李國(guó)秀，許國(guó)瓊

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年科，重慶400010）

新模式疑難病例討論在老年科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

李國(guó)秀，許國(guó)瓊

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年科，重慶400010）

目的探討新模式疑難病例討論的實(shí)施方法，提高老年科護(hù)理教學(xué)質(zhì)量。方法選取2013年8月至2014年8月在該院老年科實(shí)習(xí)護(hù)生共180名，隨機(jī)將其分成觀察組和對(duì)照組，各90名，傳統(tǒng)方法是由帶教教師為主體，對(duì)病例提出護(hù)理的重點(diǎn)及難點(diǎn)、制定護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)等，由教學(xué)組長(zhǎng)歸納總結(jié)，護(hù)生只是參與觀摩。新模式疑難病例討論是以護(hù)生為主體，由護(hù)生按整體護(hù)理模式，對(duì)病例提出護(hù)理的重點(diǎn)及難點(diǎn)，制定相應(yīng)護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)等，其他護(hù)生積極參與并進(jìn)行補(bǔ)充及討論，最后由教學(xué)組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)。結(jié)果觀察組的理論成績(jī)、操作成績(jī)、綜合素質(zhì)能力均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；患者對(duì)觀察組護(hù)生的滿意率（95.62%）優(yōu)于對(duì)照組（77.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論運(yùn)用新模式疑難病例討論，有助于提高護(hù)生理論、操作、溝通等綜合素質(zhì)能力及患者對(duì)護(hù)生的滿意度。

