹腔高壓或存在腹腔間室綜合征患者。

1.2 手術(shù)方法 一般采用全麻，取平臥位，在臍部做1個小切口建立氣腹，壓力達(dá)到12～14mmHg，插入腹腔鏡操作器械觀察腹腔的大致情況，看有沒有腹腔積液、積血積膿及腸內(nèi)容物和纖維素附著情況，然后根據(jù)病變部位另外在腹部做2～3個操作孔便于手術(shù)操作。如果覺得探查困難、診斷不清時立即中轉(zhuǎn)剖腹探查。

2 結(jié)果

本組95.5%(84/88)病例在腹腔鏡下明確診斷，68例(77.3%)在腹腔鏡下完成治療。處理方法：(1)闌尾炎予腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)；(2)胃腸道穿孔予腹腔鏡下沖洗，在上腹部輔助小切口下完成修補(bǔ)；(3)腸系膜血管病變采用中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；(4)腸扭轉(zhuǎn)病例5例：3例在腹腔鏡下完成復(fù)位，2例經(jīng)輔助小切口復(fù)位；(5)腸梗阻病例6例：2例梗阻系腹腔內(nèi)纖維束粘連，在腔鏡下松解；2例合并腸道壞死，在小切口輔助下完成手術(shù)；另2例中1例為結(jié)腸腫瘤穿孔，1例因胃十二指腸穿孔位置不佳致組織水腫嚴(yán)重、縫合困難、腹腔食物殘渣嚴(yán)重污染，難以在腹腔鏡下完成手術(shù)操作而中轉(zhuǎn)開腹；(6)非本專業(yè)疾病經(jīng)探查找到病因，然后由相關(guān)科室會診完成手術(shù)。全部病例均治愈，預(yù)后良好。術(shù)后無腸瘺、膽瘺、腹腔出血等并發(fā)癥。

3 討論

急腹癥為主要表現(xiàn)為急性腹痛，發(fā)病急，進(jìn)展快，病因多，機(jī)制復(fù)雜。雖然當(dāng)前實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查的進(jìn)展有力地促進(jìn)了急腹癥的診斷水平[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已越來越多地應(yīng)用于外科急腹癥臨床診治中[4-6]。通過腹腔鏡在腹腔探查中的運(yùn)用，可以明確病情，避免盲目開腹手術(shù)，還能在腹腔鏡條件下進(jìn)行合適的手術(shù)治療。其優(yōu)點(diǎn)是可以決定是否進(jìn)行開腹手術(shù)和以及決定開腹的手術(shù)切口位置，可避免盲目的剖腹探查延誤診治[7]。

本組判斷為急腹癥的88例患者經(jīng)行腹腔鏡探查術(shù)，除1例因結(jié)腸腫瘤穿孔、1例因組織水腫縫合困難、腹腔嚴(yán)重污染，無法完成腹腔鏡下手術(shù)而中轉(zhuǎn)開腹外，其余86例行腹腔鏡探查手術(shù)均獲得成功，其中有68例急腹癥患者在腹腔鏡下積極地實(shí)施了手術(shù)治療，有小切口輔助28例，完整的腹腔鏡下手術(shù)40例。在診斷不明的急腹癥病例中，腹腔鏡探查技術(shù)可以作為一種檢查方法運(yùn)用，也可以作為一種手術(shù)方法加以運(yùn)用。消化道潰瘍穿孔、急性闌尾炎、腸扭轉(zhuǎn)等病例，均能在完全腹腔鏡下或輔助小切口完成手術(shù)治療，很大程度上減少手術(shù)創(chuàng)傷。值得提醒的是，腸梗阻病例原因不明時進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)需要謹(jǐn)慎為之。腸梗阻患者腹脹、腸管擴(kuò)張，氣腹針置入困難，容易出現(xiàn)副損傷，操作空間相對縮小致使氣腹壓力無法維持，術(shù)中操作較開放手術(shù)受限，腹腔鏡探查手術(shù)可能無法明確病因，具有一定的局限性。但對于早期腸梗阻、局部腹脹、梗阻較輕、粘連不嚴(yán)重的腸梗阻病例，行腹腔鏡下手術(shù)治療，手術(shù)切口小、無須行大切口探查，術(shù)后恢復(fù)較快、住院時間短，術(shù)后切口疼痛輕。術(shù)后患者能早下床活動，腸功能恢復(fù)快，住院時間短。所以對于腸梗阻病例術(shù)者應(yīng)根據(jù)具體情況采取合適治療方式和手段，最大程度地惠及患者。

