劉觀鑫

（廣西科技大學第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，廣西柳州545006）

131I和抗甲狀腺藥物治療甲亢并發(fā)肝損害的效果觀察

劉觀鑫

（廣西科技大學第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，廣西柳州545006）

目的比較131I和抗甲狀腺藥物（ATD）治療甲狀腺功能亢進（甲亢）并發(fā)肝損害的臨床療效。方法采有隨機雙盲法將218例甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）并肝損害患者分為兩組，131I組（128例）給予個體化劑量131I治療；ATD組（90例）予口服甲巰咪唑每次10 mg，每天3次，且隨著甲亢病情好轉逐步酌情減量。兩組均給予相同的護肝及對癥治療措施。觀察治療后1、3、6個月的療效。結果第3、6個月時131I組的甲亢及肝損害療效均比ATD組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），6個月時ATD組的肝損害加重率明顯高于131I組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論131I治療甲亢并肝損害無論是在甲亢療效上還是肝損害療效上都全面優(yōu)于ATD治療，是甲亢并肝損害的首選治療方案。

抗甲狀腺藥； 碘-131； 甲狀腺功能亢進癥； 肝損害

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是多種原因導致甲狀腺體分泌過多甲狀腺激素所致的一種器官特異性自身免疫性疾病，可引起神經(jīng)、循環(huán)及消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進，累及多個器官及系統(tǒng)，其中肝功能損害是甲亢常見并發(fā)癥之一，少數(shù)患者可伴嚴重的肝損害[1-2]，如何有效控制甲亢又不加重肝功能損害，一直是臨床探討的問題。作者通過131I和抗甲狀腺藥物（ATD）2種方法治療218例甲亢并發(fā)肝損害患者進行臨床觀察對比，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院甲狀腺專科門診2010年1月至 2013年 10月明確診斷為甲亢并發(fā)肝損害患者218例，隨機雙盲分為兩組。131I組128例，其中男25例，女103例，年齡15～75歲，平均（35.4±11.3）歲，病程2～36個月，平均（1.2±0.6）年；ATD組90例，其中男15例，女 75例，年齡 7～70歲，平均（33.2±10.5）歲，病程 3～30個月，平均（1.1±0.5）年。兩組近期未予抗甲狀腺藥物治療，兩組患者的性別、年齡、病程及并發(fā)肝損害程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 參照中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會《131I治療格雷夫斯甲亢指南》（2013版）[3]甲亢的診斷標準，即患者有多食、易饑、心悸、手抖、消瘦、乏力等高代謝癥狀和體征，甲狀腺彌漫性腫大，血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）增高，促甲狀腺激素（TSH）降低。排除合并病毒性肝炎和其他肝膽疾病、藥物引起的肝功能損害后，有丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、血清清蛋白和血清球蛋白的比值（A/G）、總膽紅素（TBL）等其中任何一項或一項以上異常者均診斷為甲亢性肝功能損害[4]。

1.2 方法

1.2.1131I組治療方法131I治療前停用ATD及禁碘2周以上，常規(guī)測定甲狀腺3、24、48 h吸碘率及有效半衰期，并行甲狀腺核素顯像，需排除131I治療禁忌證，合并嚴重肝損害、黃疸患者，宜先行降酶退黃等護肝治療使得肝功能有所好轉、病情穩(wěn)定后在再行131I治療。按公式計算：131I使用劑量（mCi）=甲狀腺估質量（g）×每克甲狀腺組織使用劑量（μCi/g）/甲狀腺最高攝碘率（%）。甲狀腺重量估算由觸診、甲狀腺彩色多普勒超聲、甲狀腺核素顯像三者結合確定。每克甲狀腺組織給予的131I劑量為50～90 μCi，最終具體的劑量依據(jù)患者不同年齡、病情輕重、病程長短及甲狀腺質地等因素酌情調整，每次個體化服藥劑量為1.5～12 mCi（平均每次5 mCi），單劑量1次空腹口服，服用131I后均給予維生素B1片、維生素C、氨基酸、能量合劑、肌苷片、葡醛內酯片、普萘洛爾片等對癥治療，并低碘飲食。

1.2.2 ATD組治療方法 患者禁碘飲食，避免勞累、劇烈運動、精神刺激，合并嚴重肝損害、黃疸患者，宜先行降酶退黃等護肝治療使得肝功能有所好轉、病情穩(wěn)定后在再行ATD，予每次口服甲巰咪唑10 mg，每天3次，并且隨著甲亢病情好轉逐步酌情減量，同時給予肌苷片、葡醛內酯片、普萘洛爾片等與131I組同樣的對癥治療。治療初期每周復查血常規(guī)、肝功能，之后治療維持期每個月檢查1次。