臨床； 教學(xué)方法； 新模式疑難病例討論； 老年科

疑難護(hù)理病例討論可以提高危重疑難患者的護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的交流，體現(xiàn)了護(hù)理人員的職業(yè)價(jià)值觀[1]。新模式疑難護(hù)理病例討論應(yīng)用于臨床帶教中，可以啟發(fā)學(xué)生思維，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，可進(jìn)一步提高護(hù)生對(duì)危重疑難患者的護(hù)理水平，讓護(hù)生理論聯(lián)系實(shí)際，將被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)護(hù)生的主觀能動(dòng)性[2]。充分做到現(xiàn)場(chǎng)師生互動(dòng)，以真實(shí)病例為教學(xué)內(nèi)容，結(jié)合書(shū)本知識(shí)，讓護(hù)生在短時(shí)間內(nèi)將理論聯(lián)系實(shí)際。護(hù)生通過(guò)病例討論，解決學(xué)習(xí)中的疑難問(wèn)題。通過(guò)新模式疑難病例討論提高臨床教學(xué)結(jié)果及患者對(duì)護(hù)生及科室的滿意度。本科運(yùn)用新模式難病例討論用于老年科實(shí)習(xí)護(hù)生，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月至2014年8月在本院老年科實(shí)習(xí)護(hù)生共180名，隨機(jī)將其分成兩組，觀察組90名，其中男2名，女88名；年齡19～23歲，平均（21.0± 1.3）歲。對(duì)照組90名，其中男3名，女87名，年齡18～22歲，平均（20.0±1.4）歲；兩組護(hù)生的年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 討論方法 （1）對(duì)照組：由帶教教師匯報(bào)病史，根據(jù)病史提出護(hù)理的重點(diǎn)及難點(diǎn)，制定護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)等，由教學(xué)組長(zhǎng)評(píng)價(jià)、總結(jié)，護(hù)生只是參與觀摩。（2）觀察組：根據(jù)老年科疾病特點(diǎn)及實(shí)習(xí)大綱要求，從帶教教師選出本組責(zé)任制管床患者中，選出危重臨床護(hù)理病例（對(duì)于護(hù)生病情相對(duì)較重、病史不典型、癥狀與體征不明顯、診斷基本明確，護(hù)理問(wèn)題多、護(hù)理困難）。要求本小組實(shí)習(xí)護(hù)生每個(gè)人都參與、團(tuán)結(jié)合作，共同探討。讓護(hù)生在病例討論前對(duì)病例對(duì)象采集相關(guān)資料，包括入院評(píng)估、既往史、現(xiàn)病史，了解其社會(huì)心理因素，熟悉相關(guān)疾病的病因、病理知識(shí)，掌握護(hù)理理論知識(shí)，提出護(hù)理的重點(diǎn)及難點(diǎn)、制訂護(hù)理計(jì)劃，給予相應(yīng)的護(hù)理措施、健康教育等。由管床的實(shí)習(xí)護(hù)生按整體護(hù)理要求先進(jìn)行床旁查體，以幻燈片形式在教室匯報(bào)病史，提出護(hù)理重點(diǎn)及難點(diǎn)、護(hù)理措施，由本輪實(shí)習(xí)的其余護(hù)生進(jìn)行補(bǔ)充發(fā)言，并對(duì)有疑問(wèn)的地方進(jìn)行討論。帶教教師要掌握患者的輔助檢查結(jié)果，從而核實(shí)病歷匯報(bào)內(nèi)容，并實(shí)施必要的體格檢查。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)匯報(bào)中存在的問(wèn)題予以糾正，同時(shí)通過(guò)提問(wèn)和講解，進(jìn)一步熟悉疾病護(hù)理知識(shí)。再針對(duì)護(hù)生感興趣或不清楚的問(wèn)題展開(kāi)深入的討論。最后由教學(xué)組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)，對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生帶教教師給予點(diǎn)評(píng)，并補(bǔ)充疾病相關(guān)知識(shí)。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 （1）本輪實(shí)習(xí)護(hù)生的成績(jī)按照《重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年教學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，由教學(xué)組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)以形成性評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)分，護(hù)生疑難護(hù)理病例討論按照《重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院教學(xué)疑難護(hù)理病例討論評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分，占出科考核的40%計(jì)入實(shí)習(xí)手冊(cè)。（2）兩組護(hù)生均參加本科室組織的專科理論考核和臨床技能考核，理論考核由教學(xué)組長(zhǎng)安排，統(tǒng)一時(shí)間、閉卷閱卷等，占出科考核的20%計(jì)入實(shí)習(xí)手冊(cè)。臨床技能考核按照《重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，由6名教學(xué)組成員考核后取平均分作為最終的技能考核成績(jī)，占出科考核的30%計(jì)入實(shí)習(xí)手冊(cè)；（3）綜合素質(zhì)評(píng)分，內(nèi)容包括學(xué)習(xí)態(tài)度、工作能力、規(guī)章制度、服務(wù)態(tài)度等4項(xiàng)對(duì)護(hù)生的表現(xiàn)分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)（4、3、2、1分）評(píng)分，每一項(xiàng)分為4個(gè)小項(xiàng)，占出科考核的10%計(jì)入實(shí)習(xí)手冊(cè)；（4）護(hù)生自評(píng)，護(hù)生根據(jù)自身實(shí)習(xí)掌握情況進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，自評(píng)標(biāo)準(zhǔn)按照《重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，兩組均計(jì)算滿意率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護(hù)生理論成績(jī)、操作成績(jī)、綜合素質(zhì)的比較 觀察組以護(hù)生為主體進(jìn)行疑難護(hù)理病例討論，其他護(hù)生積極參與并進(jìn)行補(bǔ)充及討論，增加護(hù)生的理論知識(shí)、操作技能。觀察組護(hù)生理論成績(jī)、操作成績(jī)、綜合素質(zhì)能力均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)生理論成績(jī)、操作成績(jī)及綜合素質(zhì)的比較（±s，分）

表1 兩組護(hù)生理論成績(jī)、操作成績(jī)及綜合素質(zhì)的比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組n 理論成績(jī) 操作成績(jī) 綜合素質(zhì)90 90 88.0±12.8a76.0±11.3 89.0±11.7a67.5±10.4 89.9±9.4a68.9±8.1

2.2 兩組患者對(duì)護(hù)生的滿意率及護(hù)生自我評(píng)價(jià)比較 觀察組護(hù)生多與患者溝通交流，增強(qiáng)了患者自信心。觀察組患者對(duì)護(hù)生的滿意率及護(hù)生自我評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者對(duì)護(hù)生滿意度及護(hù)生自我評(píng)價(jià)比較（±s）

表2 兩組患者對(duì)護(hù)生滿意度及護(hù)生自我評(píng)價(jià)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組n 患者對(duì)護(hù)生滿意度（%） 自我評(píng)價(jià)（分）90 90 95.0±11.3a77.0±8.6 93.2±5.3a78.6±4.9

