陳仁物，陳靖媛

慢性活動(dòng)期化膿性中耳炎咽鼓管功能障礙一期鼓室成形術(shù)的效果

陳仁物1，陳靖媛2

目的 探討慢性活動(dòng)期化膿性中耳炎咽鼓管功能障礙一期鼓室成形術(shù)的效果。方法 總結(jié)分析我科2008-06～2013-10對(duì)87例(耳)活動(dòng)期慢性化膿性中耳炎咽鼓管功能障礙患者行完壁式乳突根治一期鼓室成形手術(shù)病例中資料完整的70例，隨訪1年，對(duì)術(shù)后鼓膜愈合率、聽(tīng)力恢復(fù)情況進(jìn)行分析。結(jié)果 68例鼓膜愈合，成功率97.14%(68/70)，無(wú)移植物外移、鈍角愈合、鼓膜萎縮、膽脂瘤形成、感音神經(jīng)聾及外耳道真菌感染；術(shù)前平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾值為(42.7±4.6)dB，骨氣導(dǎo)差為(27.5±3.1)dB，術(shù)后平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾值為(30.3±5.3)dB，骨氣導(dǎo)差為(15.1±3.0)dB，聽(tīng)力較術(shù)前明顯提高(P<0.01)，其中53例骨氣導(dǎo)差<20 dB，占77.94%。結(jié)論 慢性活動(dòng)期化膿性中耳炎咽鼓管功能障礙只要手術(shù)處理得當(dāng)和術(shù)后治療的跟進(jìn)，可以獲得良好的效果，有臨床推廣價(jià)值。

慢性化膿性中耳炎；咽鼓管功能障礙；完壁式鼓室成形；耳顯微手術(shù)

自倡導(dǎo)鼓室成形術(shù)以來(lái)，我國(guó)中耳炎患者鼓室成形術(shù)后聽(tīng)力達(dá)到應(yīng)用水平者達(dá)到70%,但并發(fā)咽鼓管阻塞的慢性化膿性中耳炎仍被視為手術(shù)禁忌證[1]。我科2008-06至2013-10對(duì)活動(dòng)期慢性化膿性中耳炎咽鼓管功能障礙患者術(shù)中咽鼓管擴(kuò)張及經(jīng)鼓竇入口建立第二通道行完壁式乳突根治一期鼓室成形手術(shù)，術(shù)后隨訪1年，取得滿意效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 慢性活動(dòng)期化膿性中耳炎咽鼓管功能障礙患者接受完壁式乳突根治+鼓室成形術(shù)共87例(耳)，其中資料完整的70例(隨訪率80.46%)。70例中，左耳28例，右耳42例；男43例，女27例；年齡20～55歲，平均35.7歲；病史3～25年，慢性活動(dòng)期化膿性中耳炎咽鼓管功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：長(zhǎng)期(大于3個(gè)月)持續(xù)或間斷性耳流膿，聽(tīng)力下降。耳鏡檢查可見(jiàn)鼓膜緊張部穿孔，鼓室有膿，鼓室黏膜可正?；蛩[、肉芽增生，聽(tīng)力學(xué)檢查存在氣骨導(dǎo)間距，咽鼓管功能檢查不良；影像學(xué)表現(xiàn)為鼓室乳突密度增高影，可伴有骨質(zhì)的吸收破壞。本組經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作，內(nèi)鏡檢查鼓膜緊張部小穿孔10耳，中等穿孔39耳，大穿孔21耳，全部排除了咽鼓管咽口及其周?chē)Y(jié)構(gòu)異常，其中鼓室有肉芽13耳，殘余鼓膜部分粘連5耳。術(shù)前JK-04咽鼓管功能綜合檢查儀(RION)檢查均為閉鎖不全型[3]。排除感音神經(jīng)聾和混合性耳聾患者。術(shù)前均進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)(0.5、1、2、4 kHz)。術(shù)前均行高分辨顳骨CT掃描，70例乳突、鼓竇均有不同程度炎性反應(yīng)，術(shù)中證實(shí)膽脂瘤12耳。

