烏玉紅 呂威 王瑞梅

赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，赤峰 024000

髓細(xì)胞肉瘤（myeloid sarcoma，MS）又稱粒細(xì)胞肉瘤，是一種少見的髓細(xì)胞系惡性腫瘤的變異，表現(xiàn)為由原粒細(xì)胞或原粒細(xì)胞及較成熟中性粒細(xì)胞構(gòu)成的髓外瘤性包塊[1]。雖然髓細(xì)胞肉瘤可發(fā)生于皮膚、骨、胃腸道、上呼吸道等多個(gè)部位，但發(fā)生于口腔的病例較為罕見。本文現(xiàn)報(bào)道1例牙齦髓細(xì)胞肉瘤的病例。

1 病例報(bào)告

患者，女，23歲，2013年7月因“全口牙齦腫脹、增生并快速生長(zhǎng)2個(gè)月”就診。現(xiàn)病史：半年前，患者上頜前門牙唇側(cè)牙齦乳頭呈小球狀增生，外院建議口服人工牛黃甲硝唑片、齒痛消炎片，1個(gè)月后牙齦恢復(fù)正常。間隔2個(gè)月后，全頜牙齦快速增生至面，尤以上頜左側(cè)后牙區(qū)及下頜前牙區(qū)顯著，影響咀嚼功能及美觀，出血不明顯。

口腔檢查：口腔衛(wèi)生狀況較差，下頜前牙舌側(cè)及上頜后牙頰側(cè)有大量牙結(jié)石附著。牙齦呈暗紫紅色，質(zhì)地較實(shí)，齦乳頭呈圓球狀增生，左上頜22～27頰腭側(cè)牙齦、下頜41～43唇側(cè)牙齦彌漫性增生至咬合面，成不規(guī)則形狀且與牙面分離，齦袋內(nèi)大量牙結(jié)石附著于牙面，探診牙齦不易出血，牙齒無松動(dòng)（圖1）。曲面斷層片示：牙槽骨無吸收，骨小梁結(jié)構(gòu)正常，牙周膜略增寬。化驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞8.81×109·L-1，紅細(xì)胞4.06×1012·L-1，血紅蛋白 124 g·L-1，血小板346×109·L-1。治療：行齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)，手術(shù)切除增生牙齦組織送病理檢查。病理檢查報(bào)告：結(jié)合免疫組織化學(xué)腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD43、CD68、CD99，考慮為組織細(xì)胞肉瘤，建議患者于外院會(huì)診?；颊邤y組織病理切片先后于北京各大醫(yī)院及中科院血液病醫(yī)院進(jìn)行就診，并行骨髓穿刺及正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像（positron emission tomography/computed tomography，PΕT/CT）檢查。PΕT/CT檢查示：1）上牙齦偏右側(cè)及左下牙齦略增厚，彌散性輕微代謝增高。2）右側(cè)上頜竇炎。3）雙側(cè)下頜下、頸部及雙側(cè)髂外、腹股溝區(qū)多發(fā)小淋巴結(jié)影，代謝稍活躍，考慮為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生可能性大。提示全身無血液及淋巴轉(zhuǎn)移傾向。骨髓檢查：R3群占有核細(xì)胞比例7.27%，部分表達(dá)CD19、CD34、CD10、人白細(xì)胞（位點(diǎn)）DR抗原[human leukocyte antigen(locus)DR，HLA-DR]，部分表達(dá)CD117、CD13、CD123、CD33；R4群占有核細(xì)胞比例47.64%，為成熟粒細(xì)胞，表型無異常。骨髓病理示：骨髓增生較低下，占60%；粒紅比例減少，粒系各階段細(xì)胞可見，偏成熟階段為主。髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）粒系陽性。組織病理示：表面被覆鱗狀上皮，上皮下彌漫性幼稚細(xì)胞侵潤(rùn)，胞漿富、核不規(guī)則、見核仁，結(jié)合免疫組織化學(xué)：MPO弱陽性，CD68+、CD43+、CD117+，最終診斷為牙齦髓細(xì)胞肉瘤。

圖1 患者口內(nèi)正面觀（上）和側(cè)面觀（下）Fig 1 Intraoral front view(up)and lateral view(down)of patient

