董 航，李 霞

右美托咪定復合利多卡因霧化吸入用于經鼻清醒氣管插管

董 航，李 霞

目的 研究右美托咪定復合利多卡因霧化吸入對經鼻清醒氣管插管反應的影響。方法 選擇90例需行纖維支氣管鏡引導下經鼻清醒氣管插管患者，年齡18～60歲，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。隨機分為右美托咪定組(D組)、利多卡因霧化吸入組(L組)、右美托咪定復合利多卡因霧化吸入組(DL組)，每組30例。D組經靜脈泵注右美托咪定1.0 μg/kg；L組采用利多卡因5 mg/kg霧化吸入表面麻醉；DL組經靜脈泵注右美托咪定1.0 μg/kg復合利多卡因5 mg/kg霧化吸入表面麻醉。分別記錄插管條件與患者舒適度評分，基礎值(T0)、插管前(T1)、插管開始(T2)、插入氣管即刻時(T3)的HR、MAP 變化及嗆咳、惡心、躁動等不良反應，術后隨訪患者對插管情形的回憶情況。結果 3組插管時間對比差異無統(tǒng)計學意義， DL組與D組、L組比較，插管條件與患者舒適度較好，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)； DL組與D組、L組比較，DL組在T2、T3的HR[(75±12) 次/min、 (76±13) 次/min]、MAP[(76±27) mmHg、 (74±23) mmHg]明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但與4個時間點相比，變化不大，差異無統(tǒng)計學意義。L組有8例(27%)出現(xiàn)輕度嗆咳，D組有6例(20%)出現(xiàn)輕度嗆咳，但均不影響操作，與D組、L組比較，DL組嗆咳僅有1例，發(fā)生率較低，3組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 右美托咪定復合利多卡因霧化吸入能較好地抑制經鼻清醒氣管插管的反應，且不良反應少，適合臨床應用。

困難氣道；右美托咪定；利多卡因；清醒氣管插管；插管反應

在麻醉過程中，對困難氣道如處理不當可能引起嚴重后果[1]。對此，最好的方法是清醒氣管插管。但清醒插管易引起交感神經興奮，血中兒茶酚胺大量釋放，導致心率增快、血壓升高，以至會干擾機體內環(huán)境穩(wěn)定，進而引起重要臟器氧供需失衡，甚至誘發(fā)心腦血管事件[2]。有研究表明，對氣道充分地進行表面麻醉，同時適當地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，可以減輕患者的痛苦和插管反應，有利于清醒插管操作[3]。目前發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以抑制交感活性，削弱應激反應，減少應激激素的分泌，且對呼吸系統(tǒng)的抑制作用輕微，可用于清醒氣管插管[4]。利多卡因霧化吸入可對氣管黏膜產生局部麻醉作用，降低氣管插管的機械刺激，從而減輕插管操作的不良反應[5]。本研究采用右美托咪定復合利多卡因霧化吸入用于困難氣道患者纖維支氣管鏡引導下經鼻清醒氣管插管麻醉，旨在探討其麻醉的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013-01至2014-06經術前麻醉評估預測為困難氣道，需行纖維支氣管鏡引導下經鼻清醒氣管插管全身麻醉的手術患者90例，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～60歲，隨機分為右美托咪定組(D組)、利多卡因霧化吸入組(L組)、右美托咪定復合利多卡因霧化吸入組(DL組)3組，每組30例。排除標準：合并鼻竇炎、鼻息肉、顱底骨折、嚴重心血管疾病、凝血功能障礙者、不能良好配合與交流者。經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署麻醉知情同意書。3組患者年齡、性別、身高、體重等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05 )，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入手術室前30 min肌內注射阿托品0.5 mg 和苯巴比妥鈉100 mg ，入室后連接多功能生命體征監(jiān)測儀，常規(guī)監(jiān)測患者平均動脈血壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SPO2)。建立上肢靜脈通路，輸注復方氯化鈉注射液500 ml，患者取仰臥位，開放面罩吸氧5 L/min，以棉簽蘸麻黃堿注射液行鼻腔準備，選取內徑6.0～7.0 mm的氣管導管，導管前端涂無菌石臘油備用。D組靜脈泵注右美托咪定1.0 μg/kg(輸注時間10 min)，繼而以0.2 μg/(kg·h)維持。L組以2%利多卡因注射液5 mg/kg行氧氣射流霧化吸入(霧化吸入時間10 min，氧流量10 L/min)。DL組靜脈泵注右美托咪定(方法同D組)同時行利多卡因霧化吸入(方法同L組)。

1.3 評價標準 由同一位高年資麻醉醫(yī)師行纖維支氣管鏡引導下氣管插管，評價并記錄插管條件。根據肢體活動和嗆咳確定插管條件評分[6]：(1)無，1分；(2)輕微，2分；(3)中度，3分；(4)嚴重，4分。同時由另一位麻醉醫(yī)師評價并記錄插管舒適度[7]：(1)無不適，0分；(2)輕度不適且抵抗，1分；(3)不適且輕度抵抗，2分；(4)不適且嚴重抵抗，3分。同時記錄基礎值(T0) 、插管前(T1) 、插管開始(T2)、