1.2.3 隨訪與療效判斷 治療后1、3、6個月時復查測定甲狀腺功能與肝功，觀察記錄患者的甲狀腺功能、肝功能的恢復情況。（1）甲亢療效判斷，甲亢治愈：FT3、FT4、TSH正常，癥狀體征消失，彩色多普勒超聲示甲狀腺不大；甲亢好轉：甲亢癥狀未完全消失，血清T3、T4、FT3、FT4仍偏高但較前明顯下降，TSH降低，彩超示甲狀腺較前縮小但仍比正常大；甲減：甲亢癥狀消失，出現(xiàn)體重增加明顯、食欲缺乏、腹脹、手腳麻木、腰脹、顏面水腫、血脂增高等低代謝癥狀，T3、T4、FT3、FT4低于正常值，TSH增高。（2）肝損害療效判斷，肝損害治愈：ALT、AST、堿性磷酸酶（ALP）、膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）全部正常；肝損害好轉：ALT、AST、ALP、TBIL、DBIL數(shù)值比治療前好轉但未降到正常值；肝損害加重：ALT、AST、ALP、TBIL、DBIL數(shù)值比治療前增高。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組甲亢患者療效比較 治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，第1個月時兩組療效比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；3個月時131I組的甲亢痊愈率明顯高于ATD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而兩組甲狀腺功能減退（甲減）率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；6個月時131I組的甲亢痊愈率為78.9%，明顯高于ATD組的2.22%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而兩組甲減率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者肝損害療效比較 1個月時兩組療效比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；3個月時131I組患者的肝損害治愈率為66.41%，ATD組的治愈率為38.89%，131I組治愈顯著高于ATD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），兩組好轉率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。131I組的肝損害加重率低于ATD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；6個月時，131I組的肝損害治愈率為 91.4%，ATD組為54.44%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），131I組加重率0.78%，明顯少于ATD組的23.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表1 兩組甲亢患者療效比較[n（%）]

表2 兩組肝損害療效比較[n（%）]

3 討 論

甲亢并發(fā)肝損害在臨床上較常見，文獻報道發(fā)病率為30%左右[5-6]，多數(shù)患者無明顯肝損害的臨床表現(xiàn)或表現(xiàn)輕微，如納差、厭油、乏力、腹瀉等，肝功能異常的實驗室指標主要表現(xiàn)為ALT、AST升高，且多為輕、中度升高，嚴重時可出現(xiàn)肝脾腫大、黃疸、肝功能嚴重損害，多見于甲亢病程長、年齡大而病情較重又長期未得到合理治療的患者[7-8]，其發(fā)生機制因素主要有：（1）甲亢狀態(tài)下過多的甲狀腺激素對肝臟有毒性作用；（2）甲亢嚴重時可以導致心力衰竭、肝臟相對營養(yǎng)不足、肝細胞缺氧從而引起肝損害；（3）甲亢屬于自身免疫性疾病，與自身免疫紊亂有關，由于免疫反應的影響，也對肝臟造成一定損害[9]。大多數(shù)學者認為肝損害與甲亢的嚴重程度一致，甲亢病情越重，肝損害發(fā)生的可能性越大，肝損害愈后越差[10-11]，所以治療上應以治療甲亢為主，護肝治療為輔，及時控制甲亢才能防止肝功能進一步惡化和促進肝功能恢復[12-13]。甲亢目前有3種治療方法，分別為：內科 ATD、外科手術、核素131I治療[14]。ATD是目前最多人選用的方法，但是療程長，治愈率低，復發(fā)率高，還可能進一步加重肝損害或導致肝損害新出現(xiàn)，尤其是使用丙硫氧嘧啶片時更要慎重[15]。由于甲亢病情未控制及肝功能受損時均不適合手術治療，所以一般不選擇手術治療。而131I治療甲亢療效確切，即使重度肝功損害也可以治療[16]，服用131I后，131I主要被甲狀腺組織所吸收，絕大部分藥物經(jīng)腎臟排泄，肝細胞吸收131I劑量很少，其本身對輻射也不敏感，一般情況下輻射不足以損傷肝細胞，故131I治療并不會導致肝功能損害[17]。

由表1可見，治療后1個月時兩組甲亢患者療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），3、6個月時131I組甲亢痊愈率均顯著高于ATD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），6個月時131I組甲亢痊愈率達到了 78.9%，而ATD組甲亢痊愈率僅為2.22%，ATD組甲亢患者大部分處于好轉狀態(tài)，仍然需要繼續(xù)口服ATD治療。由表2可見，1個月時兩組肝損害療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），隨著時間推移和甲亢的好轉，肝損害治愈率逐步提高，但不管是3個月還是6個月時，131I組的肝損害治愈均明顯高于ATD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），6個月時131I組肝損害治愈率達到了91.4%，ATD組僅為54.44%；兩組肝損害加重率3、6個月比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），ATD組的肝損害加重率明顯高于131I組，說明ATD組患者隨著甲亢的控制，大部分患者肝損害得以好轉或治愈，但是也有相當一部分患者反而引起肝損害加重，6個月時有21例加重（23.33%），而131I組肝損害加重僅有1例（0.78%），考慮由于長期口服ATD雖然能控制甲亢病情但也可能會引起積累性肝損害并逐步加重所致。

綜上所述，131I治療甲亢并發(fā)肝損害無論是在甲亢療效上還是肝損害上都全面優(yōu)于ATD治療，ATD治療還會引起相當一部分患者肝損害進一步加重，而且131I治療具有適應證較廣、簡捷、高效、經(jīng)濟等優(yōu)點[18]，因此，作者認為131I治療是甲亢并肝損害的首選治療方案。

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：B

：1009-5519（2015）10-1534-03

2014-12-14）

劉觀鑫（1976-），男，廣西玉林人，主治醫(yī)師，主要從事131I治療甲亢的臨床研究；E-mail：liuguanxing660@126.com。