1.2 方法 70例術(shù)中探查除錘骨柄部分缺損外聽(tīng)骨鏈無(wú)明顯病變，鐙骨動(dòng)度好，均在局麻下取耳內(nèi)切口行完壁式乳突根治+鼓室成形術(shù)[2]，用乳突骨膜內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜。切取長(zhǎng)條形乳突骨膜，修整后當(dāng)移植膜備用，繼續(xù)向里剝離外耳道后壁皮瓣至鼓溝，并前翻，以電耳鉆從篩區(qū)鉆入，擴(kuò)大磨開(kāi)乳突外側(cè)骨壁，深達(dá)鼓竇。乳突輪廓化后顯微鏡下徹底清除乳突、鼓竇及入口、上鼓室、后鼓室、面隱窩、橋下、鼓室及咽鼓管鼓口病灶，遇鼓竇入口狹小需磨大，以防過(guò)早膜性閉合。保留近鼓室段外耳道后骨壁約5 mm，完成乳突外耳道一體化成形，恢復(fù)耳道生理形態(tài)[4]；繼而選用F2號(hào)硬膜外導(dǎo)管(外徑0.7 mm)用耳息肉鉗鉗夾自咽鼓管鼓口送入，來(lái)回抽動(dòng)數(shù)下進(jìn)行擴(kuò)張，于12點(diǎn)鐘位向鼓室方向剪開(kāi)外耳道皮膚至完壁段，環(huán)形撕去穿孔緣上皮。潛行搔刮鼓膜內(nèi)側(cè)面黏膜形成新鮮創(chuàng)面，如遇鼓膜穿孔前緣無(wú)殘邊，則將鼓膜前下殘余部分連同鄰近外耳道皮膚往外耳道口方向剝離，暴露鼓溝，形成外耳道鼓膜瓣。放置移植物后復(fù)位，預(yù)置移植床后以過(guò)氧化氫及生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔，清除微小殘留物；再以頭孢唑啉鈉、強(qiáng)的松龍液注入術(shù)腔浸泡5 min后吸除，鼓室內(nèi)置入數(shù)小片沾有頭孢唑啉鈉粉的明膠海綿片，以作支墊；將外耳道后壁皮瓣向前翻折，以內(nèi)植法植入乳突骨膜，封閉穿孔面；50%乳突骨膜壓于外耳道后壁皮瓣之下，將外耳道后壁皮瓣復(fù)位，移植物四周放置數(shù)小片沾有頭孢唑啉鈉粉的明膠海綿片加固，以碘仿紗條填塞外耳道及乳突腔，間斷縫合切口，加壓包扎。

術(shù)后使用抗生素5 d，第5天拆線， 8 d后抽紗條，口服黏液溶解促排劑標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油(吉諾通)20 d，每次300 mg(餐前)，3次/d，促進(jìn)咽鼓管暢通，配合局部特定電磁波照射，2次/d，促進(jìn)干耳及移植膜成活[5]。出院后每周門(mén)診復(fù)查清理外耳道至干耳，術(shù)后1個(gè)月囑患者自行捏鼻鼓氣吹張， 2次/d，防鼓膜內(nèi)陷和粘連，遇上呼吸道感染禁吹張，以免病菌經(jīng)咽鼓管逆行感染，第3個(gè)月后每月復(fù)查1次，之后第6個(gè)月和滿1年復(fù)查1次，術(shù)后6個(gè)月移植膜成活，解剖形態(tài)良好，乳突腔上皮化、鼓竇入口膜性閉合(圖1)，鼓氣耳鏡觀察患者捏鼻鼓氣吹張時(shí)新生鼓膜活動(dòng)度接近正常，預(yù)示咽鼓管功能基本恢復(fù)，滿1年時(shí)復(fù)查耳內(nèi)鏡觀察鼓膜愈合情況及純音測(cè)聽(tīng)，判定預(yù)后聽(tīng)力提高情況，并與術(shù)前比較。

圖1 慢性活動(dòng)期化膿性中耳炎咽鼓管功能障礙一期鼓室成形術(shù)后6個(gè)月

1.3 觀察指標(biāo) 治愈的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后滿1年時(shí)內(nèi)鏡復(fù)查鼓膜愈合，純音測(cè)聽(tīng)檢查聽(tīng)力提高，鼓氣耳鏡觀察患者鼓氣吹張時(shí)新生鼓膜活動(dòng)度接近正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