3 討 論

3.1 討論新模式疑難病例質(zhì)量評(píng)價(jià) 該質(zhì)量評(píng)價(jià)是保證其效果的重要環(huán)節(jié)[3]，由實(shí)習(xí)護(hù)生為主體疑難病例討論，讓護(hù)生充分應(yīng)用整體護(hù)理程序，檢驗(yàn)學(xué)生是否掌握理論知識(shí)，找出護(hù)理的難點(diǎn)和重點(diǎn)，有目的地學(xué)習(xí)。為實(shí)習(xí)護(hù)生提供案例教學(xué)的平臺(tái)，帶教教師參與起到引導(dǎo)作用，現(xiàn)場(chǎng)解決護(hù)生困惑的問(wèn)題，控制討論的節(jié)奏，防止討論偏離主題，協(xié)調(diào)護(hù)生之間的關(guān)系。

3.2 培養(yǎng)護(hù)生自學(xué)能力和信息管理能力 培養(yǎng)護(hù)生自己查閱資料、文獻(xiàn)、查看病歷的能力，使護(hù)生能自覺(jué)地更新知識(shí)，跟上當(dāng)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的飛速進(jìn)展，并利用多種資源恰當(dāng)管理所獲得的信息，養(yǎng)成自學(xué)的好習(xí)慣。正確地使用可能得到的資源，充分利用圖書(shū)館和電腦資料檢索系統(tǒng)，提高了信息管理能力。

3.3 充分發(fā)揮護(hù)生的主動(dòng)性 以護(hù)生為主體進(jìn)行疑難病例討論，從討論前疾病知識(shí)準(zhǔn)備、體格檢查、匯報(bào)病史、找出護(hù)理的難點(diǎn)及重點(diǎn)及護(hù)理措施，都由護(hù)生自主完成，并主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，了解患者的社會(huì)心理狀態(tài)。同組其他護(hù)生必須做好充分的準(zhǔn)備，討論中積極發(fā)言，實(shí)現(xiàn)互動(dòng)教與學(xué)，也是新型教學(xué)模式——問(wèn)題式學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮護(hù)生的主觀能動(dòng)性。

3.4 有利于?？苹局R(shí)、技能與實(shí)踐相結(jié)合 在病例討論中通過(guò)對(duì)相關(guān)疾病護(hù)理知識(shí)的分析、討論、解答，使護(hù)生理論聯(lián)系實(shí)際，提高其對(duì)所學(xué)理論知識(shí)的理解，強(qiáng)化了記憶，拓寬了思路。增加護(hù)生對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)操作的機(jī)會(huì)，提高學(xué)生操作能力。觀察組的理論、操作、綜合評(píng)定及技能考核成績(jī)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.5 有利于提高護(hù)生對(duì)危重患者病情的觀察能力 護(hù)生和帶教教師一起到患者床前，多與患者及家屬接觸，觀察其生命體征，了解病情變化，學(xué)會(huì)如何找出護(hù)理的重點(diǎn)及難點(diǎn)，制定相應(yīng)護(hù)理措施，提高護(hù)生的分析問(wèn)題及解決問(wèn)題能力，消除對(duì)危重患者產(chǎn)生緊張、恐懼心理。有利于提高患者對(duì)護(hù)生的滿意度。

3.6 有利于培養(yǎng)護(hù)生愛(ài)傷觀念，提高溝通能力[4]隨著護(hù)理觀念的轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作已由被動(dòng)的功能制護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡呢?zé)任制整體護(hù)理，將患者作為一個(gè)整體，對(duì)患者進(jìn)行全身心的護(hù)理，這樣就要求護(hù)生既要有熟練的操作技能，更要有護(hù)生所應(yīng)具備的素質(zhì)和修養(yǎng)。愛(ài)傷觀念是護(hù)生素質(zhì)的重要組成部分，是一種“以患者為中心”，通過(guò)護(hù)生“視患者如親人”的服務(wù)態(tài)度，減輕患者痛苦，使患者更加舒適的服務(wù)理念[5]。從查體方面了解護(hù)生愛(ài)傷觀念與溝通能力，教師可以現(xiàn)場(chǎng)對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)糾正，鼓勵(lì)護(hù)生多與患者溝通交流，強(qiáng)化了整體護(hù)理的內(nèi)涵。

