王黎明，李 聯(lián)

耳鳴習(xí)服療法臨床效果評估

王黎明1，李 聯(lián)2

目的 評估耳鳴習(xí)服療法(tinnitus retraining therapy, TRT)對耳鳴患者治療的臨床效果。方法 將長期以嚴(yán)重主觀耳鳴為主訴的67位患者隨機(jī)分為兩組，一組采用TRT療法治療(34例)，一組作為對照組(33例)，治療周期12個月。本研究采用耳鳴殘疾評估量表(tinnitus handicap inventory, THI)作為評估素材，對TRT組和對照組在TRT治療開始前和結(jié)束后分別進(jìn)行療效評估。結(jié)果 TRT組及對照組受試者在首次評估中，THI平均總分分別為62.40分(SD=8.532)和61.90分(SD=8.367)，對照組在兩次THI評估中未見統(tǒng)計學(xué)差異。TRT組在治療前和治療后總分和各條目得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0001)。經(jīng)TRT治療后患者功能性、情感性及嚴(yán)重性得分均得到顯著性改善。結(jié)論 耳鳴習(xí)服療法治療耳鳴能夠取得良好的臨床效果。

耳鳴； 耳鳴習(xí)服療法；耳鳴殘疾評估量表；心理

耳鳴是一種常見的臨床癥狀，指耳內(nèi)或頭部在無任何外界相應(yīng)的聲源或電刺激時所產(chǎn)生的聲音的主觀感覺，由于聽覺功能紊亂所致。廣義上講，耳鳴還包括有相應(yīng)的聲源，如血管源性或肌源性的雜音引起的客觀性耳鳴等。臨床發(fā)現(xiàn)，耳鳴患者常常產(chǎn)生一些情緒障礙，如焦慮、痛苦、煩躁、憤怒等；或耳鳴使患者入睡困難，引起失眠，繼而造成記憶力下降，注意力難以集中等，對患者的工作、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重干擾[1]。研究表明，長期嚴(yán)重耳鳴的形成和維持與聽系中樞有關(guān)，邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)也參與了耳鳴厭煩情緒的產(chǎn)生[2]。因此耳鳴的病因多樣，機(jī)制復(fù)雜。針對耳鳴的治療，除了病因治療、傳統(tǒng)藥物治療和外科手術(shù)外，還有由Jastreboff等[3]首先提出的耳鳴習(xí)服療法(tinnitus retraining therapy,TRT)。本研究通過考察TRT療法對患者耳鳴改善的效果，明確該技術(shù)用于治療耳鳴的可行性和療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取自愿參與本項(xiàng)研究67位受試者，其中男30例，女37例。年齡24～70歲，平均 (49±6)歲。受試者入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18周歲以上，且為主觀性耳鳴患者；(2)有持續(xù)6個月以上嚴(yán)重耳鳴史；(3)不伴梅尼埃綜合征；(4)不伴外耳和中耳病變；(5)所有患者排除有明確耳鳴病因；(6)耳鳴殘疾評估量表(tinnitus handicap inventory, THI)[4]得分不少于50分。在患者知情同意的前提下，將受試者隨機(jī)分為TRT組(34例)和對照組(33例)，兩組各頻率平均聽閾如表1所示，統(tǒng)計顯示兩組年齡、性別及聽力損失分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(獨(dú)立樣本t檢驗(yàn))。

1.2 方法 TRT組同時采用TRT療法和藥物療法；對照組只采用藥物療法。

表1 耳鳴患者TRT組及對照組各頻率純音平均聽閾 ±s；dB HL)

