朱 英，劉世英

（內(nèi)江市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川641000）

五常法與預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染依從性監(jiān)測在重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理中的運用

朱 英，劉世英

（內(nèi)江市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川641000）

目的為了預(yù)防和減少重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院內(nèi)感染，為控制醫(yī)院內(nèi)感染提供依據(jù)和對策。方法運用五常法和根據(jù)醫(yī)院感染管理指南設(shè)計的“預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染依從性監(jiān)測表”對2013年1～12月入住重癥醫(yī)學(xué)科的危重癥患者進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染管理監(jiān)測，將監(jiān)測結(jié)果與2012年監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果2013年重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染率明顯低于2012年，在手衛(wèi)生、床頭抬高、呼吸機(jī)外置回路的處置、選擇鎖骨下靜脈作為穿刺部位、使用隔離標(biāo)識、戴口罩和手套、穿隔離衣、聽診器專人專用等方面的依從性均高于2012年，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論運用五常法與預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染依從性監(jiān)測相結(jié)合進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防，能有效地控制醫(yī)院內(nèi)感染，提高醫(yī)務(wù)人員對預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的依從性。

交叉感染； 五常法； 綜合預(yù)防； 依從性； 監(jiān)測； 重癥醫(yī)學(xué)科； 管理； 運用

五常法是用來創(chuàng)造和維持良好工作環(huán)境的一種品質(zhì)技術(shù)，近年來不少國內(nèi)醫(yī)院逐步開展五常法來改善醫(yī)院環(huán)境品質(zhì)，提高工作效率[1]。重癥醫(yī)學(xué)科是集中救治危重患者的特殊場所，護(hù)理人員多、操作多、醫(yī)療儀器多，患者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、免疫力低下、并發(fā)癥多、接受侵入性監(jiān)護(hù)及操作多，醫(yī)護(hù)人員皮膚及口咽部定植菌多，是醫(yī)院內(nèi)感染危險因素高度集中的場所[2]，為有效預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染，防止交叉感染，本科在總結(jié)2012年預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染基礎(chǔ)上運用五常法和預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染依從性監(jiān)測相結(jié)的方法進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制，取得了顯著的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 2013年1～12月重癥醫(yī)學(xué)科共監(jiān)測患者1 351例，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染85例，感染率為6.29%，中心靜脈插管總天數(shù)3 900 d，中心靜脈插管使用率為83.44%，中心靜脈插管相關(guān)血液感染率為0，使用呼吸機(jī)總天數(shù)2 686 d，呼吸機(jī)使用率為57.47%，呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染率為22.34‰。

1.1.2 病原樣本來源分布 2013年送檢2 293件，主要來自痰標(biāo)本及血液標(biāo)本，分別占84.91%、12.21%，見表1。

表1 標(biāo)本來源分布情況

1.1.3 標(biāo)本病原體檢出情況 送檢的2 293件臨床標(biāo)本中分離出782株病原菌，其中革蘭陰性菌738株，占病原菌總數(shù)的94.37%，革蘭陽性菌29株，占病原菌總數(shù)的3.71%，真菌15株，占病原菌總數(shù)的1.92%，見表2。

1.1.4 多重耐藥菌監(jiān)測情況 臨床分離出782株病原菌中，多重耐藥菌674株，占分離病原菌的86.19%，多重耐藥菌以鮑曼不動桿菌為主，占多重耐藥菌的53.41%（360/674），其次是銅綠假單胞菌，占多重耐藥菌的19.29%（130/674），嗜麥芽假單胞菌占多重耐藥菌的9.94%（67/674）。