急腹癥診斷原因不明確時，腹腔鏡技術(shù)探查的優(yōu)勢有：(1)避免盲目開腹探查：通過腹腔鏡探查，病因較簡單的病例我們在腹腔鏡下可直接完成手術(shù)治療，病因相對復(fù)雜病例我們根據(jù)探查情況進(jìn)一步?jīng)Q定合適的剖腹探查切口。老年肥胖病人行開腹手術(shù)較易發(fā)生切口延遲愈合和感染，而進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)極大地解決了這一難題。在英國學(xué)者采用腹腔鏡手術(shù)治療肥胖的闌尾炎患者的研究中．他們發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式能減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短患者平均住院日[8]。(2)極大提高確診率：由于腹腔鏡下視野開闊清晰，對于病灶局部觀察更加仔細(xì)，可以直視病變器官、損傷部位，辨明腹腔內(nèi)積液，對整個腹腔進(jìn)行動態(tài)觀察，“肉眼直視”確診率高。(3)術(shù)后恢復(fù)快：腹腔鏡手術(shù)和常規(guī)開腹手術(shù)相比較而言，術(shù)中對腹腔各臟器的干擾要小，胃腸道功能恢復(fù)要快一些，可以明顯縮短住院周期減少住院費(fèi)用，發(fā)生粘連性腸梗阻并發(fā)癥的機(jī)會也減少了。近期，意大利學(xué)者在對急性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)行研究，對術(shù)后疼痛和住院時間等指標(biāo)進(jìn)行觀察，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢[9]。誠然，腹腔鏡探查術(shù)對于急腹癥患者并不非萬能，相對那些病情危重、起病急、病程進(jìn)展兇猛的患者，腹腔鏡探查術(shù)仍無法取代常規(guī)剖腹探查手術(shù)，病例的合理選擇在實(shí)際臨床應(yīng)用中尤為重要。

腹腔鏡探查術(shù)在急腹癥的診治過程中也有它的局限性。首先腹腔鏡下觀是肉眼觀，看到的是各個臟器的表面病變，失去了對各臟器的精細(xì)觸覺，探查的全面性、徹底性不夠，可能會造成一定的漏診。其次它受到術(shù)者本身的素質(zhì)高低的影響，比如術(shù)者操作技術(shù)是否成熟、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累等等。第三，對中轉(zhuǎn)開腹患者會增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、增加術(shù)者的心里壓力，也會相應(yīng)增加醫(yī)療風(fēng)險，而且只能適用于生命體征穩(wěn)定的患者。對于腹脹厲害，腹部多發(fā)傷、聯(lián)合傷，腹腔大出血，基礎(chǔ)病變多，生命體征不穩(wěn)定的患者就不適宜行腹腔鏡探查術(shù)了。當(dāng)在行腔鏡探查過程中發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作不順利，解剖結(jié)構(gòu)不清楚，術(shù)野模糊、病變復(fù)查就應(yīng)當(dāng)及時中轉(zhuǎn)開腹，保證病人手術(shù)的安全性。本研究中轉(zhuǎn)開腹的患者2例，1例因結(jié)腸腫瘤破裂解剖困難而中轉(zhuǎn)，1例因胃腸穿孔大量食物殘渣污染腹腔，腔鏡吸引器常堵塞且清洗不凈而中轉(zhuǎn)。

總之，腹腔鏡探查技術(shù)在急腹癥診治中診斷正確率高、直觀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，在明確病因的同時實(shí)施治療，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡探查術(shù)將發(fā)揮更積極的作用。

[1] Fabiani P，Ianneli A，Mazza D，et al．Diagnostic and therapeutic laparoscopy for stab wounds of the anterior abdomen[J]．J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2003,13(12)：309-312．

[2] 許建癥，范德標(biāo)，徐偉，等．腹腔鏡技術(shù)在外科急腹癥診治中的應(yīng)用：附219例報告[J]．中國普通外科雜志，2007，16（4）：602-604．

[3] 張燕群，錢陽明，王占宇，等．多排螺旋CT重建技術(shù)在急腹癥影像診斷中的價值[J]．山東醫(yī)藥，2011，51(32)：66-68．

[4] Sahm M，Pross M，Lippert H．Acute appendicitis-changes in epidemiology，diagnosis and therapy[J]．Zentralbl Chir，2011，136（274）：18-24．

[5] 葛春剛，胡志杰，賀平波．腹腔鏡腹腔探查在急腹癥診治中的應(yīng)用[J]．中國普通外科雜志，2012，21(3)：1320-1323．

[6] 傅繼勇，陳超．急腹癥行腹腔鏡手術(shù)失敗后再手術(shù)原因分析[J]．中華胃腸外科雜志，2012，15（7）：608-610．

[7] 萬德禮，劉樹清，司亞卿，等．腹腔鏡在208例急腹癥中的應(yīng)用[J]．鄭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2004，39(1)：135-136．

[8] Markar SR,Venkat-Raman V,Ho A,et al.Laparoseopic versus open appendicectomy in obese patients[J]．Int J Surg．2011，9（4）：451-455．

[9] Pezzolla A,Milella M,Lattarulo S,et al.Laparoscopic appendectomy[J]．Our experience[J]．Ann Ital Chir，2012，83(4)：253-257．

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.038

湖南 419200 湖南省新晃縣人民醫(yī)院外二科 （鄔江華）