1.2.1 TRT療法 主要包括不全掩蔽、松弛訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力和心理咨詢四部分內(nèi)容。(1)不全掩蔽：掩蔽耳鳴用低強(qiáng)度寬帶噪聲，以剛剛聽到的音量為準(zhǔn)，不將耳鳴全部掩蔽。每次1 h，每天聽6 h以上，兩次之間間隔時間根據(jù)后效抑制效應(yīng)決定。學(xué)習(xí)和工作都可以聽，但入睡以后不聽。(2)松弛訓(xùn)練：受試者在松弛訓(xùn)練中保持閉目靜坐或平臥，對神經(jīng)和肌肉的緊張性通過意念控制，先放松頭皮、額部、面部的肌肉，逐步放松上下肢、胸部乃至全身的肌肉。每次10～20 min，每天1～3次。(3)轉(zhuǎn)移注意力：患者一旦感到耳鳴，立即將注意力轉(zhuǎn)移到如聽音樂、讀書、看報等其他事情上，逐漸形成習(xí)慣或條件反射。(4)心理咨詢和自我心理調(diào)適。耳鳴治療效果的重要影響因素在于患者對耳鳴的認(rèn)識或態(tài)度及心理狀況等，如擔(dān)心耳鳴將導(dǎo)致耳聾，是否患有聽神經(jīng)瘤、腦血管意外等疾病。因此，醫(yī)師不僅要對患者進(jìn)行耳鼻喉科、聽力學(xué)相關(guān)檢查，還要進(jìn)行充分的解釋和指導(dǎo)，改變其用藥物使耳鳴停止才算治愈的錯誤觀點(diǎn)，放棄對藥物的長期依賴，不斷強(qiáng)化其戰(zhàn)勝耳鳴的意志，爭取盡快習(xí)慣或適應(yīng)耳鳴，從而達(dá)到與耳鳴和平共存。

1.2.2 藥物治療 以改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)為目的。復(fù)方血栓通軟膠囊每次0.74 g，3次/d，口服；甲鈷胺片每次0.5 mg， 3次/d,口服；維生素B1片每次10 mg， 3次/d，口服。以8周為一療程。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn) 于開始治療時及治療12個月后分別對兩組受試者采用國際上廣泛接受的THI量表[4]進(jìn)行評估。THI量表分別在功能性評價(functional subscale)、情感評價(emotional subscale)和嚴(yán)重性評價(catastrophic subscale)三個方面對患者耳鳴進(jìn)行定量評價，含25個項(xiàng)目。針對耳鳴患者的主觀感受，每項(xiàng)要求受試者在備選答案“是”、“有時”和“無”之間進(jìn)行選擇，上述三個選項(xiàng)的得分分別為4分、2分和0分；通過對比THI得分分析TRT療法對改善患者耳鳴的可行性和效果。其中，功能性評價主要是為了評估耳鳴患者精神功能、社會/職業(yè)功能和身體功能(如“耳鳴聲會影響你聽他人的聲音嗎？”)，包含11個問題；情感性評價主要是為了評估患者對耳鳴的情感反應(yīng)(如“耳鳴聲會使你生氣嗎？”)，包含9個問題；嚴(yán)重性評價主要是為了評估耳鳴對患者所導(dǎo)致的影響的嚴(yán)重程度(如“耳鳴會讓你感到絕望嗎？”)，包括5個問題。另外，依據(jù)Newman等[5]提出的耳鳴分級標(biāo)準(zhǔn)，將耳鳴殘疾分為4級：1級，0～16分(無殘疾)；2級，18～36分(輕度殘疾)；3級，38～56分(中度殘疾)；4級，58～100分(重度殘疾)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 對兩組受試者THI總分及功能性、情緒性以及嚴(yán)重性得分分別采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行對比分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

由表2可見，TRT組及對照組受試者在首次評估中，THI平均總分分別為62.40分(SD=8.532)和61.90分(SD=8.367)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；對照組治療前和治療后評估THI總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。TRT組全部受試者治療后THI總分顯著低于治療前(P<0.0001)，平均耳鳴殘疾程度從重度改善至中度。TRT組治療前耳鳴中度和重度殘疾者分別為20例(58.82%)和14例(41.18%)。經(jīng)TRT療法治療12個月后THI評估得分顯示， 6名受試者耳鳴殘疾程度由重度改善為中度(治療前THI總分依次為62、66、67、65、68分和72分，治療后THI總分依次為38、46、44、46、50分和52分)；5名受試者從中度改善為輕度(治療前THI總分依次為58、56、55、58分和56分，治療后THI總分依次為22、24、22、36分和28分)；另外2名治療前后耳鳴程度均呈重度的受試者THI總分也得到有效改善(治療前THI總分依次為72分和 88分，治療后THI總分分別改善至59分和66分)。