插入氣管即刻時(T3)的MAP和HR 的變化及嗆咳、惡心、躁動等不良反應，術后48 h隨訪患者對插管情形的回憶情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數據處理，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 插管情況 所有患者氣管內插管均成功。3組插管時間對比差異無統(tǒng)計學意義。插管條件評分D組為(1.8±0.9) 分；L組為(2.1±0.8)分；DL組為(0.8±0.3)分。與D組、L組比較，DL組評分較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。患者舒適度評分與D組、L組比較，DL組評分較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 3組經鼻氣管插管患者插管時間、插管條件、舒適度比較 (n=30；

注：右美托咪定組(D組)，利多卡因霧化吸入組(L組)，右美托咪定復合利多卡因霧化吸入組(DL組)；與L組比較，①P<0.05；與D組比較，②P<0.05

2.2 血流動力學變化 3組在T0、T1時MAP、HR變化不大，差異無統(tǒng)計學意義。在T2、T3時，DL組與D組、L組比較MAP、HR明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

2.3 不良反應 3組均未出現(xiàn)惡心及躁動，L組有8例(27%)出現(xiàn)輕度嗆咳，D組有6例(20%)出現(xiàn)輕度嗆咳，但均不影響操作，與D組、L組比較，DL組嗆咳僅有1例，發(fā)生率較低，3組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后48 h隨訪對氣管插管的知曉情況，D組為5例(17%)，L組為24例(80%)，DL組為3例(10%)，與D組、DL組比較，L組知曉發(fā)生率高。

表2 3組經鼻氣管插管患者麻醉不同進間點MAP、HR比較 (n=30；

注：右美托咪定組(D組)，利多卡因霧化吸入組(L組)，右美托咪定復合利多卡因霧化吸入組(DL組)；與L組比較，①P<0.05；與D組比較，②P<0.05

3 討 論

清醒氣管插管是處理困難氣道最好的方法，其途徑可分為經口、經鼻兩種，插管方法可分為盲探及明視下插管，纖支鏡引導下經鼻清醒氣管插管不需置入喉鏡，對患者口咽部刺激性小且為可視化插管，相對快速舒適，更易接受[8]。但經鼻清醒氣管插管會引起強烈的應激反應，如血壓升高、心律失常，以及惡心、嗆咳、躁動等。因此，清醒氣管插管前要求對患者充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，同時對口咽部及氣管進行充分的表面麻醉，以盡可能減少應激反應[9]。

常用的表面麻醉方法有喉頭噴霧、環(huán)甲膜穿刺注射及霧化吸入，前兩者為侵襲性操作，霧化吸入為非侵襲性，患者易于接受。利多卡因氧氣射流霧化吸入是以氧氣為動力將利多卡因變成超聲微粒，經呼吸道吸入均勻分布在口、咽、喉、氣管、支氣管黏膜表面，達到使呼吸道感受器阻滯的效果[5]。利多卡因有較強彌散力和組織穿透力，能減弱喉部及氣管激惹、抑制咳嗽反射。文獻[10]報道，霧化吸入利多卡因4～7 mg/kg能較好的抑制清醒插管時的應激反應，因此本研究采用5 mg/kg利多卡因霧化吸入。本研究結果發(fā)現(xiàn)，L組雖然能順利完成插管，但在氣管導管進入鼻腔即刻、越過聲門進入氣管時MAP、HR較基礎值明顯升高，有8例發(fā)生輕度嗆咳，說明發(fā)生了較強的應激反應，并且術后隨訪發(fā)現(xiàn)對氣管插管的知曉率高達80%，不利于心理保護，可能與單純霧化吸入利多卡因只是部分阻斷傷害性刺激的傳入，而無鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的中樞神經抑制作用有關。

右美托咪定是一種高選擇性、新型的腎上腺素α2受體激動藥，能選擇性作用于脊髓的α2-C腎上腺素受體和腦干藍斑區(qū)的α2-A腎上腺素受體產生鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用。此外，α2-A腎上腺素受體激動還可阻斷交感神經沖動傳入，減小氣管插管操作引起的應激激素分泌，降低應激反應，可能與其對藍斑區(qū)和神經效應器接頭去甲腎上腺素釋放的抑制作用有關[11]。有研究表明，1.0 μg/kg是靜脈泵注右美托咪定用于清醒氣管插管的適宜劑量，劑量過小時不足以充分抑制插管反應，過大則可能抑制呼吸與循環(huán)功能[12]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，D組患者在氣管導管進入鼻腔即刻、越過聲門進入氣管時MAP、HR較基礎值明顯升高，且有6例發(fā)生嗆咳，說明在行清醒氣管插管時只有對中樞神經系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛是不夠的，仍然可能發(fā)生較強的應激反應。DL組在T2、T3的HR[(75±12) 次/min、 (76±13)次/min]、MAP[(76±27) mmHg、 (74±23) mmHg]明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義，說明DL組在氣管插管過程中MAP、HR變化不大，呼吸及循環(huán)功能穩(wěn)定，不良反應少，表明在行清醒氣管插管時，給予利多卡因霧化吸入可獲得充分表面麻醉，阻斷外周神經傷害性刺激的傳入，同時配合右美托咪定靜脈泵注對中樞神經系統(tǒng)適當的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可取得良好的效果。

綜上所述，右美托咪定靜脈泵注復合利多卡因霧化吸入用于經鼻清醒氣管插管患者舒適度好，血流動力學穩(wěn)定，不良反應少，值得臨床推廣應用。

[1] 向 璟.HC視頻喉鏡與Macintosh喉鏡引導麻醉氣管插管的效果比較[J].武警醫(yī)學，2014，26(12)：1193-1195.