68例干耳、鼓膜愈合，治愈率97.14%(68/70)，無(wú)移植物外移、鈍角愈合、鼓膜萎縮、膽脂瘤形成、感音神經(jīng)聾及外耳道真菌感染；2例因鼓竇入口狹小未予磨大而過(guò)早膜性閉合，無(wú)足夠讓咽鼓管功能恢復(fù)的時(shí)間而3個(gè)月后鼓膜再穿孔、流膿。術(shù)后1年，氣導(dǎo)聽(tīng)閾值(30.3±5.3)dB與術(shù)前(42.7±4.6)dB相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.43，P<0.01)；術(shù)后骨氣導(dǎo)差為(15.1±3.0)dB，與術(shù)前(27.5±3.1)dB相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.08，P<0.01)；68例患者中，53例骨氣導(dǎo)差<20 dB，77.94%(53/68)，聽(tīng)力改善明顯。

3 討 論

慢性化膿性中耳炎的治療從傳統(tǒng)的單純病灶清除防止并發(fā)癥，逐漸向聽(tīng)力重建發(fā)展。近十多年來(lái)，隨著耳顯微手術(shù)設(shè)備質(zhì)量的提高和手術(shù)方法的不斷改進(jìn)和完善，最大限度地保留中耳結(jié)構(gòu)成為其外科治療的主流[6]。然而，術(shù)后治療的跟進(jìn)對(duì)預(yù)后的影響，逐漸被更多的臨床醫(yī)師所重視，文獻(xiàn)[7]報(bào)道慢性化膿性中耳炎并發(fā)咽鼓管阻塞鼓室成形術(shù)，術(shù)后需行鼓膜置管1～3個(gè)月，其缺點(diǎn)：除給患者生活帶來(lái)不便和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，將會(huì)增加局部感染機(jī)會(huì)而影響成功率。

咽鼓管具有保持中耳內(nèi)外壓力平衡，引流中耳分泌物，防止逆行性感染，阻聲和消聲作用[3]。咽鼓管對(duì)中耳氣壓的平衡起著重要作用，如咽鼓管功能障礙，中耳內(nèi)的壓力隨之改變，鼓室內(nèi)壓力處于負(fù)壓狀態(tài)，導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷，壓力繼續(xù)加大，鼓室內(nèi)的黏膜血管擴(kuò)張或通透性改變，血清或血液滲到鼓室，引起鼓室、乳突內(nèi)積液、積血，最終可導(dǎo)致鼓室乳突氣房?jī)?nèi)形成膽固醇肉芽腫或膽脂瘤[8]。咽鼓管功能正常者術(shù)后鼓膜生長(zhǎng)良好，聽(tīng)力提高明顯，咽鼓管功能不良時(shí)鼓膜生長(zhǎng)欠佳，聽(tīng)力提高不明顯，表明咽鼓管功能對(duì)鼓室成形術(shù)療效的影響[9]。良好的咽鼓管功能往往能預(yù)測(cè)一個(gè)成功的鼓室成形術(shù)[10]。咽鼓管功能障礙患者行咽鼓管手術(shù)經(jīng)常是不成功的，至今還沒(méi)有找到一種可靠的方法，以往的方法或不能成功地緩解癥狀，或是有不能接受的不良反應(yīng)。如需要用電鉆磨除骨性咽鼓管的手術(shù)有損傷頸內(nèi)動(dòng)脈的危險(xiǎn)，針對(duì)咽鼓管周?chē)∪獾氖中g(shù)有可能損傷正常的吞咽功能，盲目插入咽鼓管導(dǎo)管或其他手術(shù)器械有可能損傷咽鼓管黏膜，導(dǎo)致瘢痕形成[11]。因此，咽鼓管功能障礙的活動(dòng)期慢性化膿性中耳炎行鼓室成形術(shù)，開(kāi)辟第2通道顯得十分重要。我科對(duì)活動(dòng)期慢性化膿性中耳炎并發(fā)咽鼓管功能障礙患者，除徹底清除病灶外，通過(guò)建立第2通道(鼓室→鼓竇入口→乳突→外耳道)通風(fēng)系統(tǒng)一期鼓室成形術(shù)，結(jié)合術(shù)后治療的跟進(jìn)，取得了成功經(jīng)驗(yàn)，彌補(bǔ)了以上之不足。