表2 耳鳴患者TRT組及對照組治療前后THI得分 (分；±s)

注： 與治療前比較，①P<0.0001；與對照組比較，②P<0.05

由表3可見，TRT組患者耳鳴功能性、耳鳴情感性和耳鳴嚴(yán)重性在治療后均有顯著改善，依次改善8.23、8.67、5.30分，改善比例分別為29.02%、38.46%和39.14%。

表3 34例耳鳴患者TRT療法前后THI功能性、情感性及嚴(yán)重性得分 (分；±s)

注：與治療前比較，①P<0.0001；②P=0.006；③P=0.022

3 討 論

THI量表于1996年由Newman等[5]首次提出，后被丹麥、葡萄牙、朝鮮等國陸續(xù)采用，現(xiàn)已成為耳鳴評估的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。石秋蘭等[6]于2007年將THI翻譯為中文，并進(jìn)行了信度、效度及反應(yīng)度評估。研究提示，對于耳鳴效果的臨床及科研評估，中文版THI具有良好的信度、區(qū)分效度以及反應(yīng)度。因此中文版THI目前已經(jīng)成為耳鳴療效評價和嚴(yán)重程度評估的有效工具。

本研究結(jié)果顯示，TRT組受試者的THI總分、功能性、情感性以及嚴(yán)重性得分方面在TRT治療前后均有顯著改善。該結(jié)果提示，TRT療法使TRT組受試者的耳鳴狀況得到了有效改善。Berry等[7]用THI評估耳鳴習(xí)服療法的治療效果，研究顯示耳鳴患者的THI總分和3個子量表得分，在接受6個月的耳鳴習(xí)服治療后，均有明顯改善(P<0.01)。本研究結(jié)果與國外報道基本一致。此外，本研究同時顯示，受試者嚴(yán)重性得分的改善比例最高，接下來依次為情感性得分和功能性得分。該結(jié)果提示，TRT療法對患者功能性改善效果不如心理改善效果明顯。治療周期較短可能是導(dǎo)致該結(jié)果的原因，也就是說可能需要更長周期的治療才能使功能性的改善得到更佳體現(xiàn)。

流行病學(xué)研究顯示，耳鳴發(fā)病率隨著老齡化社會程度的加劇、心腦血管疾病患病率的提高、工作壓力的增加以及環(huán)境噪聲的影響等因素，呈逐漸上升趨勢[7]。TRT作為一種綜合了心理治療在內(nèi)的新型治療方法，近年來發(fā)展較快。該方法治療耳鳴的原理如下：耳鳴習(xí)服治療的第一個重要措施是將耳鳴引起的不愉快、擔(dān)憂的情緒消除或減弱，然后通過訓(xùn)練幫助患者達(dá)到對耳鳴的適應(yīng)和習(xí)慣。訓(xùn)練的前提是大腦具有可塑性。人能在大量的各類信號同時存在的情況下，通過神經(jīng)系統(tǒng)的過濾能力，忽視相對不重要的而選擇主要的信息，從而將耳鳴的感覺從耳鳴者的意識中濾除，也就是使耳鳴者不注意耳鳴的存在，目的是為了減輕和消除耳鳴的煩惱。雖然本研究提示耳鳴經(jīng)過TRT療法治療后能夠得到顯著的改善，但在臨床應(yīng)用過程中，還需嚴(yán)格掌握該療法的適應(yīng)證。TRT療法適應(yīng)證包括：(1)長期嚴(yán)重的主觀性耳鳴，病因不明確；(2)耳鳴病因明確，如梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、耳硬化癥、高血壓、高血脂、頸椎病等，但久治不愈，在積極治療原發(fā)病的同時采用本治療方法，爭取盡快忽略、習(xí)慣、遺忘或適應(yīng)耳鳴；(3)病因治愈后仍遺留耳鳴，如突發(fā)性耳聾治愈后的耳鳴。耳鳴習(xí)服療法的原則是結(jié)合心理療法，通過擴(kuò)大外界聲音，打破耳鳴與不良情緒之間的關(guān)聯(lián)及惡性循環(huán)鏈，增加聽覺神經(jīng)系統(tǒng)的濾過功能及中樞抑制力，幫助患者重新訓(xùn)練或編碼神經(jīng)系統(tǒng)，包括聽系、邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)[8-10]，使患者逐漸習(xí)慣、適應(yīng)和遺忘耳鳴，避免因耳鳴而產(chǎn)生不良情緒，以此達(dá)到減輕或消除耳鳴以及與耳鳴相關(guān)聯(lián)的癥狀的目的。

