李 莉，嚴曉明，鄭朝平，屈 勇

（瀘縣人民醫(yī)院，四川 瀘州 646100）

全身性甲狀腺激素抵抗綜合征伴慢性橋本甲狀腺炎1例報道

李 莉，嚴曉明，鄭朝平，屈 勇

（瀘縣人民醫(yī)院，四川 瀘州 646100）

甲狀腺疾??； 綜合征； 甲狀腺炎； 慢性??； 病例報告

Refetoff等在1967年首次提出了甲狀腺激素抵抗綜合征（syndrome of resistance to thyroid hormone，RTH），由于各組織器官對其甲狀腺激素（thyroid hormone，TH）抵抗程度不同，臨床上分為垂體性甲狀腺激素抵抗（pituitary resistance to thyroid hormone，PRTH）、外周組織性甲狀腺激素抵抗（peripheral tissue resistance to thyroid hormone，PTRTH）、全身性甲狀腺激素抵抗（generalized tissue resistance to thyroid hormone，GRTH）。該疾病臨床表現(xiàn)多樣，且相對少見，極易誤診或漏診，如伴其他疾病則更容易誤診或漏診。本院診治1例全身性甲狀腺激素抵抗綜合征伴慢性橋本甲狀腺炎患兒，具體報道如下。

1 臨床資料

患兒，男，14歲7個月，因“進行性肥胖伴脫發(fā)1年余”入院。患兒入院前1年多無明顯誘因漸進性體質(zhì)量增加，每年體質(zhì)量增長約6～7 kg，伴活動量明顯減少，脫發(fā)，畏寒，上課注意力不集中，學習成績明顯下降，偶有頭暈、雙膝關節(jié)疼痛及乏力。發(fā)病以來生長速度明顯降低（每年小于3 cm），身高明顯矮于同性別同年齡兒童，飲食及大小便正常。既往身高較同年齡同性別兒童低（約-10 cm）、學習成績好、體健，家族無類似病史，無激素服用及接觸史。入院查體：身高 141 cm[1]，體質(zhì)量50 kg[1]，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=25.15，血壓106/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率102次/分。面色蒼白，全身皮膚粗糙，毛發(fā)稀疏，眼結膜蒼白，雙眼瞼輕度水腫，腹部膨隆，腹脂5 cm[2]，甲狀腺無腫大。入院后查血常規(guī)：紅細胞3.04×1012L-1，血紅蛋白95 g/L；血脂：三酰甘油3.02 mmol/L，低密度脂蛋白7.07 mmol/L；甲狀腺激素功能：見表1。腦垂體核磁共振：垂體增大；甲狀腺彩色多普勒超聲：甲狀腺未見明顯腫大，實質(zhì)回聲欠均質(zhì)。診斷為全身性甲狀腺激素抵抗綜合征伴慢性橋本甲狀腺炎，采用L-T4（優(yōu)甲樂）治療。

治療1個月后，患兒自覺皮膚粗糙減輕，雙膝關節(jié)疼痛及肌肉乏力等癥狀好轉，體質(zhì)量未繼續(xù)增加，雙眼瞼水腫，脫發(fā)明顯好轉，活動量增加，注意力較治療前有所改善。

表1 治療前后甲狀腺功能全套數(shù)值

治療4個月后，患兒皮膚紅潤，頭發(fā)濃黑，學習成績上升，體質(zhì)量減輕約3 kg，身高增加約2 cm，無雙膝關節(jié)疼痛及乏力，雙眼瞼無水腫，腹脂約3 cm，無怕熱多汗、多食易饑、心悸氣短等癥狀。