表2 2013年病原體檢出分布

1.2 方法 運用五常法將重癥醫(yī)學(xué)科床單元設(shè)施定置管理[1]，統(tǒng)一編號包括：監(jiān)護(hù)儀、聽診器、電筒、體溫表、靜脈微量泵、床旁安全隔離標(biāo)示、床旁書寫桌、免洗手凝膠等，保證一床一用一消毒，吸痰管、手套、心電電極片、定位放置，保證一次性用物一用一丟棄，實行護(hù)士長、專業(yè)護(hù)士和責(zé)任護(hù)士三級管理及督導(dǎo)。運用預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染依從性監(jiān)測表包括：“預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）依從性監(jiān)測表、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）依從性監(jiān)測表、預(yù)防多重耐藥菌依從性監(jiān)測表”等來指導(dǎo)督促醫(yī)務(wù)人員的行為規(guī)范，由醫(yī)院內(nèi)感染管理科督導(dǎo)、護(hù)士長及科室感染質(zhì)控組長監(jiān)管，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，并將監(jiān)測結(jié)果與2012年同期比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2012年與2013年感染發(fā)生情況比較 與2012年比較，在發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染情況方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.294 3，P＞0.05），而VAP率明顯低于2012年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.102 9，P＜0.01）。見表3。

表3 2012年與2013年感染發(fā)生情況比較

2.2 2012年與2013年預(yù)防VAP依從性監(jiān)測結(jié)果比較

通過采用五常法和預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染依從性監(jiān)測表來指導(dǎo)督促醫(yī)務(wù)人員的行為規(guī)范后，在手衛(wèi)生、床頭抬高、呼吸機(jī)外置回路的處置依從性明顯高于2012年，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），在呼吸機(jī)過濾網(wǎng)的處置方面的依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.096，P＞0.05）。見表4。

2.3 2012年與2013年預(yù)防CRBSI依從性監(jiān)測結(jié)果比較 在預(yù)防CRBSI依從性監(jiān)測中，按規(guī)定插管、手衛(wèi)生、每天評估的執(zhí)行率為100%，三通接頭及輔料有血跡及時更換方面與2012年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 1.1741，P＞0.05），在置管的部位選擇上2013年選擇鎖骨下靜脈作為穿刺部位的依從性明顯高于2012年，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表5。

表4 2012年與2013年預(yù)防VAP依從性監(jiān)測結(jié)果比較（n）

表5 2012年與2013年預(yù)防CRBSI依從性監(jiān)測結(jié)果比較（n）

表6 2012年與2013年多重耐藥菌依從性監(jiān)測結(jié)果比較（n）

2.4 2012年與2013年多重耐藥菌依從性監(jiān)測結(jié)果比較 在預(yù)防多重耐藥菌依從性監(jiān)測方面，使用隔離標(biāo)識、戴口罩和手套、穿隔離衣、手衛(wèi)生、聽診器專人專用等方面的依從性均高于2012年，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表6。

3 討 論

3.1 感染率 眾多醫(yī)院內(nèi)感染高危因素的聚集，使重癥醫(yī)學(xué)科患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的概率大大增加，高達(dá)26%[3]。五常法是建立和保持質(zhì)量管理的方法，其提高了工作效率，有效控制了醫(yī)院內(nèi)感染[4]，從表3中可以看出，通過采用五常法和預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染依從性監(jiān)測表來指導(dǎo)、督促醫(yī)務(wù)人員的行為規(guī)范后，2012年與2013年感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.294 3，P＞0.05），VAP發(fā)生率明顯低于2012年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 17.102 9，P＜0.01），說明采用2種方法結(jié)合對重癥醫(yī)學(xué)科VAP的控制和預(yù)防有較好的效果。