[1] 孟照莉,鄭 蕓,王 凱.推薦一種耳鳴主觀評估量表[J]. 聽力學(xué)及言語疾病雜志, 2007， 15(4): 325-327.

[2] Nagler S M.Tinnitus retraining therapy and the neurophysiological model of tinnitus[J]. Tinnitus Today,1998,23:13-15.

[3] Jastreboff P J, Jastreboff M M. Tinnitus retraining therapy (TRT) as a method for treatment of tinnitus and hyperacusis patients[J]. J Am Acad Audiol,2000,11:162-177.

[4] Newman C W, Jacobson G P, Spitzer J B. Development of the tinnitus handicap inventory[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1996, 122(2): 143-148.

[5] Newman C W, Sandridge S A, Jacobson G P. Psychometric adequacy of the Tinnitus Handicap Inventory (THI) for evaluating treatment outcome[J]. J Am Acad Audiol, 1998, 9(2): 153-160.

[6] 石秋蘭. 耳鳴致殘量表中文版的研譯與臨床應(yīng)用[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2007,27(5):476-479.[7] Berry J A, Gold S L, Frederick E A. Patient-based outcomes in patients with primary tinnitus undergoing tinnitus retraining therapy[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002,128(10): 1153-1157.

[8] 王洪田，姜泗長，楊偉炎,等.一種耳鳴分類調(diào)查表的介紹(附225例主觀耳鳴分析) [J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2001,9(1):48-49.

[9] Jastreboff P J.Phantom auditory perception (tinnitus):mechanisms of generation and perception[J].Neurosci Res,1990,8:221-254.

[10] Jastreboff P J,Gray W C,Gold S L. Neurophysiological approaches to tinnitus patients[J].Am J Otol,1996,17:236-240.

(2015-07-13收稿 2015-08-23修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Effectiveness of tinnitus retraining therapy (TRT) for tinnitus

WANG Liming1and LI Lian2.

1.Department of ENT，Miyun Hospital of the Capital University of Medical Sciences，Beijing 101500,China；2.No.261 Hospital of PLA, Beijing 100094, China

Objective To investigate the effectiveness of the tinnitus retraining therapy (TRT) for tinnitus. Methods A total of 67 subjects with tinnitus were enrolled in the study. The subjects were divided into 2 groups randomly, one group received TRT (n=34), and the other group was as control group (n=33). The Tinnitus Handicap Inventory (THI) was used to assess the degree of tinnitus. THI was administered at the beginning of the TRT and 12 months after TRT, respectively. Results For the control group, there was no significant differences in THI scores between the initial and the second THI assessment. For the TRT group, the THI scores after 12 months of TRT was significantly lower than the baseline scores(P<0.0001). The significant improvements were found in the functional, emotional and catastrophic THI scores after TRT. Conclusions Based on the assessment results, TRT is an effective method to treat tinnitus.

tinnitus； tinnitus retraining therapy (TRT)；tinnitus handicap inventory (THI)；psychology

王黎明，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:wlm19771129@163.com

1.101500 北京，首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院耳鼻喉科；2.100094 北京，解放軍第261醫(yī)院

R764.45