[2] Shimabukuro A, Satoh K. Airway management with dexmedetomidine for difficult airway. Masui[J]. Anaesthesia， 2007,56(6):681-684.

[3] 范慧慧，范瑩盈，徐 浩，等.右美托咪啶用于頜面外科手術清醒纖維支氣管鏡插管鎮(zhèn)靜的臨床研究[J].實用口腔學雜志，2012，28(2)：223-225.

[4] 柳垂亮，李玉娟，龔文魁，等.右美托咪定用于Shikani喉鏡引導頸椎手術清醒氣管插管的研究[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志, 2013，34 (4)：293-295.[5] 滕永杰，李 軍，上官王寧，等.利多卡因霧化吸入用于纖維支氣鏡引導清醒氣管插管患者的效果觀察 [J] . 臨床麻醉學雜志，2011，27 (4)：346-348.

[6] Tsaicj, Chucks，Chenti，etal.A comparison of the effectiveness of dexmedetomidine versus propofol target-controlled infusion for sedation during fibreopticnasotracheal intubation[J]. Anaesthesia，2010,65(3)：254-259.

[7] Raimr, Parrytm，Dombrovskisa,etal.Remifentanil target-controlled infusion vs propofol target-controlled infusion for conscious sedation for awake fibreoptic intubation：a double-blinded randomized controlled trial[J].Br J Anaesth，2008,100(1)：125-130 .

[8] 龍浴輝，胡建軍，鐘偉強，等. 右旋美托咪啶在清醒鎮(zhèn)靜纖維支氣管鏡引導困難氣道氣管內插管中的應用[J].廣東醫(yī)學，2011，32(17)：2287-2288.

[9] 李 榮，方 明，張中軍.右美托咪定配合表面麻醉在困難氣道插管中的應用[J].江蘇醫(yī)藥， 2011，37(18)：2306-2307.

[10] 方 明，李 榮，張中軍，等.氣道黏膜序貫式表面麻醉的清醒氣管插管效果[J].江蘇醫(yī)藥，2010，36(23)：2753-2754.

[11] Madhere M, Vangura D, Saidov A. Dexmedetomidine as sole agent for awake fiberoptic intubation in a patient with local anesthetic allergy[J]. Anesth, 2011, 25(4): 592-594.

[12] 葛亞麗，郭松青，李 倩，等.不同劑量右美托咪定用于高血壓患者清醒氣管插管的效果[J].臨床麻醉學雜志，2013，29 (4)：381-383.

(2015-03-17收稿 2015-06-10修回)

(責任編輯 郭 青)

Clinical observation of dexmedetomidine combined with nebulized lidocaine inhalation in conscious patients undergoing nasotracheal intubation

DONG Hang and LI Xia.

Department of Anesthesiology,The Affiliated Hospital of Jianghan University,Wuhan 430015,China

Objective To study the effect of dexmedetomidine combined with nebulized lidocaine inhalation on conscious patients receiving nasotracheal intubation. Methods Ninty conscious patients needing nasotracheal intubation,ASA physical Ⅰ orⅡ,aged 18-60 yr,were randomly divided into three groups (n=30):group D,group L and groupDL.The patients in group D were intravenously administered 1.0 μg/kg dexmedetomidine.The patients in group L inhalated nebulized lidocaine 5 mg/kg.The patients in group DL were intravenously administered 1.0 μg/kg dexmedetomidine combined with nebulized lidocaine 5 mg/kg. Intubation conditions, comfort scores, MAP and HR of basis(T0) ,before the intubation(T1), beginning of the intubation(T2), insertion into the trachea immediately(T3) and adverse reactions, such as cough, nausea, restless were recorded. The petients were followed up for the memories of intubation after operation. Results Compared with group DL, the intubation conditions and comfort scores were significantly poor in group D and group L. Compared with T0and T1, MAP and HR in group D and group L significantly increased at T2and T3. Compared with group DL, MAP and HR in group D and group L significantly increased at T2and T3. Compared with group D and group DL, the incidence of memory of intubation significantly increased in group L. Conclusions Dexmedetomidine combined with nebulized lidocaine inhalation can inhibit the response of conscious patient receiving nasotracheal intubation.

difficult airway; dexmedetomidine; lidocaine; conscious intubation; response to intubation

董 航，博士，副主任醫(yī)師，E-mail:donghang335@163.com

430015 武漢，湖北江漢大學附屬醫(yī)院麻醉科

R614.1