3.2 VAP依從性監(jiān)測結(jié)果 醫(yī)務(wù)人員診療操作中洗手缺乏依從性和規(guī)范性，醫(yī)療設(shè)備特別是呼吸機(jī)清潔消毒不徹底是患者下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行的主要原因。嚴(yán)格隔離患者，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，對醫(yī)療設(shè)備徹底清潔消毒可預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行；重癥醫(yī)學(xué)科患者經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣者居多，口腔處于開放狀態(tài)，唾液量和唾液中IgA的改變，使口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，會使大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖[5]，分解糖產(chǎn)生酸的作用增強(qiáng)，很容易引起口腔感染，產(chǎn)生口臭，易導(dǎo)致上呼吸道感染發(fā)生[6]，洗必泰（氯苯雙胍己烷）對口腔細(xì)菌有殺滅、清除作用，使用0.12%洗必泰為經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者做口腔護(hù)理能消除口腔異味，降低VAP的發(fā)生率[7]。本科通過采用五常法和預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染依從性監(jiān)測表來指導(dǎo)督促醫(yī)務(wù)人員的行為規(guī)范后，VAP率從2012年的29.63%下降到2013年的17.10%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。從表4中可以看出，2012年未采用洗必泰行口腔護(hù)理，在手衛(wèi)生、床頭抬高、呼吸機(jī)外置回路的處置的依從性明顯高于2012年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），在呼吸機(jī)過濾網(wǎng)的處置方面的依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.096，P＞0.05）。護(hù)理人員應(yīng)使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理，重視呼吸機(jī)過濾網(wǎng)的處置，加強(qiáng)手衛(wèi)生、床頭抬高的執(zhí)行率，降低VAP的發(fā)生率。VAP是一個長期困擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作的問題，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院內(nèi)感染控制工作的具體執(zhí)行者，是預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的主力軍[8]，提高預(yù)防VAP依從性是預(yù)防VAP的關(guān)鍵。

3.3 預(yù)防CRBSI依從性監(jiān)測結(jié)果 由表5可見，在預(yù)防CRBSI依從性監(jiān)測中按規(guī)定插管、手衛(wèi)生、每天評估的執(zhí)行率為100%，三通接頭及敷料有血跡及時更換方面與2012年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.174 1，P＞0.05），在置管的部位選擇上2013年選擇鎖骨下靜脈作為穿刺部位的依從性明顯高于2012年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.118 7，P＜0.01）。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是中心靜脈置管相關(guān)性感染的重點部門[9]，CRBSI是一種重要的感染類型，而手的清潔和消毒是降低ICU CRBSI最基本、最簡單和最重要的措施之一。頸外靜脈置管固定較困難，股靜脈置管感染率高，易形成血栓，鎖骨下靜脈置管易固定，監(jiān)測中心靜脈壓準(zhǔn)，但易形成氣胸、心律失常并發(fā)癥，具有一定風(fēng)險[10]。本科低年資醫(yī)生多，中心靜脈置管技術(shù)相對較差，為了規(guī)避風(fēng)險往往愿意選擇股靜脈置管，這樣既增加了CRBSI感染的風(fēng)險，又使得選擇鎖骨下靜脈置管的依從性降低，通過采用醫(yī)院內(nèi)感染依從性監(jiān)測大大地提高了鎖骨下靜脈置管的依從性。由表5可見，三通接頭及敷料有血跡及時更換的執(zhí)行率有待加強(qiáng)；置管時采用最大無菌屏障仍然沒有改善，護(hù)理人員必須在這方面加強(qiáng)管理，提高其依從性，從而減少CRBSI的發(fā)生。

3.4 多重耐藥菌依從性監(jiān)測結(jié)果 運用五常法和預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染依從性監(jiān)測相結(jié)的方法進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制，在預(yù)防多重耐藥菌依從性監(jiān)測中得了顯著效果，通過對床單元設(shè)施編號和定置管理，保證了一床一用一消毒，一次性用物一用一丟棄，降低了多重耐藥菌感染的發(fā)生。由表6可見，在使用隔離標(biāo)識、戴口罩手套、穿隔離衣、手衛(wèi)生、聽診器專人專用等方面的依從性均高于2012年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

總之，重癥醫(yī)學(xué)科是醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測的重點部門，為有效預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染，提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的依從性，運用五常法與預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染依從性監(jiān)測相結(jié)合進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防，能有效地控制醫(yī)院內(nèi)感染，提高醫(yī)務(wù)人員對預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的依從性。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.063

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：1009-5519（2015）10-1591-04

2014-10-25

2014-11-28）

朱英（1973-），女，四川資中人，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作；E-mail：zhuying.826@163.com。