2 討論

髓細(xì)胞肉瘤可作為一個(gè)孤立病變發(fā)生或伴有急性髓細(xì)胞性白血病、慢性髓細(xì)胞性白血病、慢性特發(fā)性骨髓纖維化、嗜酸細(xì)胞過多綜合征及真性紅細(xì)胞增多癥[2]?？谇粌?nèi)髓細(xì)胞肉瘤較為罕見，迄今為止文獻(xiàn)報(bào)道僅30多例，上頜及下頜牙齦是最常見的感染部位。典型的MS是一個(gè)孤立病變，范圍較局限，伴有輕微疼痛或無痛，瘤體組織常形成表淺性潰瘍?？谇粌?nèi)的MS雖然較罕見，但常以多發(fā)腫瘤或牙齦增厚為其表現(xiàn)形式。根據(jù)目前的文獻(xiàn)報(bào)道，同時(shí)發(fā)生于上下頜牙齦的髓細(xì)胞肉瘤只有2例[3-4]，且只有1例是以上下頜牙齦增厚為其臨床表現(xiàn)[5]。本例患者上下頜牙齦同時(shí)增生且生長(zhǎng)迅速，未伴有外周血象的異常改變及全身的淋巴轉(zhuǎn)移傾向。

髓細(xì)胞肉瘤因在臨床上常表現(xiàn)為局部的孤立腫塊，且外周血象位于正常范圍內(nèi),從而給臨床診斷造成困難，只有依靠組織切片及免疫組織化學(xué)分析才能得出確切診斷。免疫組織化學(xué)對(duì)髓細(xì)胞肉瘤的診斷和鑒別診斷起著關(guān)鍵性作用，這是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞至少可表達(dá)一種以上的髓系相關(guān)抗原，如MPO、Lysozyme、CD68、CD15、CD43、CD117等。其中MPO最為敏感和特異，是粒細(xì)胞及其腫瘤的特異性標(biāo)志，陽性率可達(dá)77%～97%，可在粒細(xì)胞分化的各個(gè)階段表達(dá)，被認(rèn)為是識(shí)別髓外髓系肉瘤最有幫助的標(biāo)志物，僅在低分化細(xì)胞中缺乏表達(dá)。Lysozyme是一種主要存在于粒系細(xì)胞胞漿的酶，陽性率可達(dá)60%～93%，可表達(dá)于粒系和單核系細(xì)胞，其特異性低于MPO。CD68也是髓細(xì)胞敏感的標(biāo)志物，尤其在分化不成熟的髓細(xì)胞中表達(dá)，而不交叉表達(dá)于淋巴細(xì)胞。Chen等[6]發(fā)現(xiàn)，CD117對(duì)診斷該病具有很高的敏感性，尤其對(duì)MPO、Lysozyme表達(dá)陰性的髓外髓系肉瘤的診斷。通過免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果，可以與惡性淋巴瘤、低分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、尤文氏肉瘤等相鑒別。此外，在臨床上髓細(xì)胞肉瘤也易與牙周炎癥及反應(yīng)性增生相混淆，如牙周膿腫、周圍巨細(xì)胞膿腫、膿性肉芽腫等，但病理檢查均可排除這些疾病。

髓細(xì)胞肉瘤預(yù)后很差，未經(jīng)治療的MS最終轉(zhuǎn)化為髓系白血病，如果采用治療急性髓細(xì)胞性白血病的方案來治療髓細(xì)胞性肉瘤，患者將會(huì)獲得較長(zhǎng)存活期，并會(huì)延緩髓系白血病的發(fā)生?？谇粌?nèi)髓細(xì)胞肉瘤的治療要依靠患者的疾病史和臨床表現(xiàn)，全身化學(xué)療法和局部放射療法仍是其主要治療方式。

[1]傅愛林,沈文香.扁桃體髓細(xì)胞肉瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2013,21(2):428-429.

[2]Colella G,Tirelli A,Capone R,et al.Myeloid sarcoma occurring in the maxillary gingiva:a case without leukemic manifestations[J].Int J Hematol,2005,81(2):138-141.

[3]Xie Z,Zhang F,Song Ε,et al.Intraoral granulocytic sarcoma presenting as multiple maxillary and mandibular masses:a case report and literature review[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Εndod,2007,103(6):e44-e48.

[4]Papamanthos MK,Kolokotronis AΕ,Skulakis HΕ,et al.Acute myeloid leukaemia diagnosed by intra-oral myeloid sarcoma.A case report[J].Head Neck Pathol,2010,4(2):132-135.

[5]Antmen B,Haytac MC,Sasmaz I,et al.Granulocytic sarcoma of gingiva:an unusual case with aleukemic presentation[J].J Periodontol,2003,74(10):1514-1519.

[6]Chen J,Yanuck RR 3rd,Abbondanzo SL,et al.c-Kit(CD117)reactivity in extramedullary myeloid tumor/granulocytic sarcoma[J].Arch Pathol Lab Med,2001,125(11):1448-1452.