3.7 有利于提高護(hù)生綜合素質(zhì)[6]本研究結(jié)果顯示，觀察組的綜合素質(zhì)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明通過(guò)病例討論讓護(hù)生樹(shù)立整體護(hù)理觀、理論與實(shí)際相結(jié)合、強(qiáng)化法制觀念教育、建立正確的職業(yè)道德觀、加強(qiáng)實(shí)習(xí)期間的考核、培養(yǎng)護(hù)患溝通能力、提高學(xué)生動(dòng)手的能力、鍛煉學(xué)生觀察的能力及重視了護(hù)生心理素質(zhì)的培養(yǎng)。

3.8 有利于提高帶教教師理論水平、語(yǔ)言表達(dá)能力 在新模式疑難病例討論中，帶教教師需要熟悉患者情況和整體護(hù)理程序，并且要掌握疾病相關(guān)的知識(shí)并具有較強(qiáng)的溝通能力和親和力。通過(guò)組織病例討論可以提高帶教教師理論水平、語(yǔ)言表達(dá)能力。帶教教師不但要學(xué)會(huì)與患者進(jìn)行溝通，同時(shí)也需要同護(hù)生進(jìn)行有效溝通，在患者不愿意讓護(hù)生操作或護(hù)生在患者面前操作不規(guī)范時(shí)，帶教教師如何給患者解釋，如何指導(dǎo)護(hù)生使其覺(jué)得在患者面前不丟面子，又不挫傷護(hù)生的自尊，而使其下次對(duì)這個(gè)房間的患者進(jìn)行操作時(shí)無(wú)心理障礙，患者或家屬不產(chǎn)生懷疑能接受護(hù)生的操作。因此，帶教教師在操作指導(dǎo)時(shí)要注意語(yǔ)氣、場(chǎng)合、方式、方法等[7]。無(wú)形中也就提高了帶教教師的綜合素質(zhì)能力。

新模式疑難病例討論為深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提升護(hù)士長(zhǎng)、帶教教師的組織能力，強(qiáng)化護(hù)生?？谱o(hù)理知識(shí)。針對(duì)疑難病例診治及護(hù)理全過(guò)程較好的理論聯(lián)系實(shí)際解答有關(guān)專科護(hù)理疑難問(wèn)題，就?？谱o(hù)理進(jìn)展進(jìn)行較深層次地討論。并且能從該病例護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提出處理意見(jiàn)或解決方法，達(dá)到提高各層次護(hù)生臨床實(shí)踐能力，使患者受益的目的。護(hù)生疑難病例討論不僅交流了疑難危重患者的護(hù)理心得，更提高了護(hù)生專業(yè)護(hù)理水平，讓護(hù)士長(zhǎng)、帶教組長(zhǎng)、帶教教師參與，引導(dǎo)學(xué)生找出護(hù)理的重點(diǎn)及難點(diǎn)，取得了良好效果。

新模式疑難病例討論，以問(wèn)題為基礎(chǔ)、護(hù)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，其特點(diǎn)是打破學(xué)科界限，圍繞問(wèn)題編制綜合課程，以塑造學(xué)生的獨(dú)立自主性、培養(yǎng)創(chuàng)新力和理解獲取新知識(shí)、有效運(yùn)用理論知識(shí)、解決新問(wèn)題的能力為教學(xué)目[8]。改變了“我講你聽(tīng)，我做你看”、“預(yù)習(xí)-聽(tīng)課-復(fù)習(xí)-考試”四段式教學(xué)方法，讓呆板孤立的知識(shí)片化作整體知識(shí)鏈，觸類旁通，突出了“課堂是靈魂，學(xué)生是主體，教師是關(guān)鍵”的教學(xué)理念，新模式疑難病例討論在教學(xué)過(guò)程中教師慢慢“隱退”，僅在關(guān)鍵時(shí)刻起到點(diǎn)撥、支架與教練的作用，教師不再是唯一的知識(shí)庫(kù)，而是知識(shí)建構(gòu)的促進(jìn)者、學(xué)科專家、信息的咨詢者[9-10]，其有助于護(hù)生個(gè)性的形成，培養(yǎng)集體協(xié)作能力[11-12]。

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重慶市衛(wèi)生局面上項(xiàng)目（2012-2-073）。

李國(guó)秀（1973-），四川南充人，主管護(hù)師，主要從事老年臨床護(hù)理工作；E-mail：1878141464@qq.com。

許國(guó)瓊（E-mail：981035819@qq.com）。