2 討 論

甲狀腺激素抵抗綜合征是由于靶組織對甲狀腺激素的反應性降低而產(chǎn)生的以血清FT3和（或）FT4升高伴TSH水平升高或正常為基本生化特征的一組疾病[3]。研究證實甲狀腺激素受體β基因（TRβ）突變與該疾病相關[4-5]，由于基因突變的差異性，各組織器官對其TH抵抗程度不同，臨床分為（PRTH和PTRTH）及GRTH。PRTH是垂體對TH抵抗，而外周組織器官對TH反應正常，則TH對垂體TSH的合成和分泌負反饋發(fā)生障礙，垂體大量分泌TSH，促使甲狀腺過度分泌TH，實驗室檢查表現(xiàn)為高TSH、TH，臨床癥狀表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進。PTRTH是外周組織器官對TH抵抗，而垂體對TH反應正常，則實驗室檢查表現(xiàn)為TSH、TH正常，但臨床癥狀表現(xiàn)為甲狀腺功能低下。GRTH則是垂體和外周組織對TH均有抵抗，即垂體分泌TSH不受TH的負反饋作用，促使甲狀腺過度分泌TH，但外周組織器官對TH不敏感，臨床癥狀表現(xiàn)為甲狀腺功能低下，但實驗室檢查表現(xiàn)為高TSH、TH的矛盾現(xiàn)象。GRTH甲低表現(xiàn)可輕可重，重型可表現(xiàn)為先天性耳聾、先天性眼震顫、肌張力減低、智力低下等；輕型表現(xiàn)多樣，可為生長遲緩、體質(zhì)量增加、顏面水腫、高膽固醇血癥等[5]。

本例患兒發(fā)病之前無任何臨床癥狀，僅有生長速度較慢的輕度甲狀腺功能低下表現(xiàn)，說明機體對高TSH、TH基本處于代償狀態(tài)。但由于患兒存在慢性橋本甲狀腺炎，破壞了部分甲狀腺組織，使高TH、TSH代償平衡狀態(tài)失衡，從而逐漸表現(xiàn)出體質(zhì)量增加、顏面水腫、高膽固醇血癥、脫發(fā)、畏寒等甲狀腺功能低下癥狀。

對無明顯甲狀腺功能低下表現(xiàn)的GRTH可不予處理，只有當代償不足導致明顯甲狀腺功能低下時，給予L-T3治療[6]，也有學者認為輕型甲低時可予L-T4治療[6]，從小劑量開始，逐漸遞增，目前尚無公認的治療方案，有效劑量因人而異。本例患兒經(jīng)L-T4治療4個月后，癥狀明顯好轉，甲狀腺激素TH、TSH有所降低，故認為L-T4對GRTH輕型甲狀腺功能低下治療有效。GRTH伴慢性橋本甲狀腺炎患者罕見，且TRH臨床表現(xiàn)多樣，如本例患兒發(fā)病之前僅有生長遲緩，而后又以體質(zhì)量增加為首發(fā)癥狀，診斷比較困難，極易被誤診。在臨床工作中，對身材矮小患者行TH功能檢查，可排除輕型GRTH，避免誤診、誤治。

[1]李輝，季成葉，宗心南，等.中國0～18歲兒童、青少年身高、體重的標準化生長曲線[J].中華兒科雜志，2009，47（7）：487-492.

[2]張永玉，苗小金，叢濤，等.腹壁皮下脂肪兩種測量方法的比較[J].實用美容整形外科雜志，2002，13（6）：302-303

[3]朱杰，李金榮.對甲狀腺激素抵抗綜合征的認識[J].醫(yī)學綜述，2004，10（3）：183-184.

[4]陳吉海，王堅.選擇性垂體甲狀腺激素抵抗的新認識[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志，2009，29（4）：271-273.

[5]陳家倫.臨床內(nèi)分泌學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2011：459-461.

[6]廖二元.內(nèi)分泌代謝病學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：490-493.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.067

：C

：1009-5519（2015）10-1599-02

2014-12-12）

李莉（1985-），女，四川瀘縣人，碩士研究生，主要從事臨床兒科工作；E-mail：sclili86@163.com。