主要有以下五點(diǎn)體會(huì)：(1)移植物取材的大小關(guān)系到移植物的成活率，宜取長(zhǎng)條形，至少要有5 mm以上長(zhǎng)的乳突骨膜壓在外耳道后壁皮瓣下，其可借外耳道皮瓣微血管生長(zhǎng)以提高移植物成活率。(2)在咽鼓管功能障礙的情況下，保持鼓竇入口通暢、通風(fēng)顯的尤為重要。遇鼓竇入口狹小者需磨大，以免過(guò)早膜性閉合而失敗。本組2例3個(gè)月后鼓膜再穿孔、流膿，主要系鼓竇入口狹小未磨大而過(guò)早膜性閉合，無(wú)足夠讓咽鼓管功能恢復(fù)的時(shí)間所致，據(jù)觀察術(shù)后6個(gè)月左右鼓竇入口膜性閉合，此時(shí)咽鼓管功能已基本恢復(fù)。(3)外耳道后壁外段開(kāi)放臺(tái)階必須磨足夠低，與乳突腔成形一體，呈小“喇叭口”狀，建立鼓室→鼓竇入口→乳突→外耳道通風(fēng)系統(tǒng)，也就是所謂的“第2通道”，在鼓竇入口膜性閉合前起到“第2咽鼓管”的作用，同時(shí)術(shù)后口服黏液溶解促排劑標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油(吉諾通)20 d。據(jù)研究報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油有促進(jìn)纖毛擺動(dòng)頻率(CBF)和黏液纖毛清除的作用[12]，從而改善咽鼓管功能。(4)早期干耳是防止感染的關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)局部處理對(duì)促進(jìn)干耳的重要性，術(shù)后除及時(shí)清理外耳道滲出物外，配合特定電磁波或紅外線局部照射，對(duì)促進(jìn)干耳、移植膜的成活及防止外耳道真菌感染，具有十分重要的意義[5，13]。(5)慢性炎性反應(yīng)導(dǎo)致殘余鼓膜充血、增厚，血運(yùn)相對(duì)豐富，客觀上有利于移植物的生長(zhǎng)。缺點(diǎn)主要是手術(shù)精度高，需精通耳科解剖病理生理學(xué)及有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師才能完成。

綜上所述，活動(dòng)期慢性化膿性中耳炎咽鼓管功能障礙通過(guò)手術(shù)處理和術(shù)后治療的跟進(jìn)，可以獲得良好的效果，有臨床推廣價(jià)值。

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(2015-05-06收稿 2015-06-10修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Effects of phaseⅠtympanoplasty in active chronic suppurative otitis media with eustachian tube dysfunction

CHEN Renwu1and CHEN Jingyuan2.

1. Department of Otolaryngology，F(xiàn)ujian Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed police Force，F(xiàn)uzhou 350003，China；2. Department of Clinical Medicine, Medical School, Shandong University, Jinan 250012，China

Objective To investigate the effect of phase Ⅰtympanoplasty on active chronic suppurative otitis media with Eustachian tube dysfunction. Methods 70 patients with complete data from 87 patients(ears) who suffered from active chronic suppurative otitis media with Eustachian dysfunction were recruited and received the intact canal wall mastoidectomy and phase Ⅰtympanoplasty in this department from June 2008 to October 2013. They were followed up for one year, and their healing rates of the eardrum and hearing restoration were analyzed. Results 68 cases had eardrum healing, with a success rate of 97.14 %(68/70). There was no graft shift, obtuse healing, atrophic eardrums, cholesteatoma formation, sensorineural hearing loss or fungal infections in external auditory canals. The preoperative average hearing level of air conduction was (42.7±4.6)dB, and the average gap between bone conduction and air conduction was (27.5±3.1) dB. The postoperative average hearing level of air conduction was (30.3±5.3)dB, and the average gap between bone conduction and air conduction was (15.1±3.0)dB, which was significantly improved (P<0.01), in which 53 cases with less than 20 dB gap between bone conduction and air conduction, the rate was 77.94%. Conclusions Active chronic suppurative otitis media with Eustachian dysfunction undergoing effective surgery and postoperative treatment can achieve good results and worth popularizing in clinic.

Chronic suppurative otitis media; Eustachian dysfunction; Intact canal wall mastoidectomy; Otomicrosurgery

陳仁物，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail：chenrenwurw@163.com

1.350003 福州，武警福建總隊(duì)醫(yī)院耳鼻咽喉科；2.250012 濟(jì)南，